工伤表范本与程序

1、附件 1. 工伤认定申请表式样及X本编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人（单位） ：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系：填表日期：劳动和社会保障部制填 表 说 明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位 ( 或工种 ) 类别。4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

2、7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1) 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2) 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3) 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4) 在工作时间和工作岗位， 突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的， 提交

3、医疗机构的抢救和死亡证明；(5) 属于抢险救灾等维护国家利益、 公众利益活动中受到伤害的， 按照法律法规规定，提交有效证明；(6) 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定， 以上所填内容是否真实。9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况， 是否受理的意见。被 认 定 人姓 名性别 出生年月日身 份

4、证 号 码工 作 单 位联 系 电 话 联 系 人职 业 、 工 种 参 加 工 作 申请工伤或视或工作岗位 时 间 同 工 伤事 故 时 间 诊 断 时 间伤 害 部 位或 疾 病 名 称接 触 职 业 病危 害 时 间接 触 职 业 病危 害 岗 位职 业 病 名 称家 庭 详 细地 址受伤害经过简述 ( 可附页 ) ：受伤害职工或亲属意见：签字：年 月 日用人单位意见：法定代表人签章单位印章年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年 月 日备注：X本：编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人（单位） ：XXXXX公司（单位盖章）或 XX（个人）受伤害职工： XXX申请人与受伤

5、害职工关系：劳动关系申请人地址： XX路 XXX街道 XX号 XX楼邮政编码： 545XXX联系： 1234567填表日期： 2006 年 X月 XX日劳动和社会保障部制填 表 说 明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位 ( 或工种 ) 类别。4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7. 受

6、伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1) 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2) 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3) 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4) 在工作时间和工作岗位， 突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的， 提交医疗机构

7、的抢救和死亡证明；(5) 属于抢险救灾等维护国家利益、 公众利益活动中受到伤害的， 按照法律法规规定，提交有效证明；(6) 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定， 以上所填内容是否真实。9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况， 是否受理的意见。被 认 定 人姓 名XXX 性别 男 出生年月日19

8、XX年X月XX日身 份 证 号 码 45020519XX0XXX1111工 作 单 位 XXXXX公司联 系 电 话 1234567 联 系 人 XXX职 业 、 工 种或工作岗位XX工参 加 工 作时 间19XX年X 月申请工伤或视 同 工 伤申请工伤事 故 时 间 200X.X.XX 诊 断 时 间200X.X.XX伤 害 部 位或 疾 病 名 称手部接 触 职 业 病危 害 时 间199X.10 月接 触 职 业 病危 害 岗 位炼 钢工职 业 病 名 称 矽肺家 庭 详 细地 址XX 路 XXX街道 XX号 XX楼受伤害经过简述 ( 可附页 ) ：2006 年 12 月 15 日上午

9、10：20 分左右， XXXXX公司机制车间员工 XXX，在车间工作台修理 XX机时，由于地面有油，不慎滑倒在工作台，肘部受伤，当时送往XX市 XX 医院治疗，经医院诊断为：左肘部受伤。受伤害职工或亲属意见：同意申请工伤认定，以上所填内容真实签字： XXX年 月 日用人单位意见：同意申请工伤认定，以上所填内容真实法定代表人签章： XXX单位印章年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年 月 日备注：附件 2：行政审批流程图企业职工工伤认定流程图职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起申请人向劳动保障行政部门申请工伤认定申请时效（用人单位 30 天，个人或家属 1 年内）资料不齐全的，出具补正材料通知单交申请人，退递交申请材料（见附件及填表说明）还申请人，并一次性告 之申请 时需提交的资料审查材料： 经办人员审查材料是否齐全 （3 日内）初审 ：材料合法、齐全的，业务窗口对申报材料进行审核，签署审核意见。 （4 日内）符合受理条件，受理通知 ( 下达不符合受理条件的， 下达书面不予受理书面通知 ) 交申请人受理通知书审核及现场核实 ：根据审核需要可以指派至少两名工作人员到现场对事故伤害进行调查核实。 （60 日）下达工伤认定结论书整理资料、材料归档受理： 审批窗口 岗位责任人： 联系方式： 2801532审核及调查核实：审