护理纠纷案例分析及防范措施%王晓雪

1、各位同仁(tngrn)大家好！共五十五页护理纠纷案例(n l)分析与防范对策迁安市中医医院骨科( k)院区 外四科 王晓雪共五十五页护理(hl)纠纷现状共五十五页 提起护理纠纷，大部分护理人员特别是各位护士长，都有许多感慨、委屈和牢骚。一些护士说“如今的患者可与以前大不一样了，输液一针不见血不行，拔液疼了也不行，换液慢了不行，说话声高了不行、接诊晚了也不依不饶” 若干年前，以上这些在就医者眼中算不上什么事，也极少因此出现纠纷。而现在，人们希望医院(yyun)有适合自己的更好的就医环境。由于对医疗效果的期望值过高，加上医疗高风险的不认知，许多病人与医院(yyun)的纠纷，就因此而发生。共五十五页

2、护理纠纷(jifn)的概念所谓护理纠纷就是医疗机构及其护理人员与患者或其家属就护理过程和护理结果(ji gu)产生的争议。护理纠纷不一定是护理服务质量或护理技术缺陷，可能是患方对护理技术不了解，也可能是护理人员服务态度所引发的患方的抱怨、投诉，还可能是患方对医疗行为有意见不敢向医师提而转移到护理人员身上。共五十五页二护理(hl)纠纷的特点1.普遍性 由于护理人员与患者的接触最多最直接，护理工作伴随患者入院、检查、治疗、手术直至出院的全过程，每一个环节的工作都有护理人员参与，在大多数医疗措施中医师仅仅是医疗措施的启动者，而护士才是真正的医疗措施执行者，患者每天打交道最多的是护理人员而不是医师。另

3、一方面，护理工作范围涉及到患者医疗和非医疗的各个环节，甚至患者的生活(shnghu)、陪护、患者家属的探视，都属于护理管理范畴。因此，在患者诊疗、住院的全过程和诸环节中都可能产生矛盾和纠纷。2.多样性 由于护理工作比较烦琐而细碎，护理纠纷表现出多样性的特点。既可以是协助医师的诊疗操作，也可以是独立的护理技术操作；既可以是执行诊疗行为的技术护理，也可以是对患者的生活护理；既可以是病房管理行为，也可以是护理元素管理行为；既可以是与患者本人发生的纠纷，也可以是与患者的陪护人员及探视家属的矛盾。无论是从纠纷的主体、纠纷的内容、纠纷的性质上看，都具有多样性的特点。3.及时性 医疗纠纷往往发生在事后，发生

4、在医疗行为结束，患者出现不良后果或者患方对医疗结果不满意，才引发医疗纠纷。与医疗纠纷不同，护理纠纷往往发生在护理操作和护理服务过程中，由于护理操作或者服务上的原因，引起患者或其家属情绪反应，引发纠纷。比如护士在输液操作过程中挂错输液瓶，将写有其他床号或者患者姓名的输液瓶挂到另一个患者输液架上，被家属发现，从而引发纠纷。共五十五页 如何防止护理差错与护患纠纷一直是护理管理者积极探讨的问题。近几年来由于新技术的不断引进、高风险手术的开展、网络的迅速发展、护校生源条件的降低、年轻护士数量猛增、人们维权意识的苏醒、新闻媒体的放大传播等原因，医院(yyun)护患纠纷呈明显上升趋势，严重影响了医院(yyu

5、n)的声誉，干扰了医院(yyun)的正常工作秩序，成为各医院(yyun)较为难办的问题。为防患于未然，避免纠纷的发生。总结经验，分析发生的原因，有针对性的防范至关重要。此课件中案例均来自于2008年至今我所经历并参与解决过的一些临床常见案例，此次拿到这里与大家共同讨论，商定对策。台下在座的各位有的或许还记忆犹新，有的或许已记忆模糊，下面我们共同回忆一下这些事件，希望对大家有所帮助，在今后的工作中吸取这些教训，时刻敲响警钟，别再犯同样或类似的错误。保护好自己，提高患者满意率。共五十五页一、护患纠纷发生(fshng)的原因1.护理人员服务态度差：护理人员工作在临床第一线，与患者接触密切，护理人员的

6、一言一行直接影响患者。患者来自四面八方，文化层次不同，加之疾病的折磨，往往情绪低落，焦虑、急躁。在这种情况下，护理人员若不注意服务态度，语言生硬或出言不逊，面无表情、缺乏(quf)耐心、敷衍了事、使家属认为医护人员缺乏(quf)医德，服务态度差，无同情心。极易激怒患者，产生纠纷。沟通缺乏(quf)技巧，不能把握有利时机，讲话不注意分寸，缺乏(quf)自我保护意识。2.工作责任心不强，有章不循 违反医院规章制度和护理操作规程是引发纠纷的主要原因。个别护理人员责任心差，工作粗心大意，不按操作规程操作，查对制度不严，导致差错发生，引发纠纷。3 病情观察不认真，抢救患者不及时贻误时机 工作散漫，无紧迫

7、感，病情观察不及时到位，抢救技术差，抢救准备工作不充分，都会引起家属不满，甚至把当事人或医院告上法庭，出现纠纷。4.护理人员工作忙，病人在住院的时间、人数、病情都难于预料，这给工作产生一定的压力，特别是夜班的护理人员一人当班时更紧张。共五十五页一、护患纠纷发生(fshng)的原因5专业知识缺乏及操作能力差，家属提出问题不能及时做出解答及解释，判断能力差，有异常情况不能及时发现并报告医生，如遇急、危重患者不能很好的配合医生抢救6.急、为重症患者记录不及时，不准确、不客观、与医生文件书写不一致7.护理工作被动，敷衍了事，有的护士在巡视并凡事走马观花、对患者的治疗及病情视而不见8.医护与患者交代病情

8、及解释不一致导致患者及陪床的不信任9.收费：住院患者收费超支引发纠纷。 10.人们法律意识增强 随着社会的发展，现代人法律意识普遍增强，掌握了一定的医学知识，住院患者及患者家属不断审视护理工作，如护理人员不重视，法律意识不强，说话随便不负责任，工作不严谨，各项操作前未作解释，暴露性的操作未作任何掩饰(ynsh)，使患者认为工作人员不总重他人隐私，很容易让患者抓住把柄引发纠纷。共五十五页九个方面进行(jnxng)阐述1、护理人员服务态度所引发的患方的抱怨、投诉2、护理不认真执行查对制度3、执行医嘱不严格 4、不认真执行技术操作规程，护理工作不负责任5、对神志不清的患者、行动不能自理的患者、小儿患

9、者，没有采取必要的安全措施，发生患者坠床，造成身体外伤6、各种引流管脱出。7、接到医嘱后遗忘未执行或遗忘对危重患者的特殊处理。8、护理工作不负责任，工作中能等就等，能拖就拖，工作不主动，无协作意识。9、特殊病人护理失误(shw)。监护室（儿童医院、精神病院，实行封闭式管理，患者受到伤害或者伤害了别人，医院应承担全部责任）共五十五页1、不认真执行查对(chdu)制度 最典型的案例为给药错误，也曾发生辅助检查差错人，如患者甲的CT单给患者乙拍了等。(1)、药名查对失误(shw)(2)、药物剂量查对失误(3)、病人姓名床号查对失误 共五十五页案例(n l)127床 张某 男、55岁 患者在静脉(jn

10、gmi)输入骨瓜提取物组液时出现过敏反应，患者家属（其女儿）要求封存该组液体。值班的护士甲、乙在为患者封液过程中封错液。共五十五页案例(n l)21床 周某 男（患有糖尿病）医嘱 ：0.9氯化钠 250ml 赖氨酸注射液 20ml /静点治疗护士转抄输液卡时为： 5葡萄糖 250ml 赖氨酸注射液 20ml /静点责任护士换液时发现（心存疑问(ywn)）将液体取回重新核对医嘱发现配错液及时纠正，并向患者及家属合理解释，避免了差错进一步发展。共五十五页案例(n l)322床 刘某 男 24岁 右膝半月板损伤医嘱：右膝部理疗 2/日 护士甲执行为腹部理疗次日晨查房时发现理疗部位错误（查房时患者正进

11、行(jnxng)理疗），查房后返回至医办室找到医生说明情况，承认错误，医护商讨后加开腹部理疗 1/日医嘱，并对患者进行(jnxng)合理解释。共五十五页案例(n l)411床 夏某 男性 全髋关节置换术后医嘱：0.9氯化钠针250ml 泛生舒复4.0 佳尔钠 1.83 /静点输液卡转抄为： 0.9氯化钠针100ml 泛生舒复4.0 佳尔钠 1.83 /静点治疗班未发现异常给与配置输液护士发现异常（颜色过深），查看输液卡发现与平常医嘱有较大差别（浓度过高），随进一步核实发现确有差错，予以纠正，避免了差错继续(jx)发展 共五十五页案例(n l)5+14床 张某 女性 头皮裂伤管床护士在为患者做完

12、破伤风抗毒素皮试（-）后，先在护理记录中记录了用药记录（肌注），但实际未给药，主班护士接到破伤风抗毒素肌注医嘱后未通知管床护士执行也未核实是否给药，致给药延迟(ynch)（已超24小时）共五十五页案例(n l)64床 马 异丙嗪25毫克肌注、氟美松10毫克入壶医嘱(yzh)错误的转抄为8床杨，致用错人共五十五页案例(n l)714床 张某 女 74岁 脑出血术后、气管切开术后、 2型糖尿病医嘱：诺和锐 早12单位、晚8单位 餐前皮下注射护士甲值班时（夜班）诺和锐只剩4单位，该护士早上(zo shang)就给予4单位皮下注射，致餐后血糖迅速升高当护士长了解情况后与管床医生说明并即刻与糖尿病科联系

13、寻求补救措施，给予追加胰岛素共五十五页案例7改进(gijn)措施1、值班护士（不论何班护士）均为下一班准备好物品、药品2、接班护士检查特殊(tsh)药品余量3、及时请值班医生开药并领取4、认识特殊用药的目的及剂量不足后果其他（常用抗凝药、降压药物等）共五十五页2、执行医嘱不严格：盲目(mngm)执行错误医嘱或执行医嘱错误（1）盲目执行错误医嘱当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现(fxin)错误，并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现(fx

14、in)或指出医嘱错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。 共五十五页事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗实施这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体所以并不会直接给患者带来伤害(shnghi)；反之，护理人员因其工作直接和病人接触，稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响。所以从这个角度出发，可以说护理人员比医生的责任更加重大。然而，有些护理人员却意识不到自己肩负的重任，凡事不动脑筋，只是机械地执

15、行医嘱，医嘱错我也错的事情时有发生。共五十五页案例(n l)127床 李某 男性 62岁 颅内压增高患者医嘱：20甘露醇250毫升 2/日口服按照用药常规颅内压增高的患者甘露醇应静脉快速静点（250毫升30分钟内输入），而不是口服，医生疏忽，将静点错写成口服，而护理人员也末发现其中(qzhng)的错误，按照医嘱给患者执行的是口服，结果一天后患者腹泻，经查找原因后发现了问题所在。及时予以纠正后未发生不良后果，患者痊愈出院。共五十五页案例(n l)21床 杨某 女 5岁 因车祸致颅脑损伤入院，入院后第5天，生命体征平稳。早上7：50医嘱 羟乙基淀粉20氯化钠溶液0.6瓶（706）静点，3床 张某

16、男、50岁 8：00医嘱 羟乙基淀粉20氯化钠溶液1瓶（706）静点，这时医生所用电脑死机。主班护士接医嘱并打印输液贴：3床 羟乙基淀粉20氯化钠溶液1瓶 500ml静点”（1张）；1床 羟乙基淀粉20氯化钠溶液1瓶 500ml静点（1张）8：40电脑修复后再次下医嘱：为 3床 医嘱羟乙基淀粉20氯化钠溶液1瓶（706）静点，同时作废1床上述医嘱主班护士再次接医嘱并打印3床第2张输液贴：羟乙基淀粉20氯化钠溶液1瓶（706）静点。但未通知配液护士1床 杨某此瓶液医嘱已取消。下午14：30核对(h du)医嘱发现问题，立即查看医嘱执行情况：1床杨某正在输入此液，余液100ml，3床输入一瓶，另一

17、瓶仍摆在治疗室，即刻撤去此瓶，给予退药。如何改进：共五十五页案例(n l)2改进：1、利用治疗单：将特殊标注医嘱记入治疗单2、输液贴中改为实际(shj)输入量并通知治疗班（配液护士）及管床护士共五十五页（2）执行(zhxng)医嘱失误 由于有些护理人员工作疏忽，将医嘱中的药物剂量或名称看错，或将用药途径(tjng)看错，将肌肉注射误认成是静脉注射，将静脉点滴误认为是静脉推注。将口服误认为是肌肉注射等等情况都有发生。共五十五页案例(n l)1：27床 李某 男 58岁 左锁骨骨折 定于次晨在臂丛麻醉下行左锁骨骨折内固定术，术前8小时禁食水。术晨测BP180/110mmHg，护士(h shi)将测

18、量结果报告给医师，医嘱：卡托普利50mg舌下含服。值班护士随即指导患者温水送服。同时还发现发药护士将术晨口服药发放于患者手中（因患者知道今日手术不让吃东西，故护士虽为其发药但并未服药）。最终经医护商讨后延迟手术（由第一台改为第二台），患者未有不同异议，未追究。讨论如何改进：共五十五页案例(n l)1改进1、择期手术摆药至术前日晚，术日不再(b zi)摆药2、核对医嘱时将口服药卡注明“明日手术”字样3、术前一日晚发药后将口服药卡翻至背面4、术日晨将口服药发放单撤至病例中5、术后不论术前、术后医嘱是否相符均重新更换口服药卡共五十五页(3)无医嘱(yzh)擅自给药某些护理人员为图自己省事，将医嘱中的

19、静脉推注用药改为静脉点滴，影响了药物正常效应的发挥；也有的护理人员将医嘱中分次执行的脱敏疗法改为一次执行，结果造成病人过敏性休克甚至死亡，除了擅自改变用药途径之外，有的护理人员还自恃工作经验丰富，竟然在没有医嘱的情况下自行施治。例如，某术后患者夜间出现发热，家属找到值班护士，护士认为病人不会有什么大问题。遂自行给予安痛定3毫克肌肉注射病人用药后体温下降，认为病情(bngqng)缓解，可第二天发现该患者心率快、血压下降，使管床医生很不安，查找原因经分析为患者肌注安痛定后排汗过多，饮水量不足，又未及时补液造成血容量不足引起。经静脉补液后患者上述症状很快消失，生命体征平稳。共五十五页3、不认真执行技

20、术(jsh)操作规程案例1静脉穿刺采血时忘松止血带14床 刘某 男 89岁 蛛网膜下腔出血护士甲为其进行右肘静脉静脉采血后忘记解下止血带，3小时后床旁交接班发现患者右手红紫，幸而抢救及时，才避免(bmin)了肢体组织的坏死。共五十五页案例(n l)212床 廉某 男性 急性开放性颅脑损伤 留置尿管护士甲为患者进行尿管护理后未将包皮复位，2小时左右后床旁交接班发现患者龟头外露(wi l)、局部红肿。给予局部湿敷，严密观察，3天后恢复正常共五十五页案例(n l)3护士甲在进行摆放与发放口服药时提前一天摆药：正常情况下在当天上午(shngw)摆当日中午、晚上及次晨口服药，而该护士当日下午就在上班护士

21、摆药的基础上将次日中午、晚上及后天早上的口服药摆好，且护士甲在发药前不核对，护士乙、丙、丁等有几次在发药时均发现有多位患者所服药物与医嘱不符，将情况反馈给我，我马上查找原因，发现原来是护士甲在作怪。共五十五页案例(n l)4+3床 肖某 男性 左膝关节炎 值班护士为患者进行术前留置尿管时，因操作不当致患者尿道(niodo)损伤新上岗护士对导尿操作及相关知识未掌握共五十五页案例(n l)511床 赵某、12床 彭某、19床梁某 均为气管切开以上患者早上床旁交接班时肺部听诊均有明显痰鸣音。很明显夜班护士翻身(fn shn)、拍背、吸痰不到位，诱发病人肺感染。共五十五页案例(n l)64床 郭某 急

22、性颅脑损伤 泌尿系感染根据细菌培养结果(ji gu)为患者选用万古霉素控制感染医嘱：0.9氯化钠 250毫升 万古霉素 1.0 /缓慢静点患者输入此组液体60分钟后出现面色潮红、恶心呕吐、心慌症状，经查看此组液体滴速在40滴/分左右。因液速快造成以上症状，经减慢滴速后30分钟患者上述症状缓解。共五十五页4、对神志不清的患者、行动不能自理的患者、小儿患者，没有采取必要的安全措施，发生(fshng)患者坠床，造成身体外伤案例15床 史某 颅脑(l no)损伤 生活不能自理2013.2.21 7:10 患者身旁无人发生坠床，经检查患者未发生与坠床有关的外伤案例29床 白某 胶质瘤切除术后2013.4

23、.4 12:30 患者身旁无人时发生坠床，经检查患者右颧部红肿，属第一级外伤案例330床 张某 女性 头皮血肿2013.5.25 17:10 患者身旁无人时发生坠床，经检查患者未发生与坠床有关的外伤大家看发现以上坠床时间有何特点？共五十五页5、各种( zhn)引流管脱出案例114床 女性 脑出血术后2013.6.14 22:30 患者出现躁动自行将导尿管拔出（水囊完好），致尿道损伤(snshng)案例28床 男性 70岁 颅脑损伤术后 神清2013.6.30 9:10 膀胱冲洗后尿管自行脱出（水囊已破）共五十五页6、接到医嘱后遗忘(ywng)上执行单或遗忘(ywng)对危重患者的特殊处理，致烫

24、伤、冻伤案例12床 葛某 男性 左膝关节半月板损伤患者医嘱：左膝关节红光理疗2/日接医嘱护士接到医嘱后未上治疗单/执行单，也未通知管床护士下午核对医嘱时发现，即刻(jk)给予红光理疗共五十五页案例(n l)219床 吴某 女性 50岁 脑出血术后、偏瘫 腿浴治疗护士甲在为患者进行腿浴治疗时，做好准备工作(gngzu)后（未试温）就离开病房，陪护人员错误的将患肢先放入腿浴器，造成足背约3cm4cm皮肤度烫伤，致病人延迟出院。共五十五页案例(n l)38床 李某 男性 29岁 颅脑损伤开颅术后 腹腔(fqing)分流术后 浅昏迷 右髋部切口理疗2/日护士甲在为其理疗时调整完烤灯位置，定时后离开，期

25、间未巡视，最终导致右髋部出现一0.6cm0.6cm水泡（恰好在腹腔分流泵处）给予对症处理，抗感染，严密观察，2周后水泡吸收共五十五页7、护理人员服务态度所引发的患方的抱怨(bo yun)、投诉案例1护士在为患者发放病号服过程中因说话语句不当（使用了服务忌语），服务态度生冷，导致患者投诉案例2护士在陪送患者做检查时未及时(jsh)沟通，将患者送至放射科后，未与患者进行沟通自行离开去心电图室，导致患者投诉。案例3护士在为患者进行CPM治疗时说话方式与语气不当引起陪护人员不满，导致服务性申告患者或家属拿着每日清单对其中错收费、多收费或争议的收费而发生的纠纷有多起，不再一一列举。以上患者均还反映其所投

26、诉护士有板着脸、不耐烦等行为共五十五页8、护理工作不负责任，工作中能等就等，能拖就拖，工作不主动(zhdng)，无协作意识。案例1+5床 邓某 男性 头皮裂伤缝合术后患者呼叫护士拔液，护士甲（此时护士站内只有甲一人在）接到信息(xnx)后无动于衷，等待其她护士，待护士乙返回后，护士甲已将患者等待拔液一事已抛之脑后。10分钟后此患者再次呼叫拔液并大发雷霆（该患者诉已憋尿约半小时急等去厕所 ）。共五十五页案例(n l)226床 唐某 女性 脑出血开颅术后医生(yshng)开具肝功能、肾功能、电解质、血凝四项等多项化验单，护士甲拿去收费处核对盖章后将这些检验单装在自己的工作服中，返回科室后已将化验单

27、一事忘记，未将其放置指定地点待采血。夜班护士未认真核对医嘱，也未将指定地点化验单与下收下送单核对患者收到每日清单后来到护士站询问收费项目，经追查发现以上问题共五十五页案例(n l)329床 宛某 女性 右膝内侧副韧带损伤待术患者患者入院后医生即开出术前检查化验单，当日如胸片、关节CT等检查项目管床护士已协助完成，并通知其禁食水待次日采血，待检验报告无禁忌后定手术护士甲接班后（夜班护士）未核对医嘱，也未认真查看指定地点化验单及下收下送单核对，未为患者采血次晨患者及家属到护士站询问护士甲为何未给予采血时，该护士在未核实的情况下就告知(o zh)其没有验血项目，让患者先吃饭。待管床护士上班后，患者再

28、次向其询问，管床护士给予查看，发现此患者检验单仍放于盒内（待采血化验单盒内） ，致此患者延误检查（手术推迟）共五十五页案例(n l)420床 王某 女性 头面软组织挫伤患者入院后一级护理、禁食水，第二日管床医生忘记更改饮食，当患者及家属询问护士甲时，该护士让其所带实习生去询问值班(zh bn)医生，护士甲未将询问结果告之患者或家属，引起服务性申告。共五十五页案例(n l)5+11床 王某 胸腰椎骨折截瘫当患者及家属需要帮助时,如尿管漏尿、输液时手疼、换垫单等，每次找到护士甲时都找各种理由推诿(tu wi)或吩咐其她人去做，患者及家属给予投诉。共五十五页案例(n l)626床 程某 夜间入院时在

29、无陪护情况下值班护士多次用传呼器催促患者(hunzh)取药，语言生冷，未给予恰当的人文关怀，患者(hunzh)次日晨投诉。共五十五页9、特殊病人护理失误。监护室（儿童医院、精神病院，实行封闭式管理，患者受到伤害或者伤害了别人，医院应承担(chngdn)全部责任）共五十五页 以上所列案例是我所经历并参与解决护患纠纷的一部分。 有些护理人员在值班时间内不是经常巡视病房，密切观察病情变化。而是凑在一起谈天说地，甚至关上门，躲在值班室里睡大觉。遇到病人家属来找时，又往往极不耐烦，不是埋怨(mn yun)家属，就是责怪患者，或是一问一答间语速、语气或方式方法不当引起对方误会等引起其不满而引发纠纷。共五十

30、五页二、防范(fngfn)对策共五十五页护患纠纷(jifn)的防范措施1、更新观念，提高服务质量，加强服务态度，加强护理人员的再教育，强化三基训练，全面提高业务素质，真正做到以患者为中心，尊重患者，关心患者、爱护患者，语言文明，服务周到，掌握患者心理动态，对患者提出的问题耐心细致解释，满足患者的需求，在工作中严格规范护理人员的行为，学习换位思考，从根本上改变服务态度。理解、尊重患者及其家属。使病人(bngrn)有安全感、信任感。2、加强管理，杜绝差错，增强工作责任心，认真执行规章制度，加强护士安全教育，严格执行“三查七对”制度，严格遵守各项护理操作规程。3、严格按物价管理的标准收费，明确收费项

31、目，实行微机管理，建立网络体系，实行一日清单制，将每天的收费项目打印后及时发放到患者手中，发单前查看患者费用是否有误，如有疑议先与患者及家属沟通，然后及时核对，及时退费。4、病人多，工作繁忙时，适当增加班次，护理人员做到忙而不乱共五十五页护患纠纷(jifn)的防范措施5、医生与护士、护士与护士应团结协作，同志之间应友爱，互相鼓励，不搞无原则纠纷，更不应在患者面前互相指责、贬低、降低威信。一切以病人为中心，以工作为前提。以免造成患者对某位医生或护士的不信任，损坏个人和医院的形象。6.严格护理文件书写制度。护士长把三关（新入评估关、一级护理关、出院审核关）7.提高业务水平实行优化考核制度。了解前沿护理动态，更新知识。8.加强护患沟通，虚心接受患者合理化意见与建议，履行告知义务，高患者的满意率。9.说话办事要谨慎;不可随意简化操作规程，不可存有丝毫的侥幸心理，不可忽视(hsh)每一查一对，三查七对字字要清，不可凭主