消化内科技术操作要求规范

1、消化科技术操作规消化神经中心第一章上消化道镜检查上消化道镜能清晰地观察食管、胃、十二指肠壶腹至降段的黏膜 形态及病变如有病变可作活体组织病理学和细胞学检查以确定诊断。 【适应证】.有上消化道症状，包括上腹不适、胀痛、烧心及反酸、吞咽不 适梗噎、喷气、呃逆及不明原因食欲不振、体重下降贫血等；.上消化道领餐造影检查不能确定病变或症状与领餐检查结果不 符者；.原因不明的急慢性上消化道出血或须做镜止血治疗者；.须随访的病变如溃疡病萎缩性胃炎癌前病变等；.高危人群食管癌胃癌高发区的普查；.须做镜治疗者。【禁忌证】.食管胃十二指肠急性穿孔；.严重心肺肾脑功能不全及多脏器功能衰竭者；.精神病及意识明显障碍不

2、能合作者。【术前准备】.器材：镜、光源主机、活检钳、细胞刷、必要的各种治疗器械、 表面麻醉剂、各种急救药品备用以及镜消毒设备。.技术准备：了解病史检查目的特殊要求其他检查情况有无镜检 查禁忌证，有无药物过敏及急慢性传染病等。向患者说明检查目的及 配合检查须注意的事项，术前禁食6-8小时，已做领餐检查者须待领 剂排空后再做胃镜检查，幽门梗阻患者应禁食2-3天，必要时术前洗 胃。最好排空大小便。咽部麻醉检查前15分钟用2%-4%利多卡因或 普鲁卡因喷雾或口含，也可含服麻醉祛泡糊剂，有麻醉药过敏史者可 不用麻醉。不必常规应用镇静剂、解痉剂，对个别精神紧或胃肠蠕动 强者可在检查前15分钟肌注射阿托品0

3、. 5mg或丁澳东葭若碱10mg或 行清醒镇静麻醉。术前常规检查各项器材是否齐备。.操作方法及程序：(1)患者体位：患者取左侧卧位，头部略向前倾双腿屈曲；如患 者有活动假牙宜取出，松解领口和裤带，轻轻咬住牙垫。(2)插镜：单手法：术者面向患者左手持镜操纵部，右手在距 离镜端处持镜使镜面对准患者舌根部，将镜端自牙垫中插至咽后壁， 左手调节旋钮方向，使之顺利到达咽喉部，嘱患者做吞咽动作，顺势 轻柔地插入食管。切忌用暴力硬插。双手法：少数患者不能有效做 吞咽动作或单手法插镜困难时，可用双手法插镜。先将牙垫套于镜身， 用左手示指试探患者咽喉部右手持镜端送入口腔，务必使镜面方向或 先端部弯曲弧度与舌根部

4、相平行，在左手示中二指中间将镜插至咽喉 部，如有阻力应调整插镜方向。切忌强行通过。(3)胃镜检查次序：插镜后镜直视下从食管上端开始循腔进镜， 依次观察食管贲门胃体胃窦幽门十二指肠，在退镜时依次从十二指 肠、胃窦、胃角(低位翻转)、胃体、胃底贲门(高位翻转)、食管退 出，依次顺序全面观察。应用旋转镜身、屈曲镜端等方法观察上消化 道全部：如黏膜色泽、光滑度、黏液、蠕动及腔的形状等，如发现病 变应确定其性质、围及 部位，并详细记录，并进行摄影活检及细胞 学取材。(4)摄影：摄影应在观察完毕活检前进行，摄影时应保持视野清 楚，注意将病变目标的特征从不同方向显示，并使病变得到可显示部 位的标志背景的衬托

5、。(5)活体组织检查：良恶性局灶性病变应取4块以上的黏膜，立 即放入4%甲醛液(10%福尔马林)固定，并贴标签避免错误，弥散性 病变的黏膜应按食管、胃分瓶固定，须做快速尿素酶试验者应在幽门 前区取1块以上标本，立即放入试剂盒测试。(6)细胞学取材：应在活检后，检查结束前进行。移开活检钳阀 门换刷子阀门，经刷子阀门插入细胞刷，在病变及其周围轻轻擦拭。 刷后应将刷子退至活检孔前端出口处，然后随镜一同拔出。做2-4涂 片，涂片结束后立即放在95%乙醇中固定送检。检查结束前应抽吸胃 气体，同时退镜。【注意事项】.检查结束后注意患者全身情况，尽管上消化道镜检查是比较安 全的，仍应仔细观察有无并发症发生。

6、.书写或电脑打印报告 并向患者解释检查结果。. 1小时以后才允许进食。.活体组织检查一般1周后取报告。【并发症】.咽部感染：咽部病变可因咽部损伤继发感染，甚至发生咽部蜂 窝织炎或咽后壁脓肿，应予休息及抗生素治疗。.食管穿孔：为严重甚至致死性并发症，尤其并发纵隔炎者须抗 生素治疗及手术缝合或引流治疗。.胃穿孔：不如食管穿孔严重，须抗生素及手术缝合治疗。.出血：因黏膜损伤或活检时取组织太深、撕拉过度所致出血量 不多时多能自行停止；如出血过多应镜下止血。.心血管意外：可因咽喉迷走神经反射引起，有个别心搏骤停病 例，根据当时心脏情况应予以相应的处理：包括吸氧、抗心律失常药 物、复术等。.颗下颌关节脱位

7、：患者因用力咬牙垫而恶心时，易发生颗下颌 关节异常运动引起脱位，可采用手法复位。第二章结肠镜检查结肠镜检查是诊断和治疗大肠疾病的安全有效可靠简便的方法之 一，不但可明确领剂灌肠X线检查未能明确的病变，而且能取活检做 病理检查，并对某些大肠疾病进行治疗。广泛开展此项检查可提高早 期大肠癌的发现率，还能对癌前期病变和大肠息肉及时治疗。【适应证】.原因不明的下消化道出血；.原因不明的慢性腹泻 便秘腹痛腹胀；.锁剂灌肠发现有异常；.不能排除大肠或末端回肠的肿物；.原因不明的低位肠梗阻；.某些炎症性肠病须做鉴别和确定累及围及程度；.大肠某些良性病变为除外恶性变；.大肠息肉和癌诊断已明确 为了除外其他部位

8、有无伴发性病变 行结肠镜下治疗；.大肠某些疾病药物治疗的随访；.大肠癌手术后大肠息肉摘除后随访；.大肠肿瘤的普查【禁忌证】.疑有大肠穿孔腹膜炎；.严重心肺肾肝及精神疾病；.多次开腹手术或有肠粘连者应慎行结肠镜检查;.妊娠期可能会导致流产或早产；.大肠炎症性疾病急性活动期为相对禁忌证；.高热衰弱严重腹痛低血压者最好待病情稳定后再行结肠镜检 查；.不合作者及肠道准备不充分者为相对禁忌证。【术前准备】.收集病史：介绍患者须知，争取患者配合，检查前3天少渣饮 食，检查前1日流质饮食，检查日上午禁食，检查前晚泻药清肠或清 洁灌肠。现在有更简便的清肠方法可根据不同要求按说明书使用。.准备好结肠镜、冷光源、

9、活检钳、注射针、圈套器、高频电发 生器、细胞刷、吸引器、润滑油等。.操作方法及程序：分非透视下及透视引导下双人操作或单人操 作法。(1)患者取左侧卧位，常规做肛门指检除外肛门狭窄和直肠肿物。 循腔进镜是结肠镜操作的基本原则，即视野中见到肠腔才能插镜，否 则要退拉一下再找腔。(2)进镜中常有几个急弯肠段，如乙状结肠、降结肠交界处，脾 曲、肝曲；找肠腔如有困难，可根据见到的肠腔走行方向行滑行插入, 一般滑行插入2cm左右即现肠腔；如滑进很长距离仍不见肠腔，应该 退镜另找方向再插镜。(3)插镜时应该无明显阻力，若有剧烈疼痛，切忌盲目滑进和暴力插镜。(4)在通过急弯肠段后，有时虽见到肠腔但仍不能进镜，

10、相反有 时会退镜，这时要退镜并钩拉取直镜身、缩短肠管，使结肠变直，锐 角变钝角，再通过。若插入仍有困难，可改变患者体位或腹壁加压， 避免传导支点和阻力的产生。(5)整个插入过程要尽量少注气多吸气。(6)一定要在视野中见到回盲瓣和阑尾口才能认为镜端已抵达盲 肠，插入成功。(7)必要时可通过回盲瓣插入回肠末端20-40cm。(8)结肠镜观察和治疗应在插入镜时就开始，但重点应在抵达盲 肠后退镜时，进行应按先近端后远端的顺序进行。(9)见到阳性病变应取活检组织2-4块，立即放入4%甲醛(10% 福尔马林溶液)并贴好标签。【注意事项】.检查结束后观察患者有无腹痛、腹胀、腹部压痛，若无异常， 10分钟后即

11、可离去；若有腹痛、腹胀、肝浊音界消失，应立即做腹 部X线透视，如膈下有游离气体即为消化道穿孔，应立即外科手术。.书写报告单应详细描述阳性病变的部位、围、大小、形状等， 并解释检查结果。【并发症】.穿孔：发生率为0. 11%-0. 26%,最常见为乙状结肠穿孔，结肠 穿孔一旦确诊应立即手术。腹腔外穿孔一般不须手术，予以禁食、补 液、抗感染治疗，1-2周后穿孔会自行愈合。腹膜后及皮下气肿可自 行吸收。.出血：发生率为0.07%,大部分经镜下止血和保守治疗可获痊 愈。.浆膜撕裂：也称不完全穿孔，较少见，一般不须特殊治疗，会 自行愈合。.肠绞痛：一般为检查刺激所致，无特殊意义。能自行缓解。.心血管意外

12、：结肠镜检查对心血管影响极其轻微，原有严重冠 心病或心律失常者，应慎重施行。.呼吸抑制：大部分与术前应用镇静或麻醉剂有关，一旦发生应 立即复治疗。第三章色素镜检查色素镜是镜下利用色素的一种检查方法，普通镜不易识别的消化 道黏膜及某些脏器表面的性状借助色素的作用，使之变得容易识别、 容易诊断，对普通镜观察不到的黏膜的功能状态也能通过色素的作 用，使之能在镜下用肉眼直接观察和诊断。色素必须符合无毒、无害 安全的要求。色素的投入途径主要有两种：在镜下直接喷洒的称直接法；经口 服色素后再进行镜观察的称间接法。【适应证】 所有能接受消化道普通镜检查的病例原则上均可进行色 素镜检查。【禁忌证】对碘过敏患者

13、禁用碘染色，尿素酚红、尿素麝香草酚染 色由于有产生高血氮的危险，肝硬化患者慎用。极少数病例仍可能具 有过敏的危险，因此检查前应了解患者过敏史，尤其是对染色剂有过 敏反应者。【术前准备】同普通胃镜检查的前处置，要特别强调清除附着于黏 膜表面的黏液，消化道是被覆黏液最多的脏器，如果不认真清除喷洒 色素后着色的黏液，必将妨碍镜的观察，通常利用蛋白分解酶使粘液 分解，降低其黏度，用表面活性剂使附着于消化道管壁的黏液易于清 洗。【操作方法及程序】.碘染色法：本法是利用碘与糖原的呈色反应，正常的鳞状上皮 黏膜的颗粒层含有糖原，因此本法只用于食管黏膜的镜检查。方法：碘染色法最经济、简单为最基本的食管黏膜检查

14、法。碘过 敏及甲亢患者禁用。一般剂量无明显不良反应，对食管糜烂及溃疡病 例，喷洒后可能有一定的胸骨后烧灼感。在常规胃镜观察后，对食管 黏膜的目标部位用洗涤喷雾管均匀喷洒3%的卢戈液，待10秒左右， 立即用温水冲洗、吸引后观察。由于碘对正常食管黏膜的着色很快， 褪色也快，因此染色后应尽快观察摄像，必要时可反复喷洒3%卢戈 液，用量为10-20ml。观察后尽量吸净胃及食管残留的碘液。碘染色的镜像：正常食管黏膜染成褐色，呈褐色草席纹状，由于 病变的上皮缺乏糖原，因此喷洒碘液后，病变部为不染带，清楚地 显示出病变的围。凡是食管上皮缺损的病变，如糜烂、溃疡、癌、非 典型增生、不完全的再生上皮、过度角化及

15、角化不全等，碘均呈不染 或染色不良，因此碘染色只能指示病变的存在及围，对各种病变难于 进行鉴别。.甲苯胺蓝染色：甲苯胺蓝和亚甲蓝一样，吸收后呈变色反应性 的蓝色色素，在消化道视镜检查中也仅用于食管病变的检查。甲苯胺 蓝对食管无刺激性，但用量过大时对胃黏膜有一定刺激性。从消化道 黏膜吸收后经尿液排泄，对膀胱黏膜也具一定刺激性，因此染色后要 尽量将残留色素吸尽，必要时用利尿剂促进排泄。一般用1%-2%的甲 苯胺蓝液染食管，全长需8-10cmo方法：染色前处置后，对食管进行常规镜下观察，对目标部位用 1 2 %甲苯胺蓝液均匀喷洒，待30s后用温水反复洗净吸引。甲苯胺蓝染色的镜像：正常食管黏膜几乎无着

16、色性，病变部则有 不同程度蓝染。甲苯胺蓝可着色的病变为：上皮的缺损部（糜烂、 溃疡）；癌组织的露出部；上皮非典型增生；再生上皮。其中 病灶表面的坏死物质及纤维蛋白等着色最浓，其次为癌细 胞，非典 型增生上皮及再生上皮，随着再生上皮的成熟，其染色性也逐渐接近 正常。因此甲苯胺蓝的染色像在不同病变都有各自的特点，对于病变 表面被正常上皮覆盖的部分及以上皮基底层为中心的病变，由于表面 被正常上皮覆盖，甲苯胺蓝无染色效果，不能与正常黏膜鉴别。.甲苯胺蓝-卢戈碘双重染色：系利用上述两种溶液分别染色的方 法，先喷洒碘于全食管，然后在病灶处喷洒甲苯胺蓝，30s后用蒸馅 水冲洗吸出染液可更清楚显示病灶。.亚甲

17、蓝染色：适用于食管以外的消化管黏膜的染色。亚甲蓝在 胃镜下直接喷洒（直接法），主要用于胃黏膜肠上皮化生的检查及对 十二指肠溃疡瘢痕可疑病灶，在普通胃镜检查后从活检孔插入喷雾 管，用0.5%的亚甲蓝液（对要取活检作进一步病理染色检查时，则 用的0. 2%-0. 3%浓度液为好）对准目标部位由远及近均匀喷洒，散布 后用水冲洗色素液。对难以洗净的着色黏液，可用0.5%碳酸氢钠液 冲洗，则易洗净。.反应法色素胃镜检查：利用色素剂与消化道黏膜物质的呈色反 应进行观察鉴别的方法。其中最具代表性，最常用的为刚果红法。（1）刚果红法：刚果红为化学反应指示剂，遇酸则由红色变成黑 色。在胃镜直视下向胃黏膜喷洒碳酸

18、氢钠-刚果红液，并用胃酸分泌 刺激剂（五肽胃泌素），根据刚果红指示的变色围及变色速度，能准 确地了解具有胃酸分泌功能的胃底腺分布的围、体部胃炎的程度及胃 黏膜萎缩的围等。（2）尿素-酚红法：是一种使幽门螺杆菌的感染及其分布可视化 的色素镜检查法。幽门螺杆菌具有分泌尿素酶的活性，在胃黏膜表面喷洒尿素酚红 液，尿素被幽门螺杆菌的尿素酶分解产生NH3,使局部的PH值上升。 酚红是PH指示剂，通过颜色的改变反映PH值的变化，观察这种颜色 变化的有无及围可以诊断幽门螺杆菌的存在及其分布。尿素酚红液 的变色域为PH: 6-8,只要有5x105cfu/ml的菌量，橙黄色的液体即 可变为红色。幽门螺杆菌在PH

19、为5和PH为8的环境中，其尿素酶的 活性最好，酚红的变色域 为PH:6.8-8.4,纯胃液的PH值为0. 9-1.5O 因此如果事先不加任何措施，直接喷洒尿素-酚红液，即使尿素分解 产生NH3,也有可能使局部的PH值达不到使酚红变色的水平。因此， 以H2-RA/PPI前处置，使胃的PH提高到5左右，才能使检查保持在 高灵敏水平。尿素酚红液的配制：取尿素（分析纯）6g,酚红（分析纯）0.1g, 加入灭菌蒸馅水200ml,用力振荡使之溶解，37匕保温置放24小时， 即可使用。在出现酚红残渣时，可使用其上清液。在冷暗处保存可使 用2周左右。检查方法为：检查前日唾前口服H2受体拮抗药（法莫替丁 20m

20、g） 或质子泵抑制药（PPI）,检查当日静脉注射H2受体拮抗药（法莫替 丁 20mg）o检查方法：(1)胃镜插入后吸去残留的胃液。(2)从活检口插入喷雾管，镜直视下喷洒上述配制的尿素-酚红 液。观察色素液变红的围 并在变色区域取活检，变红的区域即为幽 门螺杆菌定植的部位。(3)改良方法：采用PH调节水的方法。先对胃黏膜表面喷洒PH 为5.5的调节水来调整胃黏膜表面的PH值，再喷洒尿素-酚红液，同 样得到了良好的效果，而且本方法不需要事先使用抑酸剂。调节水的 配制简单，：用6mol/L的盐酸调整普通饮用水的PH值，将PH值调整 至5.5左右备用，要即配即用。6.尿素-漠麝香草酚蓝法：原理与尿素酚

21、红法基本相同。漠麝香草 酚蓝是一种灵敏的PH指示剂。变色围为PH6.0-7.6,胃黏膜表面喷 洒尿素-淡麝香草酚蓝法后，幽门螺杆菌所在部位产生的尿素酶与尿 素相遇分解产生氨，使局部胃黏膜PH值26.0时，在胃黏膜表面的 指示剂立刻变成蓝色，即证明幽门螺杆菌的存在。此法染色与胃黏膜 颜色对比度强。尿素漠麝杳草酚蓝溶液的配制：取尿素(分析纯)1g, 0.06%漠麝 香草酚蓝溶液混匀即可，即配即用。检查方法：(1)检查前不必行抑酸准备。(2)胃镜插入后观察有无胆汁反流及其围吸干胃黏液池的黏液。(3)从活检口插入喷雾管，在全胃黏膜均匀喷洒上述配制的尿素-漠麝香草酚蓝溶液。(4)如有幽门螺杆菌感染则黏膜

22、即刻变蓝，变蓝的围即是幽门螺 杆菌定植的部位。(5)胆汁反流杂菌生长及其他原因导致胃黏膜表面PH值大于6.0时，可出现假阳性。第四章非食管静脉曲出血镜治疗一、上消化道出血紧急镜检查和止血【适应证】急性上消化道出血，尤其是原因不明者，在补充血容量、 纠正休克稳定病情后均可接受紧急镜检查和止血治疗。【禁忌证】.严重心肺功能不全；.疑有消化道急性穿孔；.不能耐受镜检查或不能配合者；【术前准备】术前半小时给予山葭若碱10mg肌注射，急性大出血时, 由于胃积血过多影响观察，可先行冰盐水洗胃，但往往收效不大。急 诊镜检的时间越早越好，一般于末次呕血或柏油便后镜检查的诊断符 合率较高。【操作方法及程序】.先

23、按上消化道镜检查方法找到出血原因然后止血。.局部喷洒药物止血：溃疡出血或黏膜病变出血，先清除血凝块， 暴露出血灶，然后用冲洗管自钳道插入，在直视下对出血灶喷洒止血。 常用的止血药有凝血酶和1: 10000肾上腺素。.硬化剂注射止血：主要适用于食管和（或）胃静脉曲破裂出血， 亦可用于溃疡出血或糜烂出血。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇和5% 鱼肝油酸钠，无水乙醇等。镜直视下，于出血静脉及其周围分别注 射硬化剂,每次总量20-30ml。.高频电凝止血：适用于溃疡出血、糜烂出血及血管畸形出血。镜下先冲洗清除病灶表面血凝块，然后用电凝探头接触出血灶，用凝 固电流通电数秒。烧灼时出血灶组织及血管凝固发白，出血

24、停止，必 要时可反复电凝止血。.激光光凝止血：主要适用于血管瘤、血管畸形和溃疡的止血等。 镜下发现出血灶后，根据不同激光类型，采用接触病灶或非接触病灶 方式应，用适当功率行激光止血治疗。但血管应避免激光功率过大， 以免发生炭化甚至出血。.敛气血浆凝固止血：是通过非接触型高频凝固装置，从特殊的 附件中放出最气的同时，高频电流装置放电产生等离子光束进行凝 固。对组织深部的凝固作用小，对组织的侵袭也小，所以对壁薄的消 化道出血大面积黏膜面的弥漫性出血有效。本法器械小、操作简单、 安全性高，使用时应注意过量氨气会使消化道扩。.微波及钛夹止血：微波止血的操作及疗效与高频电凝止血相似。 小动脉破裂出血可经

25、镜应用铁夹钳夹住可见的血管或整个病灶作机 械性止血，疗效明显。铁夹可置放一个或数个。【并发症】 主要并发症有出血、穿孔、心肺意外、药物反应、感染 和窒息等。二、下消化道出血紧急镜检查和止血下消化道出血以便血和贫血为主要表现。按便血程度分为三类： 慢性隐性：出血肉眼无便血，无临床症状仅粪便隐血阳性。慢性 显性出血：肉眼能观察到鲜红果酱色或呈黑色的粪便，但无循环障碍 者。急性大量出血：鲜红或暗红色血便伴重度贫血，出现低血压或 休克等循环障碍症状。【适应证】各类下消化道出血均可行紧急镜检查和治疗，大量出血 时影响视野观察，建议检查前清洁灌肠以清除肠腔血块，必要时采用 其他诊治方法，待出血量减少后再进

26、行肠镜检查。【术前准备】 少量出血按结肠镜检查进行术前准备（禁用口服甘露 醇法，因甘露醇进入肠道后在细菌作用下会产生氢气和甲烷等易爆气 体，遇火花会产生腔爆炸）。【操作方法及程序】.急症镜检查：出血时患者全身情况较差，应尽可能缩短检查时 间，插入方法同结肠镜检查但操作时应尽可能避开凝血块，并尽可能 少注气。检查以进镜时观察为主，一般见到出血灶或插入部肠腔明显 无积血即可缓慢退镜再行观察及治疗。.急症镜止血：下消化道镜下局部止血措施与本节上消化道出血 相同。包括镜下喷洒止血药物、硬化剂注射、电凝、激光光凝、微波 热探头和铁夹钳夹止血。应根据不同病因选用上述镜治疗。并发症：常见并发症有肠道出血、肠

27、穿孔等一旦发生应积极给予相应 治疗。第五章 消化道息肉钱下治疗消化道息肉镜下治疗方法较多，包括镜直视下金属圈套切断息肉， 息肉蒂部注射无水乙醇等药物或冷冻治疗，电凝电切术，电热活检钳 术，微波和激光凝固术等。本节重点介绍高频电凝电切术。该法是镜治疗消化道息肉的主要 方法。可将息肉整体切除以进行活组织病理检查，达到治疗息肉、预 防恶变、解除临床症状（如出血梗阻等）的目的。【适应证】 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查 结果全面考虑。.无严重慢性疾病，能耐受镜检查及治疗者；.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切 圈套器套取者，息肉直径一般应小于2cm;.病理组织学证

28、实为非浸润型者；.多发性息肉数目在30个以；.局限于黏膜层的早期癌可适用于镜下摘除。【禁忌证】.患者体质差有严重心肺疾病无法耐受镜检查、治疗者；.有出血倾向，出凝、血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间 延长经治疗无法纠正者；.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底大于2cm或大肠息肉基 底.息肉型癌已浸润恶化者；.已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者相对禁忌；.患者及家属不合作者。【术前准备】.患者准备：(1)检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间、肝功能、试脸、 心电图描记，有条件者术前应用3天止血药物；(2)胃及十二指肠息肉患者术前禁食12小时；(3)大肠息肉患者术前3天进无渣半流质饮食，手术当天早

29、晨 禁饮食，中午可进干食，少饮水，下午操作。术前1天晚饭后服用清 肠剂以清洁肠道。忌用甘露醇导泻，以免肠道有易燃气体产生，导致 通电时爆炸.器械准备：(1)高频电流发生器，各型治疗用镜均可选用，以双活检钳管 道更适宜，便于抓取息肉，协助操作。这类镜前端均为非金属，具有 绝缘性，安全度高。(2)电凝电切圈套器及其附件(三爪钳、圈套器、异物网篮、 等)最好用前端绝缘的圈套器。(3)检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切套圈器与高 频电流发生器连接，脚踩通电踏板再将电切套圈器与电极板上的湿肥 皂短暂接触，见有火花放电现象即说明性能正常，可以进行操作。严 格按高频电流电凝电切等安全使用规定，将高频电

30、源镜电 切圈套器按要求连接起来备用。【操作方法及程序】.患者通常取左侧卧位。根据息肉的具体位置、大小、外形等情 况 可酌情改变体位，但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠 壁贴近和易于观察为原则。.用生理盐水浸湿的纱布覆盖于电极板并紧密捆绑于患者左大腿 外侧或与左臀部紧密接触。.常规插入镜，发现息肉充，分确认其位置、大小、形态后反复 冲洗吸尽息肉表面黏液及周围液体，使其暴露良好，便于息肉电凝、 电切操作。同时必须须吸净胃肠腔的气体，尤其在大肠息肉切除时更 须注意，必要时置换空气以防易燃气体在通电时发生爆炸。.选择合适的电切圈套器，经镜活检管道插入胃肠腔，在镜直视 下在靠近息肉处开圈套，将

31、1息肉套入圈套器，于息肉根部逐渐拉紧套 圈，但切勿用力过度防止勒断蒂部导致出血。.拉紧套圈后息肉因血流阻断而顶端变为紫色，启动高频电源脚 踏开关通电，光电凝后电切。间断通电时间每次1-2秒，一般不超过 4秒，直至息肉被电切成功。.仔细观察确认电切部位无出血、穿孔等并发症后，用三爪钳、 圈套器或网篮捞取息肉连同镜一并退出。【并发症及处理】.出血：在手术操作过程中或手术后均可发生出血。出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行 停止。中度出血：上消化道息肉切除术后可表现为呕血或黑便；大肠 息肉切除术后可表现为排出鲜血便；应积极行镜下止血，多数经科及 镜治疗可止血。大出血

32、者可出现休克，科及镜治疗无效应紧急外科手 术控制出血。.穿孔：常由于电流强度过大、通电时间过长、视野不佳或镜及 圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损机械损伤胃肠壁 等所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。 科治疗无效或大的穿孔应立即转外科手术治疗。.灼伤：电切时若电极或电切圈套器安放位置不当或圈套器附近 有 导电的黏液或息肉较长倒挂，均可引起电流分流烧灼附近正常黏 膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至 穿孔应予以重视。.溃疡：息肉摘除术后切断面为坏死凝固物形成的溃疡多数在2-4 周愈合。胃息肉、大肠息肉电切术后，饮食以无渣流质或半流质为宜

33、。 不宜过多进食及过早活动，适当口服肠道不吸收的抗生素，口服液体 石蜡以保持大便通畅。胃息肉电切术后一般常规应用H2受体阻滞药 或质子泵抑制药及胃黏膜保护药。.其他：高频电切治疗贲门部息肉时发生左侧膈肌痉挛并在心电 图上出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈神经以及局部高 温传至心脏所致。所以贲门区息肉电切时须小心，必要时予心电监护。 大肠息肉电切术偶尔可发生肠道气体爆炸，因此大肠息肉电凝电切术 前禁忌口服甘露醇清洁肠道。操作过程中可进行肠道气体置换，即将肠腔气体尽量吸净，并充以隋性气体。【注意事项】.分次电切法：广基隆起直径大于2cm的消化道息肉，应分次电 凝、电切。第一次电切息肉的一部

34、分组织，再进行第二次甚至第三次 电凝、电切，直至完全切除。.长蒂息肉的切除：圈套器应套在蒂中部或在离根部处3-5mm紧 缩圈套器，宁可将残蒂保留稍长一些，以免引起胃肠穿孔。.术者应技术娴熟，谨慎小心，操作轻柔，动作迅速，绝不能将 邻近正常组织一并套入圈套器，以免误将正常组织切除，扩大创伤面 积。.小儿结肠息肉镜切除：必须在全麻下进行，镜医师应邀请麻醉 科，小儿科医师共同参加操作和监护。.小儿结肠息肉的镜电凝电切术应注意以下事宜：术前要做研 心的解释工作，有条件的最好让患儿家长观看治疗全过程，以消除其 顾虑，取得配合。不合作者使用氯胺酮或丙泊酚静脉麻醉。插镜深 度以观察左半结肠为主，因为儿童息肉

35、绝大部分位于直肠和乙状结 肠。 幼年型息肉由于带部缺乏黏膜肌层的支持，故对细蒂息肉圈 套时一定要缓慢紧缩套圈，切勿用力过猛，一经套住息肉稍一紧缩即 立刻电凝，否则有勒断的危险。患儿术后一律住院观察，在医师指 导下控制饮食和活动，一旦有并发症出现，及时处理。第六章消化道狭窄扩及支架置入术消化道狭窄扩治疗的病例大部分为食管贲门部狭窄，少数为幽门、 十二指肠及直肠狭窄。治疗狭窄的方法有镜下激光或微波治疗、高频 电刀切割以及镜下扩器扩等方法，一般对于恶性狭窄，扩后将支架置 入狭窄部位，可取得较长期缓解的效果。【适应证】各种原因引起食管、贲门部狭窄而出现吞咽、进食困难 者；幽门、十二指肠壶腹慢性狭窄引起

36、明显胃潴留者；直肠狭窄引起 排便困难者。.良性疾病：(1)上消化道：术后吻合口狭窄、腐蚀性食管炎、医源性狭窄(憩 室切除术后、镜下黏膜切除术后、食管静脉曲硬化剂治疗后、放疗后)、 食管跌、消化性溃疡瘢痕狭窄、贲门失弛缓症。(2)下消化道：术后吻合口狭窄、炎症性肠病、憩室炎(特别是 左侧结肠)、痔核切除术后等。.恶性疾病：(1)上消化道：食管癌、贲门癌、胃窦癌；肺癌及恶性淋巴瘤等 淋巴结转移导致外压性食管狭窄。(2)下消化道：结肠癌、直肠癌、肿瘤转移所致的直肠狭窄。【禁忌证】.急性心肌缺血、严重心律失常、严重心肺功能不全；.消化道急性穿孔；.狭窄部位有活动性溃疡；.患者不能配合。【术前准备】.人

37、员、设备和器材人员：镜医师1名，镜技师（亦可由医师代替）1名，有时需放 射技师1名。设备：X线机，氧气管或氧气瓶，吸引器，心电、血压及血氧监 测仪，抢救设备等。直视型镜：活检孔在28mm以上。导引钢丝扩器：Savary Gui land扩器（Bougie）: 一套扩器7根，直径 分别为 5nim、7mm 9mm、11mm、12mm、14mm、15mm 的探条和 1 根导 丝，每根探条长70cm,为头端圆锥形的中空性探条。RigiflexTTS 水囊扩器：经镜活检孔道插入，导管长度180cm,可通过28mm的活 检孔道。球囊长8cm,有直径分别为6mm、8mm 10mm、12mm、15mm、 和

38、18mm的导管与压力表相连，球囊最大压力352Kg/cm2 （50磅/平 方英寸）；Rigiflex ABD气囊扩器：用于贲门失弛缓症的扩治疗。 循导丝插入导管长度90cm,气囊长度为10cm,气囊直径有30mm、35mm 和40mm三种。导管直径均为47mm,导丝可通过其孔道。导管与压力 表相连，气囊最大压力1.41kg/cm2（2O磅/平方英寸）。带膜或不带膜支架：自膨式支架由铁锲合金制成，术前将其压缩 在直径8mm的外套管，导入器和支架装为一体。.术前准备:（1）术前检查：镜检查：有无喉返神经麻痹及其程度；肿瘤部位及长度；狭窄部 位及长度；有无痿孔形成（必要时经活检孔注水观察患者有无咳嗽

39、）； 狭窄与食管入口的距离（颈部食管狭窄时）；狭窄与贲门的距离（下 部食管狭窄时）。上消化道造影检查：肿瘤部位及长度；狭窄部位及长度；有无食 管纵轴的偏位；有无痿管形成及其部位和方向。肿瘤浸润或转移的相关检查：（1） CT、MRI:有无气管、支气管 狭窄；有无大动脉浸润；有无痿管（指巨大痿孔）及其部位和方向； 有无肺浸润。（2）支气管镜检查（必要时）：有无气管或支气管狭窄， 狭窄部位及长度；有无痿管形成及其部位和程度。（2）按胃镜或结肠镜检查要求准备。（3）分别与患者及家属谈话，交代可能出现的并发症，并请患者 本人及家属签字。（4）术前肌注哌替唉（度冷丁）50-1 OOmg,静脉缓慢注射地西泮

40、 （安定）7.570mg及丁凰东苣若碱20mg以减轻痛苦。【操作方法】Savary-Gui land扩器操作应在X线室进行，步骤如下：.直视下镜靠近狭窄部，最好能通过狭窄处。.透视下在体表用金属片标记狭窄部位。. X线透视下导丝通过狭窄部位1 52 Ocm。.沿导引钢丝插入探条扩器，根据狭窄程度选用不同程度探条， 探条通过时会有一定阻力，此时术者用力要适度，可轻轻旋转探条并 推进，当锥形端最粗段通过后阻力可明显减小。在X线透视下可见到 探条的标记已通过狭窄处，将探条保留1-2min。.保留导丝于原位，缓慢退出探条，更换大一号的探条重复以上 扩治疗。.如推进的阻力不大，可一直更换到15mm直径的

41、探条。.如阻力太大，则本次更换的探条最好不要超过3根不同直径的 探条。.扩结束后将探条和导丝一同拔出。.再次镜检查确认狭窄扩程度及确定有无出血和穿孔。Rigiflex ABD扩器：治疗贲门失弛缓症该气囊不能通过活检钳孔, 操作时先置入导引钢丝，可在X线透视下或镜监视下进行。镜监视下 扩步骤如下：.镜下仔细观察贲门及食管黏膜，进一步除外恶性病变。尽量吸 尽食管腔滞留液，将胃镜停留在胃窦腔，插入导丝，退出胃镜。.循导丝插入气囊扩导管。.在胃镜监视下调整气囊位置，使气囊中段崎跨于贲门处。.缓慢充气，进一步确定气囊中段位于贲门处。.气囊充气压力4-8磅/平方英寸，如患者无特殊不适将气囊充 气达1075

42、磅/平方英寸，保留1-2min后放气，镜观察黏膜出血情 况，如无明显出血和穿孔，可于2min后再次充气达1075磅/平方 英寸。.缓慢拔出气囊及导丝。.再次镜观察扩情况并确定有无并发症。钛银合金自膨式支架置入术：支架分为硅胶管和金属支架，两者 均由置入器置入。硅胶支架置入前须将狭窄部扩到15mm,置入较困 难。金属支架置入方法：.插入镜，从活检孔插入导丝，将导丝置于狭窄下段的食管或胃， 退出胃镜。.循导丝缓慢推入支架导入器，在X线监视下确认支架的中心部 位处于狭窄段的中点并覆盖病变的上下端；若不在X线监视下进行， 需用特制测距器固定位置。.打开保险，缓慢拉回外套管，用套管顶住支架防止其移位。在

43、 胃镜监视下观察支架膨胀情况，约10min后支架可完全膨胀。.退出支架导入器。.插入镜，检查支架安装情况。.如果支架膨胀欠佳，可用T I S球囊扩。【注意事项】.术后禁食12h,然后进半流食。密切观察有无胸痛、咳嗽、发 热等。.术后观察4h,食管狭窄扩后注意有无胸部及颈部皮下气肿；胃 及大肠注意腹痛和有无肝浊音界消失。如有应立即胸透以除外穿孔。.再次扩应相隔1周以上。【并发症】1、出血；2、穿孔；3、感染。第七章上消化道异物镜处理上消化道异物是指误吞或故意吞入消化道的各种物体，根据异物 的成因分为两类，即外源性异物和源性异物。根据异物的不同形状分 为长条形异物、锐利异物、圆钝异物及不规则异物。

44、根据异物停留的 部位分为食管异物胃异物和十二指肠异物。以往上消化道异物多经外 科手术取出，近年来随着镜治疗技术的不断发展，越来越多的上消化 道异物可以通过镜取出并取得较好的疗效。【适应证】上消化道异物，凡自然排出有困难者均可试行镜下取出，尤其是 有毒性异物应积极试取。.急诊镜取异物 尽管有学者认为上消化道异物大多数可以自然 排体外，但对锐利异物、不规则的坚硬异物及有毒性异物应积极试取。 因这些异物不易自然排出，且久留可能造成消化道损伤及中毒的严重 后果。.择期镜取异物 对于小而光滑的异物，估计能顺利通过肠道排出 者可先等待其自然排出。如果不能自然排出，可择期行镜取异物。对 于源性异物，不管有无临床症状均应择期取出。【禁忌证】.估计异物一端部分或全部穿透消化道者或在消化管形成严重的 嵌顿者。.某些胃巨大异物，无法通过贲门及食管取出者。.吞入用塑料橡皮包装的毒品者。.镜检查有禁忌证者【术前准备】.患者准备(1)根据需要摄颈部、胸部X线片或腹部平片，确定异物所在部 位、性质、形状、大小，有无在消化管嵌顿及穿透管壁的征象。但切 忌吞领透视或吞含有棉絮的锁剂检查，否则延误镜处理时机，甚至造 成感染等严重后果。(2)患者至少禁食8h以上。(3)成人及能密切配合的大龄儿童可按常规镜检查