臂丛神经损伤(共21页)

1、概述(i sh)对臂从损伤（brachial plexus injury）的认识(rn shi)，最早是1768年Smeillie首次描述的1例臂丛产瘫 HYPERLINK /mabi_11951/ o 医学(yxu)百科：麻痹 麻痹。此后Ducheme（1861）、Erb（1874）描述了上干型产瘫，Klumpke（1885）描述了下干型产瘫。1874年Flaubert首次报道成人 HYPERLINK /waishang_1212/ o 医学百科：外伤 外伤性 HYPERLINK /bicongsunshang_133011/ o 医学百科：臂丛损伤 臂丛损伤，1886年Thorburn首次

2、进行了臂丛损伤手术 HYPERLINK /xiufu_105848/ o 医学百科：修复 修复。但直至1966年SICOT巴黎会议，臂丛损伤修复的疗效一直令人失望。随着臂丛显微 HYPERLINK /waike_1243/ o 医学百科：外科 外科修复技术尤其是 HYPERLINK /shenjing_48531/ o 医学百科：神经 神经移位术的开展，臂丛损伤的疗效逐步提高，过去被外科医生视为畏途、 HYPERLINK /jinqu_149432/ o 医学百科：禁区 禁区的臂丛根性撕脱伤也恢复了一定 HYPERLINK /gongneng_119143/ o 医学百科：功能 功能，这一领域

3、我国顾玉东、瑞士Narakas等做出了重大贡献。特别是近lO多年来，臂丛显微外科与功能 HYPERLINK /jiepoxue_40678/ o 医学百科：解剖学 解剖学研究、神经 HYPERLINK /zaisheng_48818/ o 医学百科：再生 再生 HYPERLINK /shengwuxue_105516/ o 医学百科：生物学 生物学研究以及电生理、影像学 HYPERLINK /zhenduanjishu_119621/ o 医学百科：诊断技术 诊断技术等的应用，多组神经移位术、选择性神经束支移位术、游离 HYPERLINK /jirou_14035/ o 医学百科：肌肉 肌肉

4、HYPERLINK /yizhi_122684/ o 医学百科：移植 移植功能 HYPERLINK /zhongjian_104661/ o 医学百科：重建 重建术、产瘫早期显微修复等的开展， HYPERLINK /xiongqiang_105896/ o 医学百科：胸腔 胸腔镜下超长切取膈神经、撕 HYPERLINK /tuoshen_7125/ o 医学百科：脱神 脱神经根回植术等的尝试，均对臂丛损伤的治疗产生了积极影响。 HYPERLINK /liuxingbingxue_47795/ o 医学百科：流行病学 流行病学研究发现臂丛损伤发病率逐年增多，约占 HYPERLINK /chuan

5、gshang_118540/ o 医学百科：创伤 创伤总数的1.2%（Midha，1997），且伤情重、多发伤多， HYPERLINK /suogu_107424/ o 医学百科：锁骨 锁骨上臂丛损伤占62%，多需手术修复。目前臂丛损伤仍是创伤骨科的一大难点，臂丛损伤治疗的普及与提高仍须做艰苦的努力。臂丛神经于根、干、束部分别发出很多分支，支配肩、背部的肌肉，分出的几条重要神经中腋神经支配三角肌和小圆肌， HYPERLINK /jipi_14038/ o 医学百科：肌皮 肌皮神经支配肱二头肌和肱肌，桡神经、正中神经和尺神经分别支配上臂伸肌和前臂伸屈肌及手内部肌。臂丛神经损伤多由牵拉所致，如汽车

6、或摩托车事故或从高处跌下，肩部和头部着地，重物压伤颈肩部以及 HYPERLINK /taier_47235/ o 医学百科：胎儿 胎儿 HYPERLINK /nanchan_11342/ o 医学百科：难产 难产等，暴力使头部与肩部向 HYPERLINK /xiangfan_2484/ o 医学百科：相反 相反方向 HYPERLINK /fenli_118621/ o 医学百科：分离 分离，常引起臂丛上干损伤，重者可累及中干。如患肢被皮带国传送带卷入，肢体向上被牵拉，造成臂丛下干损伤，水平方向牵拉则可造成全臂丛损伤，甚至神经根从 HYPERLINK /jisui_40674/ o 医学百科：脊

7、髓 脊髓发出处撕脱。 HYPERLINK /bicongshenjingsunshang_37185/ l top 返回4相关解剖4.1臂丛的组成臂丛的 HYPERLINK /jiepo_13569/ o 医学百科：解剖 解剖组成简单地可以用“555”来 HYPERLINK /jiyi_116844/ o 医学百科：记忆 记忆，即臂丛由第58颈神经前支及第1胸神经前支共5条神经根组成，分根、干、股、束、支5个部分，有腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经5 HYPERLINK /dafen_17130/ o 医学百科：大分 大分支。颈5、6神经根在前斜角肌的外缘处相合，形成上干；颈7神经根

8、 HYPERLINK /duli_117012/ o 医学百科：独立 独立形成中干；颈8胸1神经根 HYPERLINK /zuhe_105031/ o 医学百科：组合 组合形成下干，每干平均长度1cm。神经根合干后即分 HYPERLINK /qianhou_10427/ o 医学百科：前后 前后2股。上干与中干的前股合成外侧束，下干的前股独立形成内侧束，上、中、下3干的后股合成后侧束。各束在相当于喙突水平处分为神经支，外侧束主要分为肌皮神经（颈6、5）及正中神经外侧头（颈57，支配旋前圆肌、 HYPERLINK /raoce_147009/ o 医学百科：桡侧 桡侧腕屈肌及手部桡侧半 HYPE

9、RLINK /ganjue_117832/ o 医学百科：感觉 感觉），内侧束主要分为尺神经（颈8胸1）及正中神经内侧头（颈8胸1，支配掌长肌、全部屈指肌及 HYPERLINK /yuji_3083/ o 医学百科：鱼际 鱼际肌肌群三块半肌肉、桡侧两块蚓状肌），后侧束主要分为腋神经（颈5、6）及桡神经（颈58胸1），正中神经内、外侧头合成正中神经（图1）。4.2臂丛的分支(fnzh)臂丛根、干、束部有多个(du )神经分支发出，支配 HYPERLINK /jianjia_13805/ o 医学(yxu)百科：肩胛 肩胛带附近的肌肉，而股部无分支。这些分支对臂丛损伤的定位诊断有重要意义。（1）根

10、部分支：胸长神经（颈57），支配 HYPERLINK /qianjuji_48274/ o 医学百科：前锯肌 前锯肌；肩胛背神经（颈5、4），支配提肩胛肌及 HYPERLINK /daxiao_148870/ o 医学百科：大小 大小 HYPERLINK /lingxingji_48262/ o 医学百科：菱形肌 菱形肌；膈神经支（颈35），支配膈肌。（2）干部分支：肩胛上神经（颈5），从上干发出，支配冈上、下肌；锁骨下肌支（颈5、6），从上干的前股发出，支配锁骨下肌。（3）束部其他分支：胸前外侧神经（颈57）：从外侧束 HYPERLINK /qidian_106752/ o 医学百科：起点

11、起点处发出，支配 HYPERLINK /xiongdaji_48266/ o 医学百科：胸大肌 胸大肌锁骨部；胸前内侧神经（颈8胸1）：从内侧束起点处发出，支配 HYPERLINK /xiongxiaoji_48267/ o 医学百科：胸小肌 胸小肌及胸大肌胸肋部；肩胛下神经（颈5）：从后束发出，支配肩胛下肌和大圆肌；胸背神经（颈5）：从后束发出，支配 HYPERLINK /beikuoji_48260/ o 医学百科：背阔肌 背阔肌；臂内侧皮神经（胸1）、前臂内侧皮神经（胸1），均由内侧束发出。4.3臂丛神经根的功能特点（1）颈5神经根：主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展；主要组成肩胛上

12、神经，支配冈上、下肌，主管肩上举；独立组成肩胛背神经，支配提肩胛肌。（2）颈6神经根：主要组成肌皮神经，支配(zhpi)肱二头肌，主管屈肘。（3）颈7神经根：主要组成桡神经等，支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直(shn zh)。颈7支配广泛，无独特性。（4）颈8神经(shnjng)根：主要组成正中神经，支配掌长肌、拇长屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲；独立组成肩胛下神经，支配肩胛下肌。（5）胸1神经根：主要组成尺神经。支配手内在肌群，主管 HYPERLINK /muzhi_11598/ o 医学百科：拇指 拇指对掌、对指，手指内收、外展，掌指 HYPERLINK /guanjie_14

13、999/ o 医学百科：关节 关节屈曲及指间关节伸直；独立组成臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经。 HYPERLINK /bicongshenjingsunshang_37185/ l top 返回5疾病名称臂丛神经损伤 HYPERLINK /bicongshenjingsunshang_37185/ l top 返回6英文名称brachial plexus injury HYPERLINK /bicongshenjingsunshang_37185/ l top 返回7别名臂丛损伤 HYPERLINK /bicongshenjingsunshang_37185/ l top 返回8分类骨科 HYP

14、ERLINK /sizhi_145355/ o 医学百科：四肢 四肢损伤 HYPERLINK /bicongshenjingsunshang_37185/ l top 返回9ICD号S44.8 HYPERLINK /bicongshenjingsunshang_37185/ l top 返回(fnhu)10病因(bngyn)臂丛损伤(snshng)多为：牵拉伤：如上肢被皮带卷入致伤；对撞伤：如被快速汽车撞击肩部或肩部被飞石所击伤；切割伤或枪弹伤。挤压伤：如 HYPERLINK /suoguguzhe_20531/ o 医学百科：锁骨骨折 锁骨骨折或肩锁部被挤压。产伤： HYPERLINK /f

15、enmian_15980/ o 医学百科：分娩 分娩时 HYPERLINK /taiweiyichang_147177/ o 医学百科：胎位异常 胎位异常或产程中牵拉致伤。 HYPERLINK /bicongshenjingsunshang_37185/ l top 返回11发病机制引起臂丛损伤的最常见病因及病理机制是牵拉性损伤。成人臂丛损伤大多数（约80%）继发于摩托车或汽车车祸。如摩托车与汽车相撞、摩托车撞击路边障碍物或大树，驾驶员受伤倒地，头肩部撞击障碍物或地面，使头肩部呈分离趋势，臂丛神经受到牵拉过度性损伤，轻者神经震荡、暂时 HYPERLINK /xinggongnengzhanga

16、i_21430/ o 医学百科：性功能障碍 性功能障碍，重者神经轴突断裂、神经根干部断裂，最重者可引起5个神经根自脊髓发出处断裂，似“拔 HYPERLINK /luobo_111296/ o 医学百科：萝卜 萝卜”样撕脱，完全丧失功能（图2）。工人工作时不慎将上肢被机器、皮带或运输带卷入后，由于 HYPERLINK /renti_119931/ o 医学百科：人体 人体 HYPERLINK /benneng_105192/ o 医学百科：本能 本能 HYPERLINK /fanshe_107096/ o 医学百科：反射 反射而向外牵拉可造成臂丛损伤，向上卷入造成下干损伤，水平方向卷入则造成全臂

17、丛损伤。矿山塌方或高处重物坠落、压砸于肩部，高速运动时肩部受撞击等也可损伤臂丛。 HYPERLINK /xinshengerbicongshenjingsunshang_39231/ o 医学百科：新生儿臂丛神经损伤 新生儿臂丛神经损伤则见于母亲难产时， HYPERLINK /yinger_3231/ o 医学百科：婴儿 婴儿 HYPERLINK /tizhong_7546/ o 医学百科：体重 体重一般超过4kg，头先露、使用头胎吸引器或使用产钳，致婴儿头与肩部分离、过度牵拉而损伤臂丛，多为不完全损伤。臂丛损伤也见于肩颈部(jn b)枪弹、弹片炸伤等火器性贯通伤或盲管伤，刀刺伤、 HYPER

18、LINK /boli_110198/ o 医学(yxu)百科：玻璃 玻璃(b l)切割伤、 HYPERLINK /yaowu_3979/ o 医学百科：药物 药物性损伤及手术误伤等等。此类损伤多较局限，但损伤程度较严重，多为神经根干部断裂。可伴有锁骨下、腋动 HYPERLINK /jingmai_107251/ o 医学百科：静脉 静脉等损伤。锁骨骨折、 HYPERLINK /jianguanjie_146853/ o 医学百科：肩关节 肩关节前 HYPERLINK /tuowei_37528/ o 医学百科：脱位 脱位、 HYPERLINK /jinglei_22062/ o 医学百科：颈肋

19、 颈肋、 HYPERLINK /qianxiejiaojizonghezheng_22063/ o 医学百科：前斜角肌综合征 前斜角肌综合征、 HYPERLINK /yuanfaxing_118818/ o 医学百科：原发性 原发性或 HYPERLINK /zhuanyi_104069/ o 医学百科：转移 转移至臂丛附近的 HYPERLINK /zhongliu_71907/ o 医学百科：肿瘤 肿瘤也可压迫损伤臂丛神经。 HYPERLINK /bicongshenjingsunshang_37185/ l top 返回12臂丛神经损伤的临床表现一般分为上臂丛损伤（Erb损伤）、下臂丛损伤（

20、Klumpke损伤）和全臂丛损伤。上臂丛包括颈5、6、7，由于颈7神经单独支配的肌功能障碍不明显，主要临床表现与上干神经损伤 HYPERLINK /xiangsi_106468/ o 医学百科：相似 相似，即腋神经支配的三角肌麻痹致肩外展障碍和肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍。下臂丛为颈8、胸1神经，其与下干神经相同，主要临床表现为尺神经及部分正中神经和 HYPERLINK /raoshenjingmabi_36744/ o 医学百科：桡神经麻痹 桡神经麻痹，即手指不能伸屈，并有手内部肌麻痹表现，而肩、肘、腕关节 HYPERLINK /huodong_117657/ o 医学百科：

21、活动 活动基本正常。全臂丛损伤表现为整个 HYPERLINK /shangzhiji_107400/ o 医学百科：上肢肌 上肢肌呈弛缓性麻痹，全部关节主动活动功能丧失。臂丛神经如为根性撕脱伤，则其特征性的表现为颈57 HYPERLINK /jianjiatiji_48261/ o 医学百科：肩胛提肌 肩胛提肌、菱形肌麻痹及前锯肌麻痹；颈8及胸1出现Horner征，即患 HYPERLINK /ceyan_104870/ o 医学百科：侧眼 侧眼裂变窄， HYPERLINK /yanqiu_107313/ o 医学百科：眼球 眼球轻度 HYPERLINK /xiaxian_148840/ o 医

22、学百科：下陷 下陷， HYPERLINK /tongkong_107485/ o 医学百科：瞳孔 瞳孔缩小，面颈部不 HYPERLINK /chuhan_104651/ o 医学百科：出汗 出汗。臂丛神经根的感觉支配为颈5上臂外侧，颈6前臂外侧及拇、食指、颈7 HYPERLINK /zhongzhi_5162/ o 医学百科：中指 中指，颈8环、 HYPERLINK /xiaozhi_2205/ o 医学百科：小指 小指及前臂内侧，胸1上臂内侧中、下部。1985年Leffert按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下 HYPERLINK /fenlei_119101/ o 医学百科：分类 分类：1.

23、开放性臂丛损伤(snshng)。2.闭合(b h)（牵拉）性臂丛损伤（1）锁骨(sug)上臂丛损伤： HYPERLINK /shenjingjie_107337/ o 医学百科：神经节 神经节以上臂丛损伤（节前损伤）；神经节以下臂丛损伤（节后损伤）。（2）锁骨下臂丛损伤：3.放射性臂丛损伤。4.产瘫。 HYPERLINK /bicongshenjingsunshang_37185/ l top 返回13检查13.1神经电生理检查 HYPERLINK /jidiantu_107240/ o 医学百科：肌电图 肌电图（EMG）及神经 HYPERLINK /chuandao_104595/ o 医学

24、百科：传导 传导速度（NCV）对有无神经损伤及损伤的程度有重要参考价值，一般在伤后3周进行 HYPERLINK /jiancha_143390/ o 医学百科：检查 检查。 HYPERLINK /ganjueshenjing_107325/ o 医学百科：感觉神经 感觉神经 HYPERLINK /dongzuodianwei_107468/ o 医学百科：动作电位 动作电位（SNAP）和体感 HYPERLINK /youfadianwei_124466/ o 医学百科：诱发电位 诱发电位（SEP）有助于节前节后损伤的鉴别。节前损伤时SNAP正常（其原因在于后根感觉神经 HYPERLINK /x

25、ibao_40744/ o 医学百科：细胞 细胞 HYPERLINK /tiwei_7550/ o 医学百科：体位 体位于脊髓外部，而损伤恰好 HYPERLINK /fasheng_16282/ o 医学百科：发生 发生在其近侧即节前，感觉神经无瓦勒 HYPERLINK /bianxing_105084/ o 医学百科：变性 变性，可诱发SNAP），SEP消失；节后损伤时，SNAP和SEP均消失。13.2影像学检查臂丛根性撕脱伤时，CTM（脊髓造影加计算机断层扫描）可显示 HYPERLINK /zaoyingji_101960/ o 医学百科：造影剂 造影剂外渗到周围 HYPERLINK /z

26、uzhi_105050/ o 医学百科：组织 组织间隙中，硬脊膜囊撕裂、脊膜膨出、脊髓移位等（图3）。一般来说，脊膜膨出多数意味着神经根的撕裂，或者虽然神经根有部分连续性存在，但内部损伤已很严重，并已延续到很近的平面，常提示有足够大的力量造成 HYPERLINK /zhuwangmo_116548/ o 医学百科：蛛网膜 蛛网膜的撕裂。同样， HYPERLINK /MRI_123861/ o 医学百科：MRI MRI（ HYPERLINK /cigongzhenchengxiang_122644/ o 医学百科：磁共振成像 磁共振成像）除能显示神经根的撕裂以外，还能同时显示合并存在的脊膜膨出、

27、 HYPERLINK /naojiye_42260/ o 医学百科：脑脊液 脑脊液 HYPERLINK /wailou_1220/ o 医学百科：外漏 外漏、脊髓 HYPERLINK /chuxue_48829/ o 医学百科：出血 出血、 HYPERLINK /shuizhong_7974/ o 医学百科：水肿 水肿等， HYPERLINK /xuezhong_1327/ o 医学百科：血肿 血肿在T1 HYPERLINK /WI_134545/ o 医学百科：WI WI和T2WI上均为高信号，脑脊液及水肿在T2WI上呈高信号，而在T1WI呈低信号。MRI水成像技术对显示蛛网膜下隙及脑脊液的

28、外漏更为清楚，此时水（脑脊液）呈高信号，而其他 HYPERLINK /zuzhijiegou_105060/ o 医学百科：组织结构 组织结构均为低信号（图4）。 HYPERLINK /bicongshenjingsunshang_37185/ l top 返回(fnhu)14诊断(zhndun)臂丛损伤的诊断(zhndun)，包括临床、电 HYPERLINK /shenglixue_47779/ o 医学百科：生理学 生理学和影像学诊断，对于须行手术探查的臂丛损伤，还要作出术中诊断。根据不同神经支损伤特有的症状、体征，结合外伤史、解剖关系和特殊检查，可以判明受伤的神经及其损伤平面、损伤程度。

29、臂丛损伤诊断步骤如下。14.1判断(pndun)有无臂丛神经损伤有下列情况出现(chxin)时，应考虑臂丛损伤的存在：（1）上肢5神经(shnjng)（腋、肌皮、正中、桡、尺）中任何2的联合损伤（非同一平面的切割伤）。（2）手部3神经（正中、桡、尺）中任何1合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）。（3）手部3神经（正中、桡、尺）中任何1合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。14.2确定臂丛损伤部位临床上以胸大肌锁骨部代表颈5、6背阔肌代表颈7、胸大肌胸肋部代表颈8胸1，上述肌肉 HYPERLINK /weisuo_106133/ o 医学百科：萎缩 萎缩说明损伤在锁骨上，即根、干部损伤。上述

30、肌肉功能存在说明损伤在锁骨下，即束支部损伤。这是鉴别损伤在锁骨上下的重要根据。14.3定位诊断（1）臂丛神经根损伤：上臂丛（颈57）损伤：腋、肌皮、肩胛上神：经及肩胛背神经麻痹，桡、正中神经部分麻痹。肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲，腕关节虽然屈伸但肌力减弱，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常，上肢伸面感觉大部分缺失。三角肌、冈上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、肱桡肌、旋后肌等出现 HYPERLINK /tanhuan_7719/ o 医学百科：瘫痪 瘫痪或部分瘫痪。下臂丛（颈8胸1）损伤： HYPERLINK /chishenjingmabi_36809/ o 医学百科

31、：尺神经麻痹 尺神经麻痹，臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经受损，正中、桡神经部分麻痹。手的功能丧失或发生严重障碍，肩、肘、腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。手内肌全部萎缩，骨间肌尤其明显，手指不能屈伸或有严重障碍，拇指不能掌侧外展，前臂及手部 HYPERLINK /chice_147010/ o 医学百科：尺侧 尺侧 HYPERLINK /pifuganjue_40708/ o 医学百科：皮肤感觉 皮肤感觉缺失。尺侧腕屈肌、指深浅屈肌、大小鱼际肌群、全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪。而肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。全臂丛损伤：早期整个上肢呈 HYPERLINK /chihuan_104715/

32、o 医学百科：迟缓 迟缓性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于 HYPERLINK /xiefangji_48259/ o 医学百科：斜方肌 斜方肌受副神经支配，耸肩运动可存在。上肢感觉除臂内侧因 HYPERLINK /leijian_145724/ o 医学百科：肋间 肋间臂神经来自第2间神经尚存在外，其余全部丧失。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀。Horner征阳性。晚期上肢肌肉显著萎缩，各关节常因 HYPERLINK /guanjienang_101998/ o 医学百科：关节囊 关节囊挛缩而致被动 HYPERLINK /huodongshouxian_145247/

33、 o 医学百科：活动受限 活动受限，尤以肩关节与指关节严重。（2）臂丛神经(shnjng)干损伤：上干损伤：其临床(ln chun)症状与体征和上臂丛神经根损伤相似。中干损伤(snshng)：独立损伤极少见，但可见于 HYPERLINK /jiancejing7shenjinggenyiwei_128463/ o 医学百科：健侧颈7神经根移位 健侧颈7神经根移位修复术切断颈7神经根 HYPERLINK /huozhong_14065/ o 医学百科：或中 或中干时。仅有示、中指指腹 HYPERLINK /mamu_11937/ o 医学百科：麻木 麻木，伸肌群肌力减弱等，可在2周后逐渐恢复。下

34、干损伤：其临床症状与体征和下臂丛神经根损伤类同。（3）臂丛神经束损伤：外侧束损伤：肌皮、正中神经外 HYPERLINK /cegen_104887/ o 医学百科：侧根 侧根与胸前外侧神经麻痹。肘关节不能屈，或虽能屈（肱桡肌代偿）但肱二头肌麻痹；前臂能旋前但旋前圆肌麻痹，腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹，上肢的其他关节活动尚属正常。前臂桡侧缘 HYPERLINK /ganjuequeshi_118470/ o 医学百科：感觉缺失 感觉缺失。肱二头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌与胸大肌锁骨部瘫痪，肩关节与手部诸关节的运动尚属正常。内侧束损伤：尺、正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。手内部肌与前臂屈肌群全部瘫痪

35、，手指不能屈伸，拇指不能掌侧外展，不能对掌、对指，手无功能。上肢内侧及手部尺侧感觉消失。手呈扁平手和爪形手 HYPERLINK /jixing_107980/ o 医学百科：畸形 畸形。肩、肘关节功能正常。内侧束损伤和颈8胸1神经根损伤表现类似，但后者常有Horner征，肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。后束损伤：腋、桡、胸背、肩胛下神经麻痹，三角肌、小圆肌、伸肌群、背阔肌、肩胛下肌、大圆肌瘫痪。肩关节不能外展，上臂不能旋内，肘与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，肩外侧、前臂背面和 HYPERLINK /shoubei_150868/ o 医学百科：手背 手背桡侧半的感觉障

36、碍或丧失。 HYPERLINK /bicongshenjingsunshang_37185/ l top 返回15臂丛神经损伤的治疗15.1臂丛神经损伤的治疗原则如为开放性损伤、手术伤及药物性损伤，应早期探查。 闭合性牵拉伤，应确定损伤部位、范围和程度，定期观察恢复情况，3个月无明显功能恢复者应行手术探查，根据情况行神经松解、缝合或移植术。如为根性撕脱伤，则应早期探查，采用膈身影、副神经、颈丛神经、肋间神经和健康侧颈7神经移位，以恢复患肢和手部部分重要功能。臂丛神经部分损伤，神经修复后功能无恢复者，可采用剩余有功能的肌肉行 HYPERLINK /jijian_107397/ o 医学百科：肌腱

37、 肌腱移位术或关节融合术重建部分重要功能。15.2一般治疗对常见的牵拉性臂丛损伤，早期(zoq)以保守治疗为主，观察时期一般在3个月左右。在观察期间应特别 HYPERLINK /zhuyi_123212/ o 医学(yxu)百科：注意 注意(zh y)下列问题的处理：（1）感觉丧失的保护：对颈57根性损伤，虽然手的功能基本存在，但拇、食指感觉存在障碍，对手的精细功能也有一定的影响。颈8胸1根性损伤，虽拇、食指感觉功能基本存在，但手的功能基本丧失，45指感觉也消失，易受进一步损伤如碰伤或烫伤，在 HYPERLINK /shishen_8734/ o 医学百科：失神 失神经支配的 HYPERLIN

38、K /pifu_40706/ o 医学百科：皮肤 皮肤损伤后修复较困难，因此必须保护失神经支配的皮肤，可穿戴 HYPERLINK /fanghushoutao_149403/ o 医学百科：防护手套 防护手套，训练用健手试探接触物 HYPERLINK /tiwen_48362/ o 医学百科：体温 体温度的 HYPERLINK /xiguan_106383/ o 医学百科：习惯 习惯，经常涂用 HYPERLINK /youzhi_108118/ o 医学百科：油脂 油脂性 HYPERLINK /hufushuang_29110/ o 医学百科：护肤霜 护肤霜。（2） HYPERLINK /te

39、ngtong_80/ o 医学百科：疼痛 疼痛的治疗：虽然臂丛损伤 HYPERLINK /huanzhe_136239/ o 医学百科：患者 患者较少发生严重的疼痛，但一旦发生疼痛，治疗也较困难，这种疼痛一般呈灼性痛，在枪弹伤及部分根性撕脱伤患者中较多见，取出神经中弹后，切断部分损伤的神经及 HYPERLINK /shenjingliu_108943/ o 医学百科：神经瘤 神经瘤，重接神经是缓解这类疼痛的主要 HYPERLINK /fangfa_119090/ o 医学百科：方法 方法，臂丛神经封闭、颈 HYPERLINK /jiaoganshenjing_48424/ o 医学百科：交感神

40、经 交感神经节封闭及手术切除，以及 HYPERLINK /zhenjiu_107286/ o 医学百科：针灸 针灸、各类 HYPERLINK /zhitongyao_71535/ o 医学百科：止痛药 止痛药物的应用仅短暂缓解疼痛。（3）肿胀的防治：臂丛损伤的患者肢体肌肉失去运 HYPERLINK /donggong_16657/ o 医学百科：动功 动功能后，同时失去对肢体静脉的挤压回流 HYPERLINK /zuoyong_105276/ o 医学百科：作用 作用，特别是肢体处于下垂位和关节极度屈曲位，及腋部有 HYPERLINK /banhen_105397/ o 医学百科：瘢痕 瘢痕挛

41、缩，加重肢体 HYPERLINK /jingmaihuiliu_40683/ o 医学百科：静脉回流 静脉回流障碍，因此用三角巾悬吊肢体，经常进行肌肉被动活动，及改变关节位置，解除腋部瘢痕挛缩（理疗或手术方法），是防治肢体肿胀的主要方法。（4）信心的树立：大多数臂丛损伤后，对一个正处于青春活力追求 HYPERLINK /lixiang_117639/ o 医学百科：理想 理想的年轻患者是极其痛苦的。因此，应该给这类患者以高度的 HYPERLINK /tongqingxin_117113/ o 医学百科：同情心 同情心，鼓励他们战胜病痛的决心；以高度的责任心在肉体上帮助他们战胜病痛的信心；以高度

42、的进取心去解决臂丛损伤后手功能恢复的世界难题，使他们重返劳动岗位，真正成为社会大家庭中幸福的成员。（5）肌肉及关节囊挛缩的防治：神经损伤后肌肉失去神经营养，发生肌肉萎缩，随着时间的推移，萎缩程度不断加重，最终将发生不可逆的肌肉变性， HYPERLINK /jizuzhi_107470/ o 医学百科：肌组织 肌组织 HYPERLINK /xianwei_106651/ o 医学百科：纤维 纤维化，即使神经再生进入终板也无法支配纤维化的肌肉，失去运动功能，故在神经损伤后如何防治 HYPERLINK /jiweisuo_20740/ o 医学百科：肌萎缩 肌萎缩治疗中的一个重要环节。目前应用被动活

43、动、电 HYPERLINK /ciji_104431/ o 医学百科：刺激 刺激、理疗措施虽有一定延缓作用，但无法阻止肌萎缩进程。由于动力肌的麻痹相应关节失去 HYPERLINK /pingheng_119867/ o 医学百科：平衡 平衡，处于非功能位，长期必然发生关节囊挛缩给神经再生后功能恢复造成障碍，为此，应注意肢体关节的功能训练，在损伤未恢复 HYPERLINK /qianguan_10425/ o 医学百科：前关 前关节功能位的维持十分重要。（6）神经 HYPERLINK /yingyangyao_101921/ o 医学百科：营养药 营养药物应用的长期性：神经损伤后发生一系列的变性

44、及再生过程，其 HYPERLINK /zhongguan_5286/ o 医学百科：中关 中关键的变化是 HYPERLINK /shenjingyuan_60/ o 医学百科：神经元 神经元细胞在神经轴突再生过程中合成蛋白、 HYPERLINK /linzhi_29038/ o 医学百科：磷脂 磷脂及 HYPERLINK /nengliang_119851/ o 医学百科：能量 能量供应的增加，为此 HYPERLINK /xuyao_117623/ o 医学百科：需要 需要供应大量的B族 HYPERLINK /weishengsu_40738/ o 医学百科：维生素 维生素（ HYPERLIN

45、K /weishengsuB_101920/ o 医学百科：维生素B 维生素Bl、B6、B12等）及扩张神经内 HYPERLINK /weixueguan_107409/ o 医学百科：微血管 微血管的药物（ HYPERLINK /dibashi_32670/ o 医学百科：地巴唑 地巴唑）。 HYPERLINK /zhongyao_119364/ o 医学百科：中药 中药的活血 HYPERLINK /liqi_12480/ o 医学百科：理气 理气 HYPERLINK /fangji_16215/ o 医学百科：方剂 方剂也有较好的作用。由于神经再生是个缓慢过程，再生速度为1mm/d，这些药

46、物均应长期应用。神经 HYPERLINK /shengchangyinzi_116553/ o 医学百科：生长因子 生长因子（NGF）类药物虽在实验中有一定的 HYPERLINK /cujinshenjing_104340/ o 医学百科：促进神经 促进神经再生作用，但制剂的生物 HYPERLINK /xingneng_1816/ o 医学百科：性能 性能的 HYPERLINK /wending_120141/ o 医学百科：稳定 稳定性，应用方法的可靠性及临床应用的有效性，均有待探讨。15.3手术(shush)治疗15.3.1（1）手术(shush)指征臂丛神经开放性损伤、切割伤、枪弹(qi

47、ngdn)伤、手术伤及药物性损伤：应早期探查，手术修复。臂丛神经对撞伤、牵拉伤及压砸伤：如已明确为节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者；呈 HYPERLINK /tiaoyue_148002/ o 医学百科：跳跃 跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。产伤者：出生后3个月至半年内无明显功能恢复或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。15.3.2（2）术前准备除一般术前常规检查外，尚应做如下检查，包括X线胸透与胸片了解膈肌活动及抬高情况、 HYPERLINK

48、/feigongnengceding_123914/ o 医学百科：肺功能测定 肺功能测定及斜方肌功能状态测定等。15.3.3（3）手术方法臂丛探查术：一般采用 HYPERLINK /yimi_33990/ o 医学百科：乙醚 乙醚 HYPERLINK /mazui_40697/ o 医学百科：麻醉 麻醉，仰卧、头斜向健侧体位。皮肤 HYPERLINK /qiekou_144970/ o 医学百科：切口 切口（图5），从 HYPERLINK /xiongsuorutuji_107414/ o 医学百科：胸锁乳突肌 胸锁乳突肌后 HYPERLINK /yuanzhong_147958/ o 医学

49、百科：缘中 缘中点开始，沿该肌后缘垂直向下，再在锁骨上缘横形向外达锁骨中点。A.锁骨上臂丛神经探查(tn ch)术：采用颈、锁皮肤切口。切开皮肤及颈阔肌，即遇颈外静脉，可将其切断或牵开。找到肩胛 HYPERLINK /shegu_9144/ o 医学(yxu)百科：舌骨 舌骨肌将其牵开或切断，肌肉断端各缝一牵引线，有利于暴露(bol)及防肌肉回缩，再剖开组织和 HYPERLINK /zhifang_108095/ o 医学百科：脂肪 脂肪层，对颈横动静脉，分离足够长度后，结扎加缝扎处理。臂丛神经根和神经干位于上述软组织和脂肪层的深部，此时可先找到前斜角肌，并将其向内上牵开或切断，臂丛神经根即能

50、全部充分显露。膈神经在前斜角肌表面，由外向内通过，在切断前斜角肌前，应先将其保护。沿各神经根向远端解剖，即能找到各神经干；向近端解剖，可达椎孔附近。锁骨下 HYPERLINK /dongmai_16656/ o 医学百科：动脉 动脉在术野下内方，常被下干遮盖。B.锁骨下臂丛神经探查术：一般采用胸臂皮肤切口，切开皮肤及皮下组织，沿胸大肌外侧缘向外解剖分离覆于其上的脂肪组织，即可将胸大肌与三角肌分界线找到而不损伤位于其间的头静脉。将头静脉和三角肌之间的分支结扎后，头静脉和胸大肌一起牵向内侧。再沿胸大肌下缘横形剪开腋 HYPERLINK /jinmo_13481/ o 医学百科：筋膜 筋膜用手指沿胸

51、大肌深面进行分离。此时术野深部所见即为锁胸筋膜和胸小肌及覆盖于臂丛神经表面的脂肪层。为了充分暴露锁骨下臂丛，可沿锁骨剥离胸大肌起点直达胸锁关节处，在锁骨中点处注意保护胸前外侧神经及 HYPERLINK /xueguan_47247/ o 医学百科：血管 血管。并将锁骨下肌在中点处切断，以扩大锁骨下间隙，以显露臂丛神经的支束部，上肢神经的近端，以及锁骨下的腋部血管。C.锁骨部臂丛神经探查术：可采用锁、胸皮肤切口。切开皮肤及皮下组织沿锁骨方 HYPERLINK /xiangxiang_2465/ o 医学百科：向向 向向两侧分离。将锁骨周围软组织分离后，沿锁骨切开 HYPERLINK /gumo_

52、101989/ o 医学百科：骨膜 骨膜，做骨衣下分离。用线锯将锁骨锯断或截除一段。切断骨膜和锁骨下肌，此时可遇到一小静脉和小动脉，需先将其切断和结扎。在锁骨内侧断段的下方有锁骨下动脉和静脉，将动脉向内牵开，可见臂丛神经的下干。这些组织必须严防损伤。锁骨锯断或截除后，臂丛神经的支部即能充分显露，此时可沿臂丛神经干向下解剖，或沿臂丛神经束部向上解剖。锯断的锁骨需用钢丝固定，截除的锁骨是否复回无重要意义，一般不予复回。术中处理：根据术中的发现，其处理原则如下：A.臂丛神经连续性存在：如神经被周围组织粘连压迫者，应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌、血肿机化组织；增生的骨膜、骨痂及滑膜 HYPERL

53、INK /jirouzuzhi_48367/ o 医学百科：肌肉组织 肌肉组织应予切除或松解。由于长期压迫致使 HYPERLINK /shenjingzuzhi_48368/ o 医学百科：神经组织 神经组织内水肿及 HYPERLINK /zuzhiye_105108/ o 医学百科：组织液 组织液渗出而形成神经内瘢痕，因此不仅做神经外减压，尚应在手术放大镜或手术 HYPERLINK /xianweijing_40750/ o 医学百科：显微镜 显微镜下进行神经鞘切开 HYPERLINK /shenjingneisongxie_128480/ o 医学百科：神经内松解 神经内松解，使神经束充分

54、显露后减压，神经内松解一定要严格 HYPERLINK /zhixue_5426/ o 医学百科：止血 止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大的创伤。松解彻底程度的 HYPERLINK /panduan_119859/ o 医学百科：判断 判断，有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近远端电刺激 HYPERLINK /fanying_107169/ o 医学百科：反应 反应及电活动波进行判断。手术结束时应在神经周围放置HCA（ HYPERLINK /ponisonglong_30261/ o 医学百科：泼尼松龙 泼尼松龙）5ml，或在增厚的鞘膜内注射确炎舒松23ml。B.臂丛神经

55、断裂或神经瘤巨大：应将近远2断端充分显露，并将断端 HYPERLINK /banhenzuzhi_48821/ o 医学百科：瘢痕组织 瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断面有神经束 HYPERLINK /rutou_9707/ o 医学百科：乳头 乳头清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支、臂或前臂内侧皮神经、 HYPERLINK /feichang_147871/ o 医学百科：腓肠 腓肠神经。C.椎孔部神经根断裂：由于神经根近端变性严重，神经断面(dun min)无明

56、显束乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经、副神经、颈丛运动支、肋间神经，详细方法见下述。（4）术后处理：臂丛松解(sn ji)减压术后上肢固定3天，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。拆除 HYPERLINK /shigao_23202/ o 医学(yxu)百科：石膏 石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防 HYPERLINK /zhishen_146815/ o 医学百科：治神 治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用 HYPERLINK /di

57、ancijiliaofa_101755/ o 医学百科：电刺激疗法 电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行 HYPERLINK /jidiantujiancha_123729/ o 医学百科：肌电图检查 肌电图检查，以了解神经再生情况。15.4臂丛神经根性撕脱损伤的显微外科治疗15.4.1（1）术中臂丛根性撕脱伤的判断臂丛根性撕脱伤的诊断在术前主要依据临床表现：颈5、6神经根性撕脱，临床表现为斜方肌萎缩明显，耸肩功能严重受限。颈8胸1神经根性撕脱，临床表现为Horner征；以及肌电测定（SEP消失而SNAP存在）。但临床及肌电诊断中均存在着假阳性及假阴性，占10%15%病例，故术中仍然需做仔细探

58、查，以明确诊断。术中根性撕脱伤的表现有如下类型：斜角肌间隙内直到椎孔无神经组织，可见由瘢痕组织代替。锁骨上窝处有巨大神经呈团缩状。神经根虽有连续性，但椎孔处神经根呈单辫型、双辫型或倒钩型（图6）。神经(shnjng)根 HYPERLINK /xingtai_109410/ o 医学(yxu)百科：形态 形态(xngti)完全正常，无论质地、粗细、表面情况均无异常发现，对这类病例无肌电诊断的帮助有时很容易 HYPERLINK /wuzhen_120154/ o 医学百科：误诊 误诊为神经震荡、失功能或轴束中断，通常仅做神经松解而结束手术，术后无任何功能恢复。这类根性撕脱的解剖学基础是神经根在椎孔

59、内丝状 HYPERLINK /jiegou_119288/ o 医学百科：结构 结构处断裂，而神经根、 HYPERLINK /jishenjing_48425/ o 医学百科：脊神经 脊神经节仍残留在椎孔内造成手术时判断错误。对这类损伤术中进行SEP及SEAP检查最有价值。15.4.2（2）神经移位手术方式的选择臂丛神经颈5、6根性撕脱伤移位方式： HYPERLINK /geshenjingyiwei_128475/ o 医学百科：膈神经移位 膈神经移位于肌皮神经或上干前股， HYPERLINK /fushenjingyiwei_128471/ o 医学百科：副神经移位 副神经移位于肩胛上神经

60、， HYPERLINK /jingcongyundongzhiyiwei_128469/ o 医学百科：颈丛运动支移位 颈丛运动支移位于上干后股或腋神经（常需做神经移植）。臂丛神经胫57根性撕脱移位方式：膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经， HYPERLINK /leijianshenjingyiwei_128473/ o 医学百科：肋间神经移位 肋间神经移位于胸背神经或桡神经。臂丛神经颈8胸1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧根，第36肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，运动支移位于尺神经，颈丛运动支、副神经移位于前臂内侧皮神经