江苏省排污许可证申请表

1、.PAGE ：.；格式文书一江苏省排污答应证恳求表 一、恳求单位根本情况恳求单位填报、环保部门核定称号(公章)组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通讯地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联络邮政编码法定代表人环保联络人身份证号码行业类别排污种类1、废水； 2、废气； 3、噪声工程类型1、新建工程； 2、现有工程； 3、改扩建、技改工程主要消费工艺废水处置工艺处置才干吨/日工业锅窑炉等设备型号、台数废气处置工艺处置才干标立方米/小时其他二、水污染物排放恳求答应情况恳求单位填报、环保部门核定排污口称号及编号排放去向填写受纳水体称号污染物排放执行规范mg/l主要污染物

2、称号允许日排放量千克/日污染物排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)废水处置工艺废水处置才干吨/日有效期限内各年度污染物排放量限值吨/年污染物称号年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目的吨/年年备 注：废水排污口合计有 个。三、大气污染物排放恳求答应情况恳求单位填报、环保部门核定排污口称号排污口编号废气排放执行规范主要污染物称号排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)废气处置工艺废气处置才干(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值吨/年污染物称号年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目的吨/年备 注：废气排污口合计有 个。四、厂界噪声污染排放恳求答应情况恳求单

3、位填报、环保部门核定最大噪声测点位置对应噪声源称号噪声排放执行规范厂界噪声限值dBA昼间夜间污染物排污权有偿运用和买卖情况经过有偿运用或买卖获得排污目的的污染物称号排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)排污权有偿运用和买卖情况记载污染物称号 项 目年 份排放目的吨有偿运用费元能否交款排放目的吨有偿运用费元能否交款排放目的吨有偿运用费元能否交款排放目的吨有偿运用费元能否交款年年年年年备 注：水、气污染物排污权有偿运用和买卖情况均可填入本表。PAGE PAGE 14 五、恳求单位需附相关资料称号能否缺漏缺漏等缘由阐明1. 2. 建立工程环境影响评价批复文件3. 建立工程开工环境维护验收批复文件4

4、. 污染物排放监测报告最近一年5. 最近两年的排污费交纳证明6. 排污口规范化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8. 组织机构代码证书9. 工商营业执照或企业称号预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿运用和买卖的合同、缴费证明资料11. 建立工程试消费批复文件12污水处置厂赞同接纳的协议和城市排水行政主管部门出具的排水答应证明13. 其他备注：1、以上资料可提供复印件。2、属第一次申领排污答应证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第4、5项资料。3、新建工程试消费期间恳求暂时排污答应证可不提供第3、4、5项资料。六、恳求单位声明：本单位提交资料客观真实，并承当相应法律责任。 恳求单位

5、盖章 年 月 日七、发证单位审批意见环保部门填报主办部门意见答应证编号答应证有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门盖章 年 月 日发证机关意见 发证机关盖章 年 月 日格式文书二江苏省排污答应证变卦恳求表 一、恳求单位根本情况恳求单位填报、环保部门核定称号(公章)组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通讯地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联络邮政编码法定代表人环保联络人身份证号码行业类别排污种类1、废水； 2、废气； 3、噪声工程类型1、新建工程； 2、现有工程； 3、改扩建、技改工程主要消费工艺废水处置工艺处置才干吨/日工业锅窑炉等设备型号、台数废

6、气处置工艺处置才干标立方米/小时其他二、水污染物排放恳求答应情况恳求单位填报、环保部门核定排污口称号及编号排放去向填写受纳水体称号污染物排放执行规范mg/l主要污染物称号允许日排放量千克/日污染物排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)废水处置工艺废水处置才干吨/日有效期限内各年度污染物排放量限值吨/年污染物称号年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目的吨/年年备 注：废水排污口合计有 个。三、大气污染物排放恳求答应情况恳求单位填报、环保部门核定排污口称号排污口编号废气排放执行规范主要污染物称号排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)废气处置工艺废气处置才干(万标立方米/年

7、)有效期限内各年度污染物排放量限值吨/年污染物称号年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目的吨/年备 注：废气排污口合计有 个。四、厂界噪声污染排放恳求答应情况恳求单位填报、环保部门核定最大噪声测点位置对应噪声源称号噪声排放执行规范厂界噪声限值dBA昼间夜间污染物排污权有偿运用和买卖情况经过有偿运用或买卖获得排污目的的污染物称号排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)排污权有偿运用和买卖情况记载污染物称号 项 目年 份排放目的吨有偿运用费元能否交款排放目的吨有偿运用费元能否交款排放目的吨有偿运用费元能否交款排放目的吨有偿运用费元能否交款年年年年年备 注：水、气污染物排污权有偿运用和买卖情况均可

8、填入本表。PAGE PAGE 35 五、恳求单位需附相关资料称号能否缺漏缺漏等缘由阐明12. 建立工程环境影响评价批复文件3建立工程开工环境维护验收批复文件4污染物排放监测报告最近一年5最近两年的排污费交纳证明6. 排污口规范化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8 组织机构代码证书9 工商营业执照或企业称号预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿运用和买卖的合同、缴费证明资料11建立工程试消费批复文件12其他备注：以上资料可提供复印件，现有工程变卦可不提供2、3、11项资料。六、恳求单位声明：本单位提交资料客观真实，并承当相应法律责任。 恳求单位盖章 年 月 日七、发证单位审批意见环保

9、部门填报主办部门意见变卦后许可证编号变卦后有效期限 年 月 至 年 月经办人签名： 主办部门盖章 年 月 日发证机关意见 发证机关盖章 年 月 日格式文书三江苏省排污答应证年度报告表 一、恳求单位根本情况恳求单位填报称号(公章)排污答应证编号组织机构代码-()排污申报登记代码通讯地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号联络邮政编码法定代表人环保联络人身份证号码年审年度 年 月至 年 月二、恳求单位需附相关资料称号能否缺漏缺漏等缘由阐明1污染物排放监测报告最近一年2排污答应证副本3其他备注：资料1可提供复印件。三、恳求单位声明：本单位提交资料客观真实，并承当相应法律责任。 恳求单位盖章 年

10、 月 日四、年审单位审批意见环保部门填报工程审核内容审核意见总量核对污染物超总量情况减排任务要求及落实情况现场检查情况有无非法扩建污染防治情况排污口能否规范化在线监控建立和运转情况运转台帐建立情况其他情况环保部门监测情况废水废气噪声监测频次其中：超标次数最高超标因子及倍数处分赞扬情况环境违法行为处分情况赞扬内容及处置情况其他排污费交纳情况清洁消费落实情况限期整改、限期治理情况时间、内容、完成情况主办部门意见：经办人(签字)： 主办部门(盖章)年 月 日年审机关意见：年审机关(盖章)年 月 日格式文书四月江苏省排污答应证延续恳求表 恳求单位根本情况恳求单位填报、环保部门核定称号(公章)排污答应证

11、编号原答应证有效期限 年 月 至 年 月组织机构代码-()排污申报登记代码中心位置经度中心位置纬度通讯地址 市 县(区) 乡镇街道 号联络邮政编码法定代表人环保联络人身份证号码行业类别排污种类1、废水； 2、废气； 3、噪声工程类型1、现有工程； 2、改扩建、技改工程主要消费工艺废水处置工艺处置才干吨/日工业锅窑炉等设备型号、台数废气处置工艺处置才干标立方米/小时其他二、水污染物排放恳求答应情况恳求单位填报、环保部门核定排污口称号及编号排放去向填写受纳水体称号污染物排放执行规范mg/l主要污染物称号允许日排放量千克/日污染物排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)废水处置工艺废水处置才干吨/日

12、有效期限内各年度污染物排放量限值吨/年污染物称号年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目的吨/年年备 注：废水排污口合计有 个。三、大气污染物排放恳求答应情况恳求单位填报、环保部门核定排污口称号排污口编号废气排放执行规范主要污染物称号排放浓度限值(mg/m3)年废气排放量限值(万标立方米/年)废气处置工艺废气处置才干(万标立方米/年)有效期限内各年度污染物排放量限值吨/年污染物称号年年年年年符合环境容量要求的污染物控制目的吨/年备 注：废气排污口合计有 个。四、厂界噪声污染排放恳求答应情况恳求单位填报、环保部门核定最大噪声测点位置对应噪声源称号噪声排放执行规范厂界噪声限值dBA昼间夜间污染物排

13、污权有偿运用和买卖情况经过有偿运用或买卖获得排污目的的污染物称号排放浓度限值废水排放总量限值(万吨/年)排污权有偿运用和买卖情况记载污染物称号 项 目年 份排放目的吨有偿运用费元能否交款排放目的吨有偿运用费元能否交款排放目的吨有偿运用费元能否交款排放目的吨有偿运用费元能否交款年年年年年备 注：水、气污染物排污权有偿运用和买卖情况均可填入本表。五、恳求单位需附相关资料称号能否缺漏缺漏等缘由阐明1换证当年度的2、排污答应证正、副本3其他六、恳求单位声明：本单位提交资料客观真实，并承当相应法律责任。 恳求单位盖章 年 月 日七、发证单位审批意见环保部门填报主办部门意见换证后有效期限 年 月 至 年

14、月经办人签名： 主办部门盖章 年 月 日发证机关意见 发证机关盖章 年 月 日格式文书五江苏省排污答应证注销登记表恳求注销单位1、持证单位； 2、发证机关 盖章年 月 日拟注销答应证编号拟注销答应证的单位称号拟注销答应证的单位通讯地址 市 县(市、区) 镇(街道、乡) 路 号注销缘由主办部门意见：经办人签字： 主办部门盖章年 月 日发证机关意见：发证机关盖章年 月 日格式文书六排污答应恳求资料接纳凭证编号：年度第 号恳求人： 恳求事项： 接纳资料目录： 接纳方式： 接纳地点： 接纳时间： 恳求人签字及联络方式： 【恳求人采用邮寄、留置或者其他方式提交恳求资料的，该当记明其他方式，并附有关凭证】

15、接纳人签字及联络方式： 本凭证一式两份，一份答应机关存档，一份恳求人收执 年 月 日 格式文书七排污答应恳求受理通知书文号 ： 年 月 日，本机关收到他单位提出的排污答应恳求及提交的恳求补正资料。经审查，他单位所提交的排污答应恳求书及上述补正资料齐全，符合法定方式，现予受理。特此通知。联络人及联络方式 排污答应公用章 年 月 日格式文书八排污答应恳求资料补正通知书文号 ：贵单位递交的申办排污答应证资料已收阅，经审核，尚缺以下恳求资料打项，需补充资料后交我局受理。称号能否缺漏缺漏等缘由阐明1. 2. 建立工程环境影响评价批复文件3. 建立工程开工环境维护验收批复文件4. 污染物排放监测报告最近一

16、年5. 最近两年的排污费交纳证明6. 排污口规范化整治证明7. 污染物排放自动监控系统证明8. 组织机构代码证书9. 工商营业执照或企业称号预先核准登记通知书复印件10. 排污权有偿运用和买卖的合同、缴费证明资料11. 建立工程试消费批复文件12污水处置厂赞同接纳的协议和城市排水行政主管部门出具的排水答应证明13. 其他请他单位将上述资料补正后于 年 月 日前提交至本机关。如无正当理由逾期提交的，视为放弃恳求。特此通知。联络人及联络方式排污答应公用章年 月 日格式文书九排污答应恳求不予受理决议书文号 ： 年 月 日，他单位向本机关提出的排污答应恳求及提交的恳求资料，经审查，存在及其他有关法律、

17、法规、规章规定的以下不予受理的情形： 。根据第三十二条及其他有关法律、法规、规章的规定，本机关决议不予受理。如对本决议不服，可以自收到本决议之日起六十日内，依法向 行政复议机关称号恳求行政复议，也可以在三个月内依法提起行政诉讼。特此通知。联络人及联络方式排污答应公用章 年 月 日格式文书十排污答应听证告知书文号 恳求人称号： 利害关系人姓名或者称号： 年 月 日，本机关收到 恳求人称号提出的 排污答应事项称号恳求及有关资料，并依法进展了审查。审查中发现该行政答应事项直接涉及恳求人与他人之间艰苦利益关系，现将有关情况告知如下写明该行政答应事项直接涉及恳求人与他人艰苦利益关系的详细情况： 按照第四十七条及其他有关法律、法规、规章的规定，他他单位可以自收到本告知书之日起五个任务日内向本机关提出听证恳求。逾期未提出的，视为放弃恳求听证的权益。特此告知。联络人及联络方式 排污答应公用章年 月 日格式文书十一排污答应撤销决议书文号 ：他单位于 年 月 日经本机关审查决议准予行政答应获得的 排污答应证书编号 ，经调查核实，存在第六十九条第 款第 项及其他有关法律、法规、规章规定的以下情形写明依法应予撤销排污答应的详细情形和理由： 根据第六十九条第 款第 项及其他