Morse跌倒危险因素评价量表3优质资料

1、*医院患者自理能力评估表病区：床号：姓名：性别：年龄：住院号:序号项目评分标准入院评估再次评估实际评分实际评分1进食10自理5需部分帮助0需极大帮助或完全依赖2洗澡5自理0需部分帮助3修饰5自理（梳头、刷牙、剃须等）0需部分帮助4穿衣10自理5需部分帮助0需极大帮助5控制大便10自理5需部分帮助（偶有失禁）0需极大帮助（失禁或昏迷）6控制小便10自理5需部分帮助（偶有失禁）0需极大帮助（失禁、昏迷或导尿）7如厕10自理5需部分帮助0需极大帮助8床椅转移15自理10需部分帮助5需极大帮助，能坐0完全依赖他人9平地行走15独立步行（可用辅助器）10需部分帮助5需极大帮助（在轮椅上行动）0完全依赖（

2、不能步行）10上下楼梯10独立上下楼梯5需部分帮助0需极大帮助（不能上下楼梯）Brath指数评定结果：正常总分 100分总评分：总评分：评分时间：评分时间：评分者：评分者：95分以上：生活完全自理（医嘱：三级护理、二级护理，但 70岁以上、6岁以下患者除外） TOC o 1-5 h z 61-95分：轻度依赖，生活基本自理（医嘱：二级护理）41-60分：中度依赖，大部分需要帮助（医嘱：一级护理、二级护理）0-40分：重度依赖，全部需要他人照护（医嘱：特级护理、一级护理）请参照基础护理服务项目落实相应基础护理工作Morse跌倒危险因素评估量表1近3个月内后无跌倒无=0,有=152病人有两个或两个

3、以上诊断无=0,有=153使用行走辅助用具无/卧床休息/护士辅助=0,拐杖/手杖/助行器 =15,依扶家具行走=304静脉输液无=0,有=205步态正常/卧床/、能移动=0,虚弱之力=10,功能障碍/残疾=206认知状态量力”仃=0,局估自己的能力/忘记自己受限制=15总分评分评价:危险程度MFS分值措施零危险024一般措施低度危险25-45标准预防跌倒措施高度危险45高危险防止跌倒措施Morse跌倒评分说明：1、病人在近三个月内有跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为15分，如果没有为0分。2、病人有两个或两个以上医学诊断评分为15分，只有一个诊断为 0分。3、病人使用拐杖/手杖/助行器则评分

4、为15分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需辅助物评分为0分。4、静脉输液：病人正在进行静脉输液（留有静脉置管）或是使用药物治疗（麻醉 药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药）均评分为20分，没有为0分。5、病人步态：正常步态或卧床休息：评分为 0分，病人自然挺 胸，肢体协调。病人年龄超过65岁或存在体位性低血压：评分为 10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。功能障碍/残疾步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立困难，站立后低头，

5、眼睛看地板，病人 平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿拖着脚走。6、认知状况：病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自 信，对护士的评估提醒漠视均为15分，正常为0分。预防压疮监控上报表Braden压疮风险因素评估表项 目1分2分3分4分评分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力卧床可以坐椅偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好评估者：评估时间：总分：注：评分w 18分，提示病人有发生压疮的风险，必须采取预防措施。其中评分 14-18分 为低风险；评分1

6、2-14分为中风险，评分 9-12分为高风险，评分W 9分为极高风险。新泰市人民医院Humpty Dumpty儿童跌倒评估量表科室：床号：患者姓名：住院号：入院时间:项目分 值评估日期年龄6月，v 3岁43岁，V 7岁37岁，V 13岁24 6月或13岁1性别男性2女性1诊断神经系统诊断4氧合功能改变3心理/行为疾病2其他诊断1环境有跌倒史4v 3岁有辅助装 置3a3岁卧床2门诊患儿1手术 麻醉在24小时内3在48小时内2超过48小时或 没有1药物使用下列2个或 更多的药物：镇静 齐心安眠药、巴比妥酸盐、吩唾嗪 类、抗抑郁药、泻 药/利尿剂、毒品3以上所列药物 中的一种2其他药物或没 有1认知

7、认知受损，完全 无跌倒意识3认知受损，但有 防跌倒意识2认知能力正常1评估总分评估人签字护理人员已向我详细告知患儿为跌倒高危人群，虽米取预防措施仍然可能发生跌倒，我理解并知晓，签字为证。患者家属签字：日期：干预措施及效果评价风险分级丁措施具体干预措施低风险711分患儿跌倒 标准预防 性十预1.保持病区地面清?吉干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用 卫生间扶手2.提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍3.教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处4.病床高度合适，使用床栏，将日常物品放于患儿易取处5.专人（家长或监护人）陪住，患儿活动时有人陪伴6.穿舒

8、适的防滑鞋及衣裤7.应用平车、轮椅时使用护栏及安全带8.锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅9.评估患儿排便排尿需求，必要时提供帮助9.向患儿和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患儿和家属对宣教的接受情况局风险 12分患儿跌倒 高风险预 防性十块1.执行基础护理及患儿跌倒/坠床标准预防性干预措施2.在床头、腕带上做明显标记3.尽量将患儿安置距离护士站较近病房，加强对患儿夜间巡视4.通知医生患儿的高危情况并进行有针对性的治疗5.将两侧床栏全部抬起，在患儿下床活动时家长或监护人照护6.必要时限制患儿活动，适当约束，家长或监护人参与照护6.如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护7.如家长

9、或监护人要离开，要求家长必须通知护士，护士负责照护，直到家长或 者监护人回来8.对遵医行为依从性差者，做好护理记录，严格交接班效果评价评估，f#况：口符合 口不符合 预防措施：口落实口未落实结果：口发生口未发生护士长签字：日期：评估，f#况：口符合 口不符合 预防措施：口落实口未落实结果：口发生口未发生护士长签字：日期：填表说明：儿童（W 14岁）使用该量表进行评估，评分0-6分无风险，711分为低风险， 12分为高风险。在入院、病情发生变化、转病区、以及发生跌倒事件之后应使用本量表进行评估。（1）首次评估：患者入院后 2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估（2）再次评估：

10、评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估：1.病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时。2.使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、 抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时。 3.转病区后。4.发生跌倒事件后。5.特殊检查治疗后。6.自动列为高风险患者/患儿解除后（其中“中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过程及复苏后6h、步态不稳、肢体无力、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者。）

11、注：护士长应每周进行效果评价一次。患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单科室：床号：姓名：性别：年龄：岁 住院号：诊断：入院/转入日期：评估项目病情分值评估日期年龄75岁或V 10岁1使用约物镇静安眠药2降压药1降糖药1其它高危药物1自理能力无4部分3感觉视觉、听觉异常1身体状况肢体障碍2体位性低血压2神志烦躁4澹妄2嗜睡1模糊1既往史有跌倒、坠床史2评估总分预 防 措 施一般 预 防 措 施加强巡视，及时发现并满足患者需要固定床、轮椅、座椅等设施指导患者正确用药，告知用药后的反应告知患者寻求协助的方法遵医嘱留家属陪伴使用床档或保护性约束床头悬挂“防跌倒” “防坠床”警示牌，严格 交接班环 境 预

12、 防提供足够的灯光将物品放置于患者易取处保持病房地面清洁干燥消除病房、床旁及通道障碍健 康 教 育穿着舒适的鞋及衣裤患者活动时有人陪伴指导渐进下床的方法告知安全使用便器的方法教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处预防效果未发生跌倒坠床发生跌倒、坠床护士签名评估说明1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶 然跌倒。2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以 上不同类型药物累计计算分值。6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“ 0”分，总评分W 2分为低度危险，3-5分为中度危险， 5分为高度