心脏疾病课件

1、心脏疾病 心脏血流示意图第一节 心内手术根底措施体外循环定义: 体外循环extracorporeal circulation or cardiopulmonary bypass是将回心的静脉血从上，下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳气体交换后，再由血泵输回体内动脉进行血循环，如此，血液可不经过心肺进行气体交换。在心肺转流下，可阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视操作23小时。 人工心肺机 (artificial heart-lung machine)和配件 1、 血泵即人工心，驱动血液回输体内动脉。有转压式血泵和离心式血泵，前者较常用。2、氧和器即人工肺，替代肺的功

2、能，氧和静脉血，排出二氧化碳。有模式和鼓泡式两种。后者常用。其结构简单，氧合性能良好，使用方便，但血、气直接接触，而易引起血红蛋白的变性，平安使用时限3小时。模式：血、气通过用硅橡胶或聚四氟乙烯薄膜或聚丙酮中空纤维管制成的膜进行氧合和排出CO2较符合生理。使用时限较前者长，临床应用日广。3、变温器 用于降低和升高血液温度。4、滤器 用聚氨酯海绵片和40-120微米尼龙或涤龙布过滤网制做而成用意过滤血液中的血小板块、纤维素等碎屑。体外循环机及其装置进口膜肺国产鼓泡肺和回流室 外循环的各种插管静脉插管动脉插管左心引流管冷灌针体体外循环的准备体外循环的实施 体外循环机变温器手术场景手术场景心肌保护

3、心内直视手术的施行需阻断心脏血流，致使心肌缺血，缺氧。阻断时间如较长，即招致心肌损害，甚至坏死。心肌损害大都发生在心脏循环恢复早期，系由于积留于心肌氧自由基等有毒物质集中大量释放引起，故名为心肌再灌注损伤。严重损害导致心内膜下坏死，可致心脏复苏困难，或于心脏复跳后搏动无力或顽固性心律失常，体外循环无法停止。 中度损伤那么引起术后低心排症，还可在术后或晚期出现心力衰竭，心肌纤维化，从而影响手术效果。因此术中心肌保护攸关心脏手术病人的安危和疗效。历年来曾先后采用过缺血心停搏法，深低温心停搏法和连续冠状动脉灌血法等。目前药物心停搏法是常规的心肌保护措施，通过大量实验研究，不断改进，延长了阻断心脏循环

4、的平安时限，从而推进心脏外科的进展。 心脏停搏液的灌注方法 1、顺行灌注2、逆行灌注3、顺行逆行联合灌注第二节 先天性心脏病的 外科治疗 定义： 是胎儿期连接降主动脉峡部与肺动脉根部之间的正常结构，经此通道胎儿血液由肺动脉流入主动脉。由于出生后肺动脉阻力下降，前列腺素E1 和 E2显著下降和血液氧分压增高，约85正常婴儿在出生后2个月内动脉导管闭合，成为动脉韧带，逾期不闭者 即成为动脉导管未闭patent ductus arteriosus PDA. 动脉导管未闭漏斗型管型窗型导管呈瘤状病理:右心阻力负荷 、右室肥大 出生后主动脉压肺动脉压肺动脉(左 右分流)肺循环血量左心容量负荷血液左心室肥

5、大左心衰竭肺动脉压 肺小动脉痉挛、管壁增厚和纤维化 临床表现： 1.导管口径较细、分流量小者无明显病症。 2.导管口径较粗、分流量大者出现气促、咳嗽、乏力、多汗和心悸等。 3.胸骨左缘第二肋间粗糙的连续性机器样杂音。 4.差异性紫绀 肺动脉压主动脉压，右向左分流时，出现下半身紫绀和杵状趾。 5.常并发肺炎、细菌性心内膜炎和充血性心衰。心电图：正常或左室肥大，肺动脉高压时那么左、右室肥大。X线检查:心影增大，左心缘向左下延长；主动脉结突出，呈漏斗状；肺动脉圆锥平直或隆出，肺血管影增粗。超声心动图:左房和左室内经增大，可见导管及血流信号。 诊断 : 1、根据杂音性质、位置，周围血管征，超声心动图、

6、X线片和心电图不难诊断 2、鉴别诊断：主动脉 肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂、冠壮动 静脉瘘、室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全等。治疗：、早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭、喂养困难者应急时手术。、无明显病症者，多主张学龄前手术，竟年主张更早手术。 、发绀型心脏病合并导管未闭 不能单扎导管，需同期行畸形矫治。 、艾森曼格氏综合征是手术禁忌。 5、常见并发症：意外出血、 喉反神经损伤、 栓塞、 导管再通。手术方法 ：1、结扎或钳闭 2、切断缝合术 3、内口缝合术 4、导管封堵术 动脉导管手术图解封堵材料导管封堵示意图肺动脉口狭窄 定义pulmonary stenosis PS ： 右心

7、室和肺动脉之间存在的先天性狭窄畸形。 畸形包括： 肺动脉瓣狭窄、最常见 右室漏斗部狭窄 肺动脉瓣环、主干及其分支狭窄二、病理生理： PS右室和肺动脉间存在压差 血液排出受阻 右室压 右室肥厚 右心衰 静脉回流受阻、血液淤滞 周围性紫绀 分型： 轻度： 压差40mmHg 中度：压差40- 100mmHg 重度：压差100mmHg三、临床表现： 1、轻度无病症或病症轻微 ；2、中重度常见为活动后胸闷、气促、心悸，甚者晕厥；3、晚期出现颈静脉充盈、肝重大、下肢浮肿，甚至腹水等 ；4、体检：胸骨左缘第二肋间响亮而粗糙的收缩早中期喷射样杂音，肺动脉第二音减弱或消失，伴收缩期震颤； 5、心电图：电轴右偏，

8、右室肥大劳损，T波倒置、P波高尖；6、X线： 双肺野清晰，肺血管纹理减少，右房右室增大，心尖圆钝，肺动脉断突 ；7、超声心动图： 四、诊断 : 根据临床表现，心电图，X线片，超声心动图等，诊断不难 五、治疗： 、轻度不手术 ； 、中度以上右室与肺动脉间压差50mmHg，择期手术； 、重度出现晕厥或有继发性右室流出道狭窄，尽早手术 。 手术方法： 1、体外循环下 2、经皮肺动脉瓣球囊扩张术 房间隔缺损 定义：房间隔缺损atrial septal defect，ASD心房间隔先天性发育不全所致的左右心房间异常交通。 分型： 中央型卵圆孔型 上腔型静脉窦型 下腔型 混合型房缺的形成房缺分型 正常房间

9、隔上腔型卵园孔未闭 混合型 下腔型 中央型病理生理 ：肺循环血量 右房 左心房血液肺动脉压 肺小动脉痉挛 管壁增厚和纤维化 阻力性肺高压 艾森曼格 正常左房压力810mmHg右房压力35mmHg 临床表现： 1、儿童期继发孔房缺多无明显病症，到青年期，才逐渐出现劳力性心悸气短乏力等病症 。 2、原发孔房缺病症出现早，表现重。 3、体检：胸骨左缘23肋间闻及级吹风样收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进、固定分裂。 4、心电图：继发孔房间隔缺损心电轴右偏，右束支传导阻滞，右室肥厚。 5、X线检查：右心增大，肺动脉段突，主动脉结小。透视下可见肺门“舞蹈征。 6、超声心动图： 诊断： 根据体征、超声心动图、

10、心电图、X线特征等，不难诊断。 治疗： 手术适应症 1、无病症，但右房扩大者应手术； 2、原发孔、继发孔房缺合并肺动脉高压者，应尽早手术 ； 3、50岁以上房颤和内科治疗能控制的心衰也可手术 ； 4、艾森曼格氏综合症是手术禁忌症 。 手术方法 1、体外循环下手术 2、导管伞封堵术房缺手术图解封堵伞室间隔缺损 定义： 室间隔缺损ventricular septal defect VSD是胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常交通，引起血液左 右分流，导致血液动力学异常。分为膜部缺损，漏斗部缺损和肌部缺损三大类型。其中膜部缺损最为常见，其次为漏斗部缺损。 室缺示意图 室缺手术示意图 病理生理： 心脏

11、收缩时左右心室间压力阶差大，室间隔缺损处左向右分流主要发生在心脏收缩期。缺损大小决定分流量多少和有无临床病状。小缺损分流量少，微量增加的左心室容量负荷不影响病人寿命，但感染性心内膜炎的发病率明显增加。大缺损分流量多，左心室容量负荷加重，左心房，右心室扩大。由于肺循环血流量过高，肺小动脉痉挛产生肺动脉高压，右心室阻力负荷增大导致右心室肥大。随病程进展形成堵塞性肺动脉高压，最后导致右向左分流，出现艾森曼格综合症。 临床表现： 1、室间隔缺损小，分流量小者，一般无明显病症。 2、流量大者，反复呼吸道感染，充血性心力衰竭，喂养困难和发育缓慢。 体格检查：胸骨左缘24肋间隙及级上粗糙响亮的全收缩期杂音，

12、常伴有收缩期震颤。 心电图： 1、缺损小者显示正常。 2、缺损大者示左室高电压，左心室肥大。 3、肺动脉高压者表现为双心室肥大，右心室肥大或伴劳损。 X线检查： 1、缺损小，分流量小者X线改变轻。 2、缺损较大者，心影扩大，左心缘向左下延长，肺动段突出，肺血增多。 3、梗阻性肺动脉高压时，肺门血管影明显增粗，外周纹理减少，呈残根状。 超声心动图：诊断： 根据上述特征，典型病例不难诊断。 治疗： 手术适应证： 1、无病症心脏无扩大的小缺损，可长期观察。主要预防感染性心内膜炎。 2、缺损和分流量大，因幼儿期即有喂养困难，反复肺部感染，充血性心力衰竭或肺动脉高压者，应尽早手术。 3、缺损小已有房室扩

13、大者需在学龄前手术。 4、艾森曼格综合症是手术禁忌。手术方法： 1、体外循环下手术 2、导管伞堵法 定义： 主动脉窦动脉瘤破裂rupture of aortic sinus aneurysm由于主动脉窦壁的环行纤维管状带局部发育不良，缺乏中层弹性组织，长期承受高压血流冲击，逐渐向外膨出而形成主动脉窦动脉瘤。一旦破裂可形成一个或多个破口，好发于右冠状动脉，大多破入右室腔。其次为无冠状动脉窦，多破入右心房。近半数病人合并室间隔缺损。 主动脉窦动脉瘤破裂主动脉窦瘤示意图 病理生理： 破入右室流出道，阻碍右室血流。且有持续左向右分流，增加右心与左心容量负荷和肺血流量，引发心衰和肺动脉高压。 临床表现：

14、 窦瘤破裂常发生于剧烈活动时，约40%的病人有突发心前驱剧烈疼痛，随即出现胸闷、气促、心悸病症，甚至迅速出现心衰。 体格检查：破入右室者，胸骨左缘34肋间可闻及-级收缩中期增强的连续性机器样杂音，向心间传导常伴有收缩期震颤。多有周围血管症，并可能有右心衰体征。 心电图：电轴左偏，左心室高电压，左心室或双心室肥大。 X线检查：肺动段突出，肺血增多，心影扩大。 超声心动图：诊断： 根据病史、心脏杂音特点、超声心动图、心电图、X线检查，可做出诊断。 鉴别诊断： 动脉导管未闭、高位室间隔缺损主动脉瓣关闭不全、冠状动静脉瘘、主动脉肺动脉间隔缺损。 治疗： 手术适应证： 1、不管破裂与否均应手术治疗。 2

15、、急性破裂者应积极治疗心衰，尽早手术。 。 3、合并室间隔缺损和中重度主动脉瓣关闭不全者，需一并较治。 手术方法： 体外循环下手术。 法洛四联症 定义： 法洛四联症tertralogy of fallot是右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形。 四种解剖畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚。 病理生理 ：右心室压力 右心室排血障碍 肺动脉狭窄 右心室肥大 ( 肺动脉狭窄程度决定右心室压力)三、临床表现： 大多出生即有呼吸困难、36个月出现发绀，并随年龄增大逐渐加重 ，常发生喂养困难、发育缓慢，体力耐力均较同龄人差，有活动后“蹲踞现象。缺氧

16、严重者，可有活动后昏厥、甚至抽搐而亡。 体格检查：生长发育缓慢，口唇、眼结膜和肢端发绀，杵状指趾。胸骨左缘24肋间闻及-级喷射性收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音减弱或消失，严重肺动脉狭窄者，杂音很弱或无杂音。 心电图： 电轴右偏，右心室肥大。X线检查： 心影正常或稍大，肺血减少，肺血管纹纤细。肺动脉段凹陷，心尖圆钝，呈“靴状心，升主动脉增宽。 超声心动图: 实验室检查 : 红细胞计数，红细胞压积与血红蛋白增高，且与发绀成正比。动脉血氧饱和度降低 。 诊断： 根据特征性病症和体征，结合上述检查，不难诊断。 治疗：主要依赖手术，手术治疗分为姑息手术和矫治手术两大类。手术适应证： 1、矫治手术的必备条件

17、为足够的左心室舒张末期容量和两侧肺动脉发育较好。 2、对无病症或病症轻者，12岁时施行择期手术。姑息手术的目的是增加肺动血流，改善动脉血氧饱和度，促进左心室和肺动脉发育，为矫治手术创造条件。 3、姑息手术仅用于左心室容量太小,两侧肺动脉发育差或冠状动脉畸形影响矫治时右室流出道补片的婴儿病例。 4、手术禁忌证为顽固心衰、呼吸衰竭、严重肝肾功能损害或严重而广泛的肺动脉及其分支狭窄。 手术方法： 1 姑息手术：目前常用的有两种 1、锁骨下动脉-肺动脉吻合术 2、右室流出道补片扩大术 姑息手术后，争取在术后一年内施行矫治手术。(1)手术矫治: 姑息手术的常见并发症为乳糜胸、Horner综合症、手术侧上

18、肢缺血性痉挛、肺水肿、感染性心内膜炎、假性动脉瘤和发绀复发。矫治手术的常见并发症为低心排出量综合征、灌注肺、剩余室间间隔缺损和心律失常。 后天性心脏病的外科治疗慢性缩窄性心包炎定义： 慢性缩在窄性心包炎chronic constrictive pericarditis是由于心包的慢性炎症性病变说所致心包增厚、粘连，甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐受限，造成全身血液循环障碍的疾病。 病因： 1、大多数病因不明 2、一局部为结核性心包炎。 3、少数为化脓性心包炎、心包积血。 病理和病理生理： 脏心包和壁心包因慢性炎变增厚，形坚硬的纤维瘢痕组织，心脏包消失。由于心脏受到坚硬的心包所束缚，

19、明显地限制了心脏的舒张，静脉血液回流受阻，体静脉系统压力增高，使身体各脏器淤血；由于心脏充盈血量减少，心排血量减少。引起各脏器动脉供血缺乏；肾血流减少。水钠潴留。 临床表现： 重度右心功能不全，颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿，心搏动减弱或消失，有奇脉。收缩压降低，脉压差小2040cmH2O。心电图检查各导联QRS波低电压；CT和磁共振检查可以清楚的显示心包增厚及钙化的程度和部位；超声心动图可显示心包增厚、粘连或积液。诊断： 根据病史和临床体征，以及超声心动图检查，大多数病人的诊断并无困难。鉴别诊断：缩窄性心包炎需与肝硬化、结核性腹膜炎、充血性心力衰竭和心肌病相鉴别。治疗： 缩窄性心包炎明确

20、诊断后，应尽早施行手术，以免病期迁延过久，导致病人全身情况不佳，心肌萎缩加重，肝功能进一步减退：从而增加手术的危险性影响手术效果。心包切除范围：两侧达膈神经，上方超越大血管基部，下方到达心包膈面，输液量不宜过多，注意保持水电解质平衡。二尖瓣狭窄定义： 是最常见的心脏病之一，由于风湿热所致的瓣膜病约占30%左右，发病率女性较高。风湿性心脏瓣膜病中，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见，肺动脉瓣那么极为罕见。病理： 二尖瓣两个瓣叶在交界处互相粘着融合，造成瓣口狭窄。瓣叶增厚、挛缩、变硬和钙化。有两种类型：隔膜型狭窄和漏斗型狭窄病理生理： 肺动脉收缩压可升高达8090mmHg，平均压升高达40

21、50mmHg正常成人二尖瓣口面积为45cm2，尖瓣口面积小于cm时，即可产生血流障碍， 进口双叶机械瓣单叶机械瓣进口生物瓣及测瓣器临床表现：cm2cm2左右时，临床上可出现气促、咳嗽、咯血、发绀等病症。体格检查：常有面颊与口唇轻度发绀及所谓二尖瓣面容。心尖区可听见第一音亢进和舒张中期隆隆杂音，这是风湿性二尖瓣狭窄的典型杂音；心电图检查轻度狭窄病例；超声心动检查；心导管检查。诊断： 根据病史、体征、X线、心电图和超声心动图检查即可确诊。治疗： 外科治疗的目的是扩大二尖瓣瓣口，矫治瓣膜病史，解除左心房排血障碍，缓解病症，改善心肺功能。手术适应症：无病症或心脏功能属于I级者，不主张施行手术；心功能I

22、I级以上者均应手术治疗。手术方法 : 1、闭式手术: 经皮球囊导管二尖瓣交界扩张别离术 闭式二尖瓣交界别离术 2、直视手术 : 瓣膜替换术 直视成型术 二尖瓣关闭不全定义： 风湿性二尖瓣闭不全mitrial regurgtation or mitral insufficiency较为多见，半数以上合并狭窄。 病理生理 ：左心房血流增多 二尖瓣反流左心收缩左房压力 左房、左室扩大左心衰、肺静脉淤血肺循环压力右心衰临床表现 劳累后心悸气短。病症一旦出现，病情可在短时内迅速恶化。 体格检查：心尖搏动增强并向左下移位。心尖区可听到全收缩期杂音。向左侧腋中线传导。P2亢进S1减弱或消失。 心电图 ：轻者

23、正常，重症电轴左偏，二尖瓣型P波、左室肥大和劳损。 X线检查：左房左室明显扩大 超声心动图: 治疗 手术治疗： 病症明显者，心功能受影响，心脏扩大时即应及时直视手术。 手术方法： 1、直视成形术 2、二尖瓣替换术Carpentier环带瓣管主动脉瓣狭窄 定义: 风湿性主动脉瓣狭窄aortic stenosis是由于风湿病变侵害主动脉瓣致瓣叶增厚粘连，瓣口狭窄。单纯狭窄较少见，常合并主动脉瓣关闭不全，二尖瓣病变等。先天性二瓣畸形，在成年或老年时发生瓣叶钙化，瓣口狭窄。病理生理： 正常主动脉瓣瓣口面积为3cm2。当瓣口面积减小到1cm2以下，左心室排血遇到阻碍，心室收缩压升高。左心室排血时间延长，

24、主动脉瓣闭合时间延迟。左心室与主动脉出现收缩压力阶差。压力阶差的大小，反映主动脉瓣狭窄的程度。左心室壁高度肥厚，可致左心衰竭。临床表现： 轻度无病症 中、重度有乏力、眩晕、心绞痛、劳累后气促、端坐 呼吸、急性肺水肿。 体格检查：主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音，向颈部传导，主动脉区第二音延迟并减弱。重度症常呈现脉搏细小、血压偏低和脉压小。 心电图检查：电轴左偏，左室肥大、劳损、T波倒置等。 X线检查：左室增大的征象。 超声心动图：治疗： 临床上呈现心绞痛、昏厥、心衰者，病情往往迅速恶化，可在23年内死亡，固应争取造手术。瓣膜替换。主动脉瓣关闭不全定义： 风湿性主动脉瓣关闭不全aortic re

25、gurgitation or aortic insufficiency常伴有不同程度的主动脉瓣狭窄，由于瓣叶变形、增厚、钙化，不能严密闭合。此外，细菌性心内膜炎、马凡氏综合征Marfans syndrome、先天性主动脉瓣畸形、主动脉夹层动脉瘤等也可造成此病。病理生理 ： 左室排血量高于正常左室充盈过度，肌纤维拉长，收缩力增强舒张期血流自主动脉反流入左室，左室在舒张期同时接受来自左房和主动脉的血液， 左房和肺动脉压 左心衰失代偿临床表现： 早期病症为心悸、心前区不适、头部强烈波动感。重度关闭不全者常有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。 体格检查：心界向左下增大，心

26、尖部可见抬举性搏动，主动脉瓣区有叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音，向心尖传导。可有周围血管征等。 心电图：电轴左偏和左室肥大劳损。 X线检查：左心室明显增大，向左下延长。主动脉结隆起，升主动脉和弓部增宽，左室和主动脉搏动幅度增大。 超声心动图：治疗： 临床上出现病症，如心绞痛、左心衰和心脏渐扩大，那么可在数年内死亡，固应早手术 冠状动脉粥样硬化性心脏病定义： 冠状动脉粥样硬化性心脏病atherosclerotic coronary artery disease简称冠心病，侵犯冠状动脉主干及其近段的分支，左冠状动脉的前降支与盘旋支的发病率较右冠状动脉为高。病理生理： 正常人在静息时冠状动脉血流量

27、为250ml/min，占心排血量的5%，心肌摄氧量比较恒定，从1000 ml冠状动脉血流量中摄氧约150 ml。心肌细胞氧分压是调节冠脉血流量的主要因素。当体力活动心搏次数增多，心缩力增强，心肌氧耗量增大 动脉氧分压 冠脉血流量 心肌缺血 冠脉狭窄 心肌细胞坏死肌 长时间 临床表现： 狭窄轻者可不出现心肌缺血的病症，活动时可有心交痛发作。 治疗：内科、介入、外科三种方法:mm以上，30%的病例。乳内动脉搭桥示意图大隐静脉搭桥示意图心脏黏液瘤 心脏原发性肿瘤，良性肿瘤占75%，其中，黏液瘤50%，横纹肌瘤20%以及纤维瘤、血管瘤、畸胎瘤等；恶性肿瘤占25%，如各种肉瘤20%、淋巴瘤、间皮瘤等。病人大多在3050岁之间70%，男：女约1：1.27。各房室均可发生，但以左房最多见93%。