新生儿呼吸窘迫综合征定义和诊断

1、新生儿呼吸窘迫综合征定义和诊断呼吸窘迫综合征(RDS)又称肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);多见于早产儿，生后不久(26小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重；胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年龄关系胎龄 (wks)发病率 (%)28307031324055333510153615PS缺乏是RDS的根本原因PS产生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理PS成分、产生及作用成分产生作用脂类85%90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷

2、脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(S)PC于孕1820周开始产生，缓慢增加，3536周迅速增加S含量较恒定，只在2830周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%PS作用肺泡表面张力 肺泡内液-气界面，使肺泡缩小肺泡表面活性物质（PS）可降低肺泡表面张力PS正常呼气时呼气时PS含量不足/功能异常窒息低体温剖宫产糖尿病母亲婴儿（IDM）早产肺泡 PS肺泡不张PaCO2 通气 V/Q PaO2 严重酸中毒肺毛细血管通透性气体弥散障碍透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒易感因素因素机理早产PS不足或

3、缺乏窒息低氧和代酸低体温低灌注和代酸前置胎盘胎盘早剥母亲低血压胎儿血容量减少糖尿病母亲婴儿(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产肾上腺皮质激素分泌减少进行性加重的呼吸窘迫 (12hrs内)鼻扇和三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）呼吸快 (RR60/min)呼气呻吟发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现动脉导管开放（PDA）3天后病情将明显好转临床表现原因-恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降； 发生导管水平的左向右分流症状-喂养困难，呼吸暂停，酸中毒体征-心率增快或减慢，心前区搏动增强,水冲 脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂 音；严重者可出现左心衰竭动脉导管开放（PDA）实验室检查

4、实验方法结果判定泡沫试验患儿胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS无泡沫表明PS少可考虑为RDS两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患儿气管吸引物中L/SL/S2提示“肺成熟”L/S 1.52“可疑”L/S 1.5“肺未成熟”血气分析PaO2降低、PaCO2增高及酸中毒胸片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界

5、及肺心界均消失严重RDS双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDS胸片白肺RDS胸片定义发病率病因和病理生理易感因素临床表现实验室检查和胸片治疗预防湿肺B组链球菌肺炎膈疝鉴别诊断多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下；生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等；听诊呼吸音减低，可有湿啰音；胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线；一般2448小时后症状缓解消失；湿肺（TTN）湿肺胸片生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显24小时后以上改变消失，肺野正常B组链球菌败血症所致的宫内感染

6、性肺炎；母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史；临床及X线胸片表现与本病难以区别；机械通气时所需参数较低；病程与RDS不同。B组链球菌肺炎阵发性呼吸急促及发绀；腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。膈疝一般治疗氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压（CPAP）常频机械通气其他PS替代疗法保温保证液体和营养供应抗生素生命体征监测纠正酸中毒PDA的治疗治疗保温 置于自控式暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温度36.5；监测体温、呼吸、心率、血压和血气；保证液体和营养供应第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐

7、渐增加到120150ml/（d），并补充电解质；病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养； 一般治疗纠正酸中毒保持气道通畅，必要时进行正压通气，纠正呼吸性酸中毒保证通气的条件下，剩余碱（BE）负值6时，需用碱性药， 计算公式：5%碳酸氢钠ml数= -BE体重BE负值6时，去除病因（改善循环、纠正低氧血症或贫血等） 抗生素根据肺内继发感染的病原菌（细菌培养和药敏）应用相应抗生素治疗严格限制入液量，并给予利尿剂；静脉注射消炎痛剂量：每次，首次用药后12、36小时再各用1次，共3次；机理：前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质，而前列腺素合成酶抑制剂（消炎痛）可减少前

8、列腺素E的合成，有助于导管关闭；若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时应行手术结扎PDA的治疗作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法一旦确诊尽早应用（生后24小时内）气管内24 次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf (人工合成)Curosurf (猪肺)PS替代疗法PS治疗前 PS治疗后PS治疗前后的胸片比较预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度。促进胎肺成熟对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松。预防应用PS胎龄2830周的早产儿，对有气管插管者于生后30分钟内应用；若条

9、件不允许争取24小时内应用。 新生儿黄疸 Neonatal Jaundice定义黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的表现。成人血清总胆红素含量 2mg/dl时，临床上出现黄疸。新生儿血中胆红素57mg/dl可出现肉眼可见的黄疸；50%60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸；部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病。正常胆红素代谢特点胆红素的来源；胆红素在血循环中的运输；肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄；胆红素的肠肝循环。胆红素正常代谢示意图白蛋白白蛋白胆红素生成过多; 血浆白蛋白联结的胆红素量少;肝细胞处理胆红素能力差; 新生儿肠肝循环特点导致未结合胆红素的产生和吸收增加;

10、 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重; 新生儿胆红素代谢特点病理性黄疸病因胆红素生成过多肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 胆汁排泄障碍 临床疾病产生常不是单一原因而是多种原因所致 胆红素生成过多溶血血管外溶血(较大的头颅血肿、皮下血肿等其他部位出血 )同族免疫性溶血（血型不合如ABO或Rh血型不合等 ）感染以金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的败血症多见肠肝循环增加 先天性肠道闭锁、巨结肠、饥饿和喂养延迟等胎粪排泄延迟胆红素吸收母乳性黄疸 母乳喂养儿,黄疸于生后38天出现，13周达高峰，612周消退，停喂母乳35天，黄疸明显减轻或消退，可能与母乳中的-葡萄糖

11、醛酸苷酶进入患儿肠内使肠道内UCB生成胆红素生成过多血红蛋白病 红细胞膜异常红细胞增多症红细胞酶缺陷其他肝脏摄取和/或结合胆红素功能低下 缺氧窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar综合征(先天性UDPGT缺乏) Gilbert综合征(先天性非溶血性未结合胆红素增高症)Lucey-Driscoll综合征(家族性暂时性新生儿黄疸)药物磺胺、水杨酸盐、VitK3 、消炎痛、西地兰等某些药物，与胆红素竞争Y、Z蛋白的结合位点;其他先天性甲状腺功能低下、脑垂体功能低下和先天愚型等常伴有血胆红素升高或黄疸消退延迟;胆汁排泄障碍 新生儿肝炎多由病毒引起的宫内感染;先天性代谢缺陷病

12、导致肝细胞损害;Dubin-Johnson综合征 (先天性非溶血性结合胆红素增高症)肝细胞分泌和排泄结合胆红素障碍所致; 胆管阻塞结合胆红素排泄障碍,是新生儿期阻塞性黄疸的常见原因;询问病史体格检查实验室检查新生儿黄疸的实验室检查步骤组织和影像学检查询问病史母亲孕期病史家族史患儿情况，尤其黄疸出现时间时 间可能的情况24小时内Rh或ABO溶血病、宫内感染23天生理性黄疸 45天感染、胎粪排出延迟生理黄疸期已过,黄疸持续加深 母乳性黄疸、感染性疾病、球形红细胞增多症体格检查观察黄疸的分布情况，估计黄疸的程度黄疸部位 血清胆红素mol/L（mg/dl）面、颈部 100.95.1（5.90.3）躯干

13、上半部152.229.1（8.91.7）躯干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝关节以下 256.529.1（151.7）手、足 256.5（15）黄染的色泽颜色鲜明有光泽呈桔黄或金黄色未结合胆红素为主的黄疸;夹有暗绿色 有结合胆红素的升高。确定有无贫血、出血点、肝脾大及神经系统症状。 实验室检查一般实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞、血型（ABO和Rh系统）红细胞脆性实验高铁血红蛋白还原率血清特异性血型抗体检查诊断新生儿溶血病的的主要依据肝功能检查 总胆红素和结合胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、血浆蛋白和凝血酶原诊断步骤正常或降低 总胆红素红细胞形态异常

14、、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、Grigler-Najiar综合征、Gilbert综合征甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎 细菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血症 、 酪氨酸血症、囊性纤维化 、胆总管囊肿、胆道闭锁 、1-抗胰蛋白酶缺乏 足月儿，早产儿15mg/dl或每日上升5mg/dl改良Coombs试验 黄疸升高 RBC压积 正常 升高 直接胆红素 阴性 阳性 RBC形态、网织RBC 正常 异常 足月儿，早产儿15mg/dl或每日升高5mg/dlRh

15、、ABO及其他血型不合 病理性黄疸生理性黄疸组织和影像学检查影像学检查B 超计算机断层摄影（CT）核同位素扫描肝活组织检查 新生儿溶血病 Hemolytic Disease of Newborn有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血 ;胆红素脑病为HDN最严重的并发症;占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生儿溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见;定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检

16、查 诊断和鉴别诊断并发症治疗预防ABO溶血病的病因和发病机制ABO血型的遗传有A基因者称A型，有B基因者称B型，同时有A、B二个基因者称AB型，有H基因而无A、B基因为O型假如母“O”型，父“A”型（纯合子或杂合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或血型基因型血浆中可以存在的抗体OOO抗A抗体和抗B抗体AAA AO抗B抗体BBB BO抗A抗体ABAB无ABO血型与抗体ABO血型抗体 正常情况下，红细胞上缺乏A或B抗原时，血浆中存在相应的抗体即抗A抗体或抗B抗体为天然抗体，以IgM为主，实质是由于机体与广泛存在的类ABO物质接触产生。 如果由于输

17、血、怀孕或类ABO物质的刺激使抗体浓度增加，这种免疫抗A或抗B抗体多半为IgG，特别是O型母亲。 首次妊娠末期或胎盘剥离经过89周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血 0.51ml胎儿已 娩出胎儿Rh血型同上胎少量胎儿血0.050.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体初发免疫反应次发免疫反应第一胎不溶血第二胎溶血胎盘Rh溶血病的病因和发病机制Rh溶血病 中国人绝大多数为Rh阳性。由于自然界无Rh血型物质,Rh溶血病一般不发生在第一胎Rh溶血病发生在第一胎的情况Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血。Rh阴性母亲既往有流产或人工流产史。极少数可能是由

18、于Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖母学说）。RhD血型不合者约1/20发病母亲对胎儿红细胞Rh抗原的敏感性不同。病理生理 Rh溶血 ABO溶血胎儿红细胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾肿大胎儿全身水肿低蛋白血症胎儿重度贫血胎儿血中胆红素新生儿黄疸母亲肝脏 胎盘娩出时黄疸不明显 新生儿处理胆红素血清UCB过高胆红素脑病 血脑屏障 胎儿红细胞溶血轻并发症-胆红素脑病胆红素脑病为新生儿溶血最严重并发症部分高未结合胆红素血症，可透过血-脑屏障，使基底核等处的神经细胞黄染、坏死，发生胆红素脑病（核黄疸）,严重者死亡率高，存活者多留有后遗症: 临床表现黄疸贫血肝脾大临床分

19、期多于生后47天出现症状 分期表 现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低1224小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1248小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症实验室检查 血型检查母子ABO和Rh血型溶血检查 溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿毛细血管血血红蛋白6%）;血涂片有核红细胞增多（10/100个白细胞）;血清总胆红素和未结合胆红素明显增加;致敏红细胞和血型抗体测定实验室检查 试验名称目的方法结

20、果判定意义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh和ABO溶血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效

21、果，不是确诊试验定义病因和发病机制病理生理临床表现实验室检查 诊断和鉴别诊断并发症治疗预防产前诊断 既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史孕妇及其丈夫均应进行ABO和Rh血型检查。Rh血型不合者孕妇在妊娠16周时应检测血中Rh血型抗体，以后每24周检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生Rh溶血病。28周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度。B超胎儿水肿生后诊断母子血型不合新生儿早期出现黄疸血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据Rh溶血病：改良Coombs（+）ABO溶血病：改良Coombs（+） 改良Coombs（-）需做抗体释放试验（+）鉴别诊断 先天性肾病有全身水肿、低

22、蛋白血症和蛋白尿。无病理性黄疸和肝脾大。新生儿贫血双胞胎的胎-胎间输血，或胎-母间输血可引起。无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性。生理性黄疸ABO溶血病可仅表现为黄疸，易混淆。血型不合及溶血三项试验可鉴别。治疗产前治疗血浆置换宫内输血酶诱导剂提前分娩新生儿治疗光疗药物治疗换血疗法其他治疗产前治疗血浆置换 目的：换出抗体，减少胎儿溶血用于：血Rh抗体效价明显增高，又不宜提前分娩的孕妇宫内输血直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超下注入脐血管或胎儿腹腔内目的：纠正贫血用于：胎儿水肿或胎儿Hb80g/L，肺尚未成熟者产前治疗酶诱导剂孕妇于预产期前12周口服苯巴比妥目的：诱导胎儿UDPGT产生增

23、加，减轻新生儿黄疸提前分娩 既往有输血、死胎、流产和分娩史的Rh阴性孕妇本次妊娠Rh抗体效价逐渐升至1:32或1:64以上用分光光度计测定羊水胆红素增高羊水L/S2，提示胎肺已成熟光疗原理UCB 在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆汁和尿液排出;波长425475nm的蓝光和波长510530nm的绿光效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效;光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并不表明血清 UCB 正常;药物治疗 白蛋白增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的发生;白蛋白1g/kg或血浆每次1020ml/kg。碱化血液利于未结合胆红素与白蛋白联结;5%碳酸氢钠提高血pH值。肝酶诱导剂增加U

24、DPGT的生成和肝脏摄取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日或尼可刹米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。静脉用免疫球蛋白抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞;早期应用临床效果较好;用法为1g/kg，68小时内静脉滴入。换血疗法 作用换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血。换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病。纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。 预防 Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。 临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300g。染色体病和遗传性

25、代谢病21三体综合征(先天愚型) Trisomy 21 Syndrome (Downs Syndrome)21-三体综合征发生率 第21号染色体增加了一条，成三条 新生儿发生率为1:6001:1000 我国每年增加患者约20,000例 21-三体综合征的原因 环境因素影响配子的减数分裂 (放射线、病毒感染、化学因素) 高龄产妇 遗传因素；如染色体易位21-三体综合征的临床特征特殊面容及体征：眼距宽、鼻梁塌陷、眼外侧上斜、低位耳、舌外伸、通贯手、关节松弛体格发育延迟、矮小、骨龄落后智能发育障碍伴发其他畸形，如先心、甲低、白血病细胞遗传学诊断 根据核型分析标准型：47，XX(XY) 21 占95

26、减数分裂使染色体不分离所致遗传咨询对象： 母亲年龄在35岁以上 已生育过先天愚型患儿或畸形死胎 有染色体畸变家族史 父母一方系表型正常的平衡易位携带者 经常接触放射线或化学物质的孕妇产前诊断和筛查对象：年龄35岁孕妇、高危胎儿方法： 1. 传统：绒毛膜或羊水穿刺进行染色体核型分析 2. 母体血清生化检测： AFP/free hCG/E3治疗 尚无有效的治疗方法 预防感染 加强教育 伴发畸形者，手术矫正苯丙酮尿症Phenylketonuria概念发病率：我国为1/11000，北方高于南方遗传病：常染色体隐性遗传性疾病病因：苯丙氨酸羟化酶缺陷危害：严重的智能发育障碍可治疾病：需早诊断，早治疗苯丙酮

27、尿症的历史1934年挪威医师Folling用FeCl3检查智力障碍小儿,发现尿液呈绿色反应，并分离出苯丙酮酸。1938年Folling发现这类病人血苯丙氨酸浓度升高。1947年Jervis发现正常人肝脏组织的上清液能将苯丙氨酸转变为酪氨酸， PKU病人肝组织不能。1953年德国医师Bickel首先报道用低Phe奶方治疗PKU获得成功1963年美国Guthrie医师首创细菌抑制法进行新生儿筛查1983年美国Woo克隆了PKU的致病基因苯丙氨酸羟化酶，为基因诊断和产前诊断开辟了道路。苯丙氨酸代谢途径苯丙氨酸 苯丙氨酸羟化酶 酪氨酸 BH4 对羟苯丙酮酸 多巴 甲状腺苯丙酮酸 苯乙酸 黑色素 多巴胺

28、 苯乳酸 对羟苯乙酸 正羟苯乙酸 对羟苯乳酸 去甲肾上腺素 尿黑酸 肾上腺素典型的PKU的临床特点患儿出生时正常，通常在3-6个月出现症状，1岁时明显：毛发、皮肤颜色浅淡尿、汗等分泌物有鼠臭味智能发育落后伴有点头样或婴儿痉挛样抽痉PKU的实验室诊断尿三氯化铁（FeCl3）试验2,4-二硝基苯肼(DNPH)试验血苯丙氨酸测定尿蝶呤谱分析临床诊断苯丙氨酸羟化酶活性为正常人活性的04%具有经典型PKU的临床表现尿FeCl3、DNPH试验强阳性血Phe浓度1200umol/l(20mg/dl)治疗 治疗原则低苯丙氨酸饮食开始治疗的年龄越小，预后越好，发病后治疗者可能减轻癜痫和行为异常对已存在的脑组织损

29、害无明显改善Phe是一种必需氨基酸，应保持血Phe浓度在120至360mol/L 新生儿筛查 新生儿喂奶3日后，采集足跟末梢血，吸在上，哺乳3天后，针刺足根采集外周血，滴于厚滤纸上，晾开后寄送至筛查实验室。风 湿 热 Rheumatic Fever概述病因及发病机理病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗预防及预后 风湿热（rheumatic fever） A族乙型溶血性链球菌感染后发生的全身结缔组织的非化脓性炎性疾病,为常见的风湿性疾病。 主要表现为：心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑及皮下小结，以心脏损害最为严重和多见，反复发作可导致永久性心脏瓣膜病变。发病情况：发病率下降病情变轻,不典型可主

30、要表现为单纯性心肌炎全球性疾病我国风湿热总发病率约22/10万3岁以下少见,好发于615岁无明显性别差异,大多冬春发病临床表现的变迁：A族乙型溶血性链球菌咽峡炎的并发症约0.3%3%病例于14周后发生风湿热，取决于：链球菌在咽部存在的时间致病菌株患儿遗传学背景病因及发病机理 荚膜：透明质酸酶细胞壁：M蛋白、M相关蛋白 N-乙酰葡糖胺、鼠李糖 细胞膜：蛋白、脂质、糖关节心肌心内膜下丘脑/尾核心肌A组链球菌相同的抗原性，产生免疫交叉反应链球菌感染诱导的异常免疫反应免疫复合物致病：与链球菌抗原模拟的自身抗原与链球菌抗体形成循环免疫复合物，沉积于人体关节滑膜、心肌、心内膜，激活补体产生炎性病变。细胞免

31、疫反应异常： T淋巴细胞对心肌的毒性作用； 淋巴细胞增殖反应降低、自然杀伤细胞功能增强； 扁桃体单核细胞对链球菌抗原的免疫反应异常。急性渗出期（ 1个月左右）增生期（34个月）硬化期（23个月）三期可交错存在，持续约46个月。病理急性渗出期（ 1个月左右） 部位：心脏、关节、皮肤 病理：组织水肿、变性或坏死，炎性细胞 浸润，纤维素及浆液渗出。 增生期（34个月） 部位：心肌和心瓣膜，还可分布于肌肉 及结缔组织（皮下小结） 病理：风湿小体（Aschoff body)，是风湿 热的病理诊断依据，表明风湿活动。风湿小体模式图纤维素样物质多核巨噬细胞淋巴细胞硬化期 （23个月） 部位：二尖瓣主动脉瓣

32、三尖瓣 病理：纤维组织增生和瘢痕形成。以心脏瓣膜 损害最突出，在瓣膜的闭锁线上出现赘 生物，使瓣膜增厚。瓣膜赘生物（箭头处） 一般表现 心脏炎（40% 50%） 关节炎（50% 60%） 舞蹈病（3 %10%） 皮肤症状（7%）临床表现一般表现急性患者半数以上病前15周有咽炎、扁桃体炎或猩红热感染史。发热 急性起病. 3840 ，2周后低热 隐匿起病. 低热或无热 关节痛、贫血、鼻衄、腹痛心脏炎 40%50%心肌、心内膜、心包均可受累。首次风湿热发作时，一般于起病12周内出现心脏炎症状，需严密观察。 心脏炎/全心炎心肌炎心内膜炎心包炎关节炎 50%60%特点：为多发性、游走性大关节炎典型表现：

33、有红、肿、热、痛和功能障碍,不典型的仅表现关节痛；发病很少超过1个月不留畸形舞蹈病：3%10% 812岁的女孩多见;不自主、突发、无目的的快速运动，在兴奋和注意力集中时加剧，睡眠时消失，可累及全身肌肉，以面部和上肢肌肉为主;链感后16月发生，也可为首发症状;自限性，病程平均三个月。皮肤症状环形红斑: 少见;环形或半环形边界清楚的淡色红斑，时隐时现，可持续数周。皮下小结: 5%，常伴心脏炎;发于大关节伸面及枕、额、脊突处;直径1cm, 质硬不痛，24周消失。其它皮疹: 荨麻疹、结节性红斑、多形红斑。 环形红斑（箭头处） 链球菌感染证据 咽拭子培养 抗脱氧核糖核酸酶（anti-DNase B) 抗

34、链球菌激酶（ASK） 抗透明质酸酶（AH）ASO辅助检查 风湿热活动指标 血沉增快C-反应蛋白和粘蛋白增高白细胞计数增高心脏损害依据 X线检查 : 严重的出现心胸比例增大。心电图: 常见P-R间期延长和I-AVB，可出现ST-T改变及低电压，心律失常; 超声心动图: 可显示有无瓣膜增厚、水肿、 狭窄和关闭不全，心脏增 大及心包积液;心电图 P-R间期延长诊断内容 是否风湿热？（Jones标准） 何种类型？（心脏炎、关节炎、舞蹈病、 皮下小结、环形红斑） 初发或复发 有无心脏瓣膜病（部位，心脏是否扩大， 是否风湿热活动 有无心功能不全诊断及鉴别诊断 1992年修订的Jones诊断标准 主要表现

35、次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 发热 多发性关节炎 关节痛 咽拭子培养阳性 舞蹈病 血沉增快 快速链球菌抗原试验阳性 皮下结节 CRP阳性 抗链球菌的抗体滴度增高 环形红斑 P-R间期延长 2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热。 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。 主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。鉴别诊断幼年型特发性性关节炎 3岁以下多见;常侵犯指趾小关节，无游走性;可遗留关节畸形;X线检查:显示关节面破坏。急性白血病 发热，伴骨关节疼痛明显贫血出血倾向肝、脾及淋巴结肿大周围血可见幼稚白细胞骨髓检查可鉴别病毒性心肌炎 较少发生心内膜炎杂音

36、不明显心律失常（如早搏等）较多出现病毒感染的证据一般治疗和护理无心脏炎患儿卧床休息2周心脏炎无心衰患儿卧床休息4周心脏炎伴心衰患儿卧床休息至心功能恢复后34周治疗清除链球菌感染 青霉素 im 或 iv 2周青霉素过敏改用其它有效抗生素抗风湿药物治疗 ：水杨酸类药物 适用于无心脏炎者，常用阿司匹林急性期 80100 mg/（kgd）（最大3g/d）至体温正常、关节症状消失、实验室活动指标正常，可逐渐减量，疗程48周抗风湿药物治疗 ：肾上腺皮质激素风湿热心脏型的首选重症： 氢化可的松或甲基强的松 强的松 2mg/（kgd） (60mg/d),24周减量早期、足量，疗程812周停药前用阿司匹林替代，

37、防反跳心力衰竭的治疗 强调大剂量糖皮质激素的应用慎用洋地黄类药物（洋地黄中毒）血管活性药物、利尿剂舞蹈病的治疗 无特效药物心理支持，镇静剂 过敏性紫癜(anaphylactoid prupura)过敏性紫癜 是免疫介导的小血管变态反应性疾病 病理基础:全身广泛性小血管无菌性炎症 临床主要表现:皮肤紫癜 腹痛和消化道出血 关节肿痛 肾脏受累发病情况年龄：学龄及学龄前儿童多见(28岁)性别：男女 2:1季节：春秋季多病因：不明感染：细菌（如链球菌）、病毒、寄生虫；药物、食物：阿司匹林、抗生素、蛋类、乳类等；其他：疫苗、过敏原、遗传因素；病因及发病机理发病机理：不明 与免疫异常有关B细胞多克隆活化,

38、分泌大量IgA和IgEIgA免疫复合物形成,TNF-,IL-6等 前炎症因子升高机体组织和脏器损伤感染原过敏原 易感人群（遗传学背景）B细胞多克隆活化各种刺激因子（包括感染原、过敏原及其他因素）激活具有遗传易感性患儿机体产生B细胞克隆扩增，引发异常免疫反应（尤其IgA免疫复合物形成），导致系统性血管炎发病机理IgA介导的系统性血管炎 广泛的小血管无菌性炎症：血管壁胶原纤维肿胀坏死，中性粒细胞浸润，间质水肿，内皮肿胀。累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道。 IgA为主的免疫复合物沉积：肾组织及皮肤免疫荧光可见，重症紫癜肾炎可出现弥漫增殖性肾炎伴新月体形成。病理皮肤紫癜消化道症状关节症状肾脏受累的症状其它

39、：循环、神经、呼吸系统临床表现皮疹（特征性表现）部位:四肢、臀部，对称分布，伸侧多见性质:大小不一，分批出现， 高出皮面，压之不褪色伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱 消化道症状（急性期常见死因）约占2/3腹痛、呕吐、便血:因肠壁水肿、出血、坏死或穿孔而致；可为首发症状，先于皮肤紫癜出现。 严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等。 关节症状约占1/3肿痛,活动受限,多累及踝、膝、腕、肘等大关节；不留后遗症。多在病程24周内出现,也可为首发症状多伴血尿、蛋白尿和管型尿。轻重不一,大多能完全恢复,少数发展为慢性肾炎,决定疾病远期预后。肾脏受累（决定远期预后）约占1/32/3* 紫癜性肾炎（临床分型）单纯肾小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾小球肾炎肾病综合症急进性肾炎