二级中医医院评审标准实施细则2018年版

1、二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）摘要：二级医医院评审标准实施细则（08年版） 总体说明、原则上细则所有指标必指标适用所有二级公立医医院民营 医医院参照执行，基要和医院（0分）、医院设置、功能和任（8分） 评审指标评审方法评审细则分值坚持公立医院 公益性把社会效益放首位履行相应社会责任和义，评价指标 评价方法评分细则分值36病案科（室）设置满足医院医疗二级医医院评审标准实施细则（08年版）总体说明 、原则上细则所有指标必指标适用所有二级公立医医院民营医医院参照执行二、细则将基、重要若达到要势必影响特色优势、医临床疗效、医疗质量与患者安全指标列“核心指标”（以标示）具备否作用三、省级医

2、药主管部门审核其他医疗机构能满足相关开展手术城市心区二级医医院可不综合功能部分“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”其他二级医医院必得分按照000分相应进行折算四、对医院不存相应情况别指标指标得分对应部分进行折算如医院无毒性药饮片和按麻醉药品管理药饮片则指标53 “分”扣除五“药药事管理”部分总分78分得分再按照80分进行折算五、细则各指标评分只指标分数围扣分扣完止不倒扣分六、二级医院只设有党支部三部分党建设加强党领导按照承担责任进行检部分医药功能（600分）发挥医药特色优势措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值医院坚持以医主发展方向明确医院发展战略有医院长期发展规划并落实（5分）医院坚持以医

3、主发展方向依据医院功能与任确定医院发展战略相关实地考医院确定发展战略不得分；医院发展战略不清晰或体现以医主发展方向扣分 医院有重提高医临床疗效长期发展规划并落实到位相关并抽项具体措施落实情况医院制定长期发展规划或发展规划体现以医主方向不得分；规划落实每项扣5分；部分落实酌情扣分（少扣05分）；提供相应有效证据原始每项扣分3围绕医院长期发展规划制定医院年工作计划有发挥医药特色优势和提高医临床疗效具体措施并按年定期评价（0分）医院落实政府扶持医药发展保障政策；执行医保、物价对医药倾斜政策；医财政费专款专用落实到位评审周期相关并实地考落实每发现处扣05分1医院建立新形势下合医学术规律、有利发挥医特色

4、优势、方便群众就医医诊疗模式提高医临床疗效和医医院水平更地满足人民群众对医药不合不得分1 3医院年工作计划能够体现医院发展战略和长期发展规划指导思想有发挥医药特色优势和提高医临床疗效具体措施医院制定年工作计划或工作计划无具体措施不得分；工作计划落实扣分；提供工作记录、相关会议记录等实施程原始扣 分有发展医重专（学）科和加强医药人才培养具体措施及明确金投入评审周期相关抽3项措施落实情况无具体措施每项扣 分；无金投入每项扣 分；措施落实每项扣 分；部分落实酌情扣分（少每项扣0分）5医院对影响医药特色优势发挥和提高医临床疗效关键问题有系统调研分析（至少每年次）并制订针对性措施评审周期相关并抽项具体措

5、施落实情况05分；措施落实每项扣分；部定期开展调研分析或无针对性措施不得分；每少次调研分析扣分落实酌情扣分（少每项扣05分） 6医院对医药特色指标（包括医类别执业医师占执业医师总数比例、药人员占药学人员比例、药处方占处方总数比例药饮片处方占处方总数比例等）定期（至少每年次）进行考核、分析评审周期相关访谈相关人员名定期进行考核、分析不得分；分析不具体扣分；结应用或无改进效扣05分；人员不知晓每人扣0分3医院管理体系建立引导发挥医药特色优势和提高医临床疗效考核和奖惩激励机制科室综合考核目标将发挥医药特色优势和提高医临床疗效作重要指标（8分）3医院制定发挥医药特色优势和提高医临床疗效鼓励及考核制相关

6、并访谈有关人员 3名制定发挥医药特色优势和提高医临床疗效鼓励及考核制不得分；制不完善（如制不系统分散各种相关制）扣 分；已制定实施扣 分；部分实施扣05分；人员不知晓每人扣 03分 3科室综合考核目标有发挥医药特色优势和提高医临床疗效相关指标 TOC o 1-5 h z 评审周期相关随机抽科室人员3名科室综合考核目标无医药特色优势和提高医临床疗效指标不得分；指标不具体或实施扣3分;部分实施扣分；人员不知晓每人扣03分33医院实行绩效工管理将发挥医药特色优势和提高医临床疗效情况考核结体现科室分配方案评审周期相关随机抽科室 3月绩效分配明细并访谈相关人员3名实行绩效工管理不得分；考核结体现科室分配

7、方案每科扣分；部分体现每科室扣05分；人员不知晓每人扣0分积极开展医对口支援工作并制定鼓励措施（7分）将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生机构医药工作纳入院长目标责任制与医 院年工作计划并有相关鼓励措施评审周期相关纳入院长目标责任制扣分；纳入医院年工作计划扣分；无确定对口支援单位扣分；无鼓励措施扣05分；措施落实扣 05分承担政府培养基层医疗卫生机构卫生技术人员指令性任制订相关制、培训方案并有具体措施予以保障评审周期相关承担政府指令性任或无相关制、培训方案或无具体措施不得分；方案不具体或保障措施落实每 TOC o 1-5 h z 项扣05分；缺少有效证据原始扣05分3医院有专门部门和专人责

8、对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生机构医药业指导相关访谈基层部门责人无专门部门或专人责扣 05分；相关人员不熟悉基层指导工作扣05分开展医适宜技术推广、人员交流等医对口支援工作评审周期相关并访谈有关人员开展医对口支援工作不得分；开展医适宜技术推广工作扣分；开展人员交流工作扣分；工作不到位酌情扣分（少每项扣05分）二 队伍建设（85分）评价指标评价方法评分细则分值医医院人员配备合理合国有关规定（5分）医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例A60%评审周期人事档案及相关证明材每低标准分扣05分7医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例V60%临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非医类

9、别执业医师 评审周期人事档案及相关证明材医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例V60%但招聘非医类别执业医师不得分;不能提供招聘人员明细扣分33药专业技术人员占药学专业技术人员比例60%评审周期人事档案及相关证明材每低标准分扣分5护理人员系统接受医药知识和技能岗位培训（培训A学）比例A 00 70%每低标准分扣分60%应合55每临床科室（口腔科、麻醉科除外）医类别执业医师占执业医师总人数比例R科室建设与管理指南相关要 不合要每科室扣分60%76院级领导医药专业技术人员比例A每低标准0分扣分 7医院院领导和医、护理、药剂、教学、科研部门主要责人省级以上医药政策、医药知识和管理知识系统培训

10、院长应省级以上医药政策和管理知识系统培训科主任医药政策和管理知识系统培训评审周期人事档案及相关培训证明材院长不合要扣分；其他每人不不合要扣分；部分合酌情扣分（每人少扣05分）8医院医、护理、科研、教育等主要职能部门责人（包括正、副职责人）医药专业技术人员比例 R 60%评审周期人事档案及相关证明材 每低标准5分扣分60%9临床科室责人具有医类别执业医师格或系统接受医药专业培训两年以上比例R 每低标准分扣分0临床科室责人（口腔科、麻醉科除外）应有具备级医专业技术职任职格、从事相关专业工作6年以上医类别执业医师或西学培训临床类别执业医师临床科室科主任应合临床科室建设与管理指南相关要临床科室责人不合

11、要每科室扣分；科主任不合临床科室建设与管理指南要每科室扣分制定医药人员队伍建设规划、计划和措施并认真组织实施（5分）制定医药人员队伍建设规划或医院长期规划有相关容相关并抽项措施落实情况无人员队伍建设规划或医院长期规划无相关容不得分；措施落实；或效不显著（如无省级、区 级名医或专（学）科带头人行业影响力不够或专（学）科带头人、青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象得到改善等）扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）3医院年工作计划有优化医药人员结构、加强医药人才队伍建设具体措施并落实评审周期工作计划并抽项措施落实情况年工作计划无相关措施不得分；措施落实扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）

12、；提供相关会议记录、工作记录、总结等有效原始扣分53医院有重专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制并组织实施相关并访谈相关人员名无选拔与激励机制不得分；无项目管理、费管理、日常管理等管理措施扣分；提供相关会议记录、工作记录、总结等有效原始扣分3开展师承教育制定师承教育计划和具体措施 评审周期相关并抽项具体措施落实情况制定师承教育计划和具体措施不得分；开展师承管理扣3分；计划或措施落实每项扣分；无相关督导检记录、总结等有效原始等扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）3认真开展医师定期考核工作积极开展医药继续教育和师承教育与培训（5分）3根据医医院（含西医结合医院、民族医医院）医类别医师定期考核容要

13、开展以医药知识与技能主医师定期考核工作评审周期相关随机抽 3名医师考核定期考核不得分；无责部门扣 3分；定期考核工作方案落实扣分；职业道德考核、工作业绩考核无医药相关要每项扣分；业水平测评不以医容主扣分；考核不合每人扣分3支持单位合条件人员参加医住院医师规化培训评审周期相关并抽名医师培训档案支持单位人员参加医住院医师规化培训不得分；有政策执行不到位每人扣分3 33开展医药专业技术人员医基础理论、基知识与基技能培训对科常见病、多发病西医诊断与鉴别诊断准确性不断提高开展培训不得分；提供培训原始扣分；考核人员掌握诊断或鉴别诊断、医诊疗技术、方剂每人每项扣分3医药专业技术人员参加医药继续教育并获得规定

14、学分比例达到00%评审周期相关随机抽项目和 3科室人员继续教育达标情况医药专业技术人员参加医药继续教育并获得规定学分比例每低标准5分每科室扣05分35开展非医类别执业医师医药基知识与技能培训并考核临床科室非医类别执业医师医药基知识与技能培训考核比例达到 00% TOC o 1-5 h z 相关现场考核临床科室非医类别执业医师3人开展培训不得分；考核扣 分；考核比例不达标每低 5分扣分；现场考核不合要每人扣5分;部分合酌情扣分（每人每项少扣05分）5 36建立医药专业技术人员技术档案考评记录完整 抽名医药专业技术人员人技术考评档案建立人技术考评档案或考评无医药容每人扣分5 三 临床科室建设（65

15、分） 评价指标评价方法评分细则分值3按照国医药管理局有关 规定合理设置临床科室医院和科室命名规（8分）3临床科室至少有科、外科等 5以上级临床科室；医技科室R3 （药剂科、医学检验科、医学影像科）相关并实地考每少科室不得分3医院和临床科室命名合医药管理局关规医医院与临床科室名称通知（国医药发008）等有关规定科室名称不得有医、西医、西医结合样治病科原则上以“治病科”（“治病心”）作科室名称（由历史沿革产生“医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理产生“健康管理心（治病）”等命名可采用）不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健心”、“体检部”、“预防保健科”作治病科名称相关并实地考医院或科室名称

16、不规不得分；科室组织框架图、医疗信息报表与实际不合酌情扣分（每科室至少扣分）53按照县级医医院医疗能力基标准和医医院临床科室建设与管理指南相关要加强科室建设与管理（0分）3门诊、病房、急诊设置、设施合相关要实地考门诊、病房、急诊设置与设施不合要每区域扣分；部分合每区域扣05分3人员结构合理科室责人、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理要评审周期人事档案人员结构不合理扣分；不合要每人扣分33按照相关要加强科室医疗能力建设开展现代技术和医医疗技术相关并实地考开展技术不合要每少项扣 05分3三级医师专科继续教育达到相关要相关并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各人

17、按要开展继续教育每人扣分33医类别执业医师门诊诊疗行规体现医理念和思维得到患者认（5分）33医类别执业医师门诊诊疗行规门（急）诊病历写合医病历写基规体现医理念 和思维实地看3名医类别执业医师诊疗活动（主治医师名高级职称名）并随机抽6份门诊病历（不少临床科室）医师诊疗活动采用医四诊每人扣5分；使用医药治疗方法每人扣3分；病历体现四诊容每份病历扣3分；主病或主症采用医治疗方法每份病历扣分；理法方药不致每份病历扣分；发现重 复用药或不合理用药每份病历扣05分8 33医师诊疗行得到患者认现场访谈患者3人（患者至少该院就诊 3次以上）医师诊疗行得到患者认每人扣分333临床科室门诊诊疗病人数前 3位病种至

18、少包含医优势病种评审周期相关并抽核实前3位病种无医优势病种不得分；抽结不合扣分3 33药处方格式和写合要 评审周期相关抽药饮片处方 0张处方格式及写不规每张处方扣 05分；医院开展定期检扣 3分5 335成药（含药射剂、医院药制剂）应用合成药临床应用指导原则；处方写规成药辨证使 用用法用量正确；合理配伍合合用药原则评审周期相关抽成药处方 0张处方写不规（无医疾病诊断、证候诊断等）或用药不合理（不合理配伍不合合用药原则等）每 张处方扣05分；剂量、用法错误每张处方扣0分；医院开展定期检扣 3分53住院诊疗行规医优势病种以医治疗主（50分）国医药管理局印发诊疗方案基础上结合院实际制定科室优势病种医

19、诊疗方案并组织实施（每科室至少选择）逐步提高医优势病种诊疗方案覆盖率评审周期相关并抽科室临床诊疗方案无医诊疗方案不得分；低病种诊疗方案每少病种诊疗方案扣分；医诊疗方案与院实际结合每病种扣分；诊疗方案基要素（西医病名、诊断、医药综合治疗方法、疗效评价等）不全每少要素每病种扣05分；体现科临床实际和特色每病种扣05分；手术病例正确配合使用医药治疗每份病历扣 分；组织实施扣3分；组织不到位或缺少原始酌情扣分（至少扣分）；周期优势 病种诊疗方案逐年增加扣分03医师掌握专科诊疗方案现场访谈3名医类别执业医师（含科室责人名）每人访谈优势病种科室责人掌握科优势病种诊疗方案扣分；其他医师掌握每人扣 05分；掌

20、握不全面酌情扣分（每人少扣03分）33诊疗方案临床得到应用 抽份运行或归档病历（原则上每病种份）执行诊疗方案即基诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不每份病历扣分；部分执行酌情扣分（每份病历少扣分）5 3每年对诊疗方案实施情况及医优势病种医疗效进行分析、总结及评估优化诊疗方案评审周期相关对医优势病种疗效与特色进行定期分析、总结和评估每病种扣分；总结、分析、评估不到位酌 情扣分（每病种少扣 05分）；对诊疗方案进行优化每病种扣分；优化不合要酌情扣分（每病 种少扣05分）5 35执行医住院病案首页数据填写质量规按照医住院病案首页数据质量管理与质控指 标和医住院病案首页质控考核细则建立医院部病案

21、首页质量控制指标并组织落实不断提 tWj医病案首页写质量评审周期相关并抽 0归档病历（至少涵盖 3临床科室及手术科室）建立医病案质量控制体系不得分；开展医病案首页质控检扣3分；首页写不规 或与病程记录、医嘱、收费不合每份扣分5 36病历写合医病历写基规入院记录四诊完整；首次病程记录及病程记录体现理法方药致性抽评审周期0份归档病历执行不得分；不合医病历写规每份病历扣分；四诊不完整每份病历扣分；理法方药不致每 份病历扣分；有药饮片处方无医嘱或无费用发生每份病历扣分；发现病历有复制、拷贝现象每 份扣分；病案首页或首次病程记录有医医疗技术应用但病程无具体记（如部位、穴位等）或无 医嘱或无费用发生每份病

22、历扣 05分0 37上级医师正确指导下级医师开展医诊疗活动抽评审周期0份归档病历房记录无上级医师辨证分析与治疗法则、处方或有但对病情无指导作用每份病历扣05分；无用药要讲记录或讲容缺少指导每份病历扣 05分；对下级医师诊疗缺陷及纠正每份病历扣 05 分；无医药容每份病历扣 05分；有复制、拷贝现象每份扣 05分5 38临床诊疗行规辨证使用成药（含药射制剂、医院药制剂）合理检、合理诊治抽评审周期0份归档病历遵循诊疗规或用药不合理或重复用药或医医疗技术重复使用或技术不合理应用或有医嘱但病程 无相应记每份病历扣 05分5 39医优势病种出院人数（前 3位优势病种出院人数总和）占入院收治人数比例逐年增

23、加评审周期相关并抽核实逐年下降不得分；增加酌情扣分（至少扣分）335积极采用医药方法提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症抢救能力建立双向诊机制（分）35承担区域常见病、多发病、慢性病诊疗不断提高应用医药及医医疗技术治疗常见病、 多发病、慢性病临床疗效评审周期相关医院提供评审周期出院患者疾病谱（顺位前30位）提供出院患者疾病谱不得分；承担区域常见病、多发病、慢性病诊治扣分；提供有效证据原始扣分3 35承担区域急危重症患者抢救评审周期相关随机抽急危重症、疑难复杂疾病归档病历3各份承担区域急危重症抢救不得分353开展疑难复杂疾病向上级医疗机构诊、慢性疾病向基层医疗机构诊建立双向诊机制建立机制

24、不得分；开展疑难复杂疾病向上诊扣分；开展慢性疾病向基层医疗机构诊扣分35及开展病例讨论提高医诊治水平评审周期相关抽临床科室份讨论病例科室开展病例讨论不得分；病例讨论无医容或医容无指导作用每例扣分5 36加强医康复能力建设提供有医特色康复（0分）36慢性病患者、康复期患者、老年病患者等提供有医特色康复评审周期相关实地考并随机抽3份运行或归挡病历开展康复不得分；体现医特色不得分；缺少原始扣分；病历容不合每份扣分36结合院实际制定医特色康复规及技术操作规评审周期相关规结合院实际情况不得分；技术操作不规扣分；缺少有效证据支撑扣分3 363推广适宜医康复技术普及医康复知识；培训、指导基层医疗机构开展医特

25、色康复；建立 与基层医疗机构双向诊机制并取得成效评审周期相关开展医康复技术推广或开展培训、训练指导不得分；与基层医疗机构建立双向诊机制扣分；有机制但实现诊扣分；缺少有效证据支撑扣05分337开展临床路径管理工作定期对临床路径实施情况进行分析不断完善和改进（5分）37建立临床路径管理工作制成立临床路径管理工作体系责临床路径管理工作相关并实地考建立工作制不得分；路径管理工作体系（包括路径管理委员会、路径指导评价组、路径实施组） 不健全扣分；路径管理无具体责部门扣分；成立临床路径指导评价组或实施组扣分；缺少有效 证据支撑扣05分3 37医院有综合考虑医疗质量安全、基医疗等因素制定临床路径开展常见病、

26、多发病、慢性病临床路径和医优势病种医临床路径管理工作开设病房科室每科室实行医临床路径管理病种数不少或医院实行医临床路径管理病种数0种逐步实现临床路径管理与电子病历系统相衔接相关并随机从医院提供实行医临床路径管理科室清单抽科室相关开展医临床路径管理不得分；病种数不合要扣3分；制定医临床路径实施方案扣3分；方案落实扣分；路径与电子病历系统衔接扣分；提供有效证据支撑扣分5 373开展医人员临床路径方案培训医师掌握专科常见病及医优势病种临床路径相关并现场访谈名医类别执业医师（抽科室每科室人）开展培训扣分；科室责人掌握科常见病及医优势病种临床路径扣分；其他医师掌握每人扣05分；掌握不全面每人扣 03分3

27、7临床路径和诊疗方案临床得到应用抽科室每科室抽份运行或归档病历执行临床路径或诊疗方案每份病历扣05分；无临床路径表单每份病历扣05分375定期开展临床路径实施程和效评价有关键环节质量控制保障提出完善和改进路径标准建议不断扩临床路径覆盖面评审周期相关随机抽临床科室（至少含手术科室）对临床路径实施程、效评价或无评价结、质控记录、工作总结不得分；缺少对实施临床路径管 理发生变异和退出临床路径管理病例监控、分析记录扣分；监控不到位或对发现问题无改进措 施扣分；措施落实扣 05分3 38合理配置、应用医诊疗设备（5分）设备清单并抽3种设备使用情况（分属 3科室每科室抽种）医诊疗设备配置达 8类每少类扣分

28、；达 0种每少种扣分；设备使用每种扣分；提供有效证据 使用原始扣分5 39积极开展医综合治疗广泛、合理应用医诊疗技术（5分）39按照医医疗技术手册（03普及版）（国医药医政医管便函038）技术目录开展医医疗技术项目R0 种评审周期医医疗技术项目清单、医疗信息报表并抽核实抽结与医院统计差异较（相差土0%以上）扣分；每5愉；应用酌情扣分（每种至少扣0分）5 3家用非药物医技术诊疗人次占医院门诊总人次比例R0%评审周期相关并抽核实抽结与医院统计差异较（相差土0%以上）扣分；每低标涵分推5 393按照国医药管理局关医医院加强医综合治疗通知（国医药医政发0337）要建设医综合治疗区（室）设立医综合治疗室

29、科室数不低开设病房临床科室总数60%门诊设立医综合治疗区并开展相应诊疗评审周期医综合治疗室（区）相关和年医疗信息报表并实地考0%科室设立医综合治疗室科室数低开设病房临床科室总数60%或门诊设立医综合治疗区不得分；有医综合治疗室但开展医综合治疗工作或无工作记录每科扣分；量逐年减少扣05分；医综合治疗区（室）建设不合相关要扣05分5 30研制和使用定数量医疗机构药制剂；药饮片和成药使用达到要（5分） 30常年应用医疗机构药制剂R 5 种评审周期医疗机构药制剂入出库单和医疗机构制剂册许可证无医疗机构药制剂不得分；制剂每少种扣分；有制剂但生产每种扣05分（多扣分）；临床使用每种扣05分 30门诊处方药

30、（饮片、成药、医院药制剂）处方比例R60%;药饮片处方占门诊处方总数比例 R 30%评审周期医疗信息报表并抽核实实地检与医院统计结差异较（相差土0%以上）不得分；每低标准分每指标扣分303出院患者应用药饮片人次占出院患者人次比例R60%评审周期相关随机抽 0份归档病历、抽核实实地抽与医院统计结差异较（相差土费用不合每份病历扣 0分30药饮片处方数占门诊人次比例R评审周期医疗信息报表并抽核实实地检与医院统计结差异较（相差土0%3灶）辄氐标准分扣分；病程记录与医嘱、50%0%以上）不得分；每低标05分扣3四重专科建设（0分）评价指标评价方法评分细则分值地市以上医重专科达到定数量专科床位、设备、人员

31、、技术及业达到规定要（5分）地市级以上医重专科R 评审周期相关实地考每少扣分3专科床位数（不含加床）0 张 专科床位数v 0张每低0%扣分3按照医医院医疗设备配置标准要配备医诊疗设备诊疗设备满足临床工作要按照医医院医疗设备配置标准配备医诊疗设备不得分；诊疗设备不能满足临床工作要扣 分医类别执业医师占执业医师比例A70%;专科学术带头人学术团体任职评审周期相关医类别执业医师占执业医师比例每低标准5分扣分；学术带头人不合要扣分制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥医药特色优势及提高医临床疗效具体措施确定优势病种应具有明显医药特色优势（0分）按照要制定专科建设发展规划评审周期相关 制定专科建设发

32、展规划不得分；专科建设发展规划容不完整酌情扣分（少扣 05分）制定年重专科工作计划容应包括实施医诊疗方案、医药人才培养等评审周期相关 TOC o 1-5 h z 制定年工作计划每少年扣分；工作计划容不完整或与发展规划不相酌情扣分（少扣05分）；工作计划落实酌情扣分（少扣分）33制定专科发挥医药特色优势和提高医临床疗效具体措施（可体现年工作计划）评审周期相关并抽项措施落实情况制定具体措施不得分；措施落实每项扣分；部分落实酌情扣分（少扣05分）3确定优势病种应具有明显医药特色优势医临床疗效突出相关确定优势病种不得分；确定优势病种达不到收治病种前列每病种扣分；确定病种医药特色优势 不明显疗效不突出酌

33、情扣分（每病种少扣05分）3医类别执业医师门诊诊疗行规体现医理念和思维医优势病种量逐年增加（0分） 3医类别执业医师门诊诊疗行规体现医理念和思路现场考名门诊医师诊治至少名以上患者程专科当日门诊医类别执业医师不得少人每少人扣分、每少位患者扣分；医师诊疗活动采用医四 诊每病人扣分；体现医理念和思维酌情扣分（每病人多扣分）；四诊收集不完整不足以支撑证 候诊断酌情扣分；辨证分析不正确酌情扣分（每病例多扣分）；主病或主症采用医治疗方法每 病例扣分；理法方药不致每病例扣分；使用成药不辨证每病例扣05分；辨证不正确或使用不合理酌情扣分；使用医非药物疗法不合理酌情扣分（每病例多扣05分）53医师诊疗行得到患者

34、认可现场访谈患者人（患者至少该院就诊3次以上）医师诊疗行得到患者认可每人扣分33专科门诊量相应级别医专业科室领先专科提供优势病种门诊（专病门诊）门诊诊疗病种前3位至少包括医优势病种优势病种量或占比逐年增加评审周期相关并抽核实门诊诊疗病种前3位无医优势病种不得分；量领先扣分；优势病种量或占比逐年增加每年扣分3住院诊疗行规医优势病种以医治疗主充分利用医技术方法提高常见病、多发病诊疗能力（0分）国医药管理局印发诊疗方案基础上科室制定专科优势病种和常见病种医诊疗方案并体现医院科室临床实际突出医药诊疗方法综合运用诊疗方案基要素齐全病种诊疗方案及其它相关制定医诊疗方案不得分；低病种诊疗方案每少病种扣分；医

35、诊疗方案反映专科特色每病种扣分；反映不充分酌情扣分（每病种少扣05分）；诊疗方案基要素（西医病名、诊断、医药综合治疗方法、疗效评价等）不全每少要素每病种扣分；手术科室正确配合使用医药治疗每方案扣分5医师掌握科诊疗方案现场访谈3名医类别执业医师（含科室责人名）每人访谈优势病种科室责人掌握科优势病种诊疗方案扣分；其他医师掌握每人扣05分；掌握不全面每人扣 03分 3诊疗方案临床得到应用抽份运行病历（原则每病种份）执行诊疗方案每份病历扣 3分；部分执行每份病历扣分5定期（每年至少次）对优势病种诊疗方案实施情况和医临床疗效进行分析、总结和评价完善及修订专科诊疗方案 评审周期相关对诊疗方案实施情况和医临

36、床疗效进行评价每病种扣3分；定期评价每病种扣分；分析、总结、评价不到位每病种扣分；评审周期进行方案修订扣分；修订依据不充分每病种扣05分；不切合临床实际每病种扣 05分5 5医师诊疗行规充分反映医辨证思维理念；医辨证论治正确率达到00%抽评审周期0份归档病历病历写不合基规扣 5分；四诊不足以支持证候诊断每份病历扣分；理法方药不致每份病历扣分；成药应用不合理每份病历扣分；辨证论治不正确每份病历扣分06上级医师正确指导下级医师诊疗行上级医师房记录能体现对下级医师指导作用每份病历扣分；上级医师能及纠正下级医师诊疗缺陷每份病历扣分；无医药容每份病历扣分5 7医治疗率R60%优势病种住院医治疗率R70%

37、;医优势病般倾病种）出院人数占出院人数比例R60%评审周期相关不合要每项扣分58专科量相应级别医专业科室领先出院人数逐年增加评审周期相关专科量领先扣分；出院人数逐年增加扣分35开展医临床路径管理工作定期对临床路径实施情况进行分析不断完善和改进（0分）5实施医临床路径有实施方案年出院病人临床路径管理比例R50%完成率R 70%评审周期相关随机抽病种相关50%或完成率70%酌情扣分（多扣分）；制定科室医临床路径实施方案不得分；路径管理比例提供有效证据原始扣 05分35医师掌握专科常见病医临床路径 现场访谈3名医类别执业医师（含科室责人名）科室责人掌握科常见病医临床路径不得分；其他医师掌握每人扣分；

38、掌握不全面每人扣05分53临床路径和诊疗方案临床得到应用抽3份执行路径病历执行临床路径和诊疗方案每份病历扣分；无临床路径表单每份病历扣05分35每年对临床路径实施情况进行统计分析不断完善和改进路径实施方案评审周期相关对临床路径实施情况定期检分析不得分；提出改进措施扣分；措施落实不到位扣05分；缺少有效证据原始扣05分6开展专科临床验整理与应用加强名老医学术验继承工作培养专科学术继承人（0分）6有专科学术验继承工作计划和措施有明确名老医学术继承人评审周期相关并现场考核学术继承人开展名老医学术验继承工作不得分；无工作计划和措施扣3分；学术继承人不明确扣分；措施落实不到位扣05分；缺少有效证据原始扣

39、 05分6专科学术继承人掌握名老医学术验学术继承人掌握专科名老医学术验扣分；掌握不全面扣分；能提供原始跟师记录、论等相关学术继承工作材扣 05分3 63名老医学术思想及实践验专科临床得到应用相关检代表性份病历不能提供应用专业有代表性名老医学术思想及实践验应用证据者扣分；病历体现每份扣分37积极应用专科医技术和现代医疗技术研制和使用专科药制剂（5分）7至少有3项专科技术及特色疗法操作规并临床应用相关现场访谈与考核名医师专科技术及特色疗法每少项扣分；操作规不具体每项扣分；临床应用每项扣分7医师熟练掌握专科技术及特色疗法考核不合格每人扣分73临床应用专科药制剂品种A种相关无医疗机构药制剂不得分7制定

40、专科药制剂研究计划并实施无计划不得分；实施扣 05分；缺少有效证据原始扣 05分75合理应用现代医疗技术并与医药治疗相结合相关现场考并抽评审周期份归档病历应用不合理不得分；与医药治疗结合每份病历扣分；缺少有效证据原始扣分3 五药药事管理（80分）评价指标评价方法评分细则分值5医院药事管理组织定期对临 床使用药进行监督、评价和指导合理遴选医疗机构使用药（分）评审周期相关并实地考对临床使用药进行监督、评价和指导不得分；每年少次扣分5药房设置达到医院药房基标准（8分）5设有药饮片库房、药饮片调剂室、成药库房、成药调剂室、药煎药室相关并实地考每少部门（组）扣 03分3 5药房应当远离各种污染药饮片调剂

41、室、成药调剂室、药煎药室应配备有效通风、除尘、防 积水以及消防等设施药房距各种污染较近扣 05分；缺少有效通风、除尘、防积水、消防设施每少种扣05分53药饮片调剂室面积A平方米；成药调剂室面积A0 平方米成药调剂室、药饮片调剂室面积应当与医院规模和业相适应药饮片调剂室面积低 80平方米扣分；成药调剂室面积低0平方米扣分；成药、药饮片调剂室面积与医院规模和业不相适应每项扣分3 5药房设备（器具）应当与医院规模和业相适应设备（器具）与医院规模和业不相适应酌情扣分55药房人员配备与医院规模和业相适应评审周期人事档案及相关证明材并实地考药房人员配备与医院规模和业不相适应酌情扣分56药房主任或副主任应当

42、有主管药师以上专业技术职任职格人员评审周期人事档案及相关证明不合要不得分57药饮片质量验收责人应具有级以上专业技术职任职格和药饮片鉴别验人员或具有丰富药饮片鉴别验老药工药饮片调剂复核人员应具有主管药师以上专业技术职任职格煎药室责人应具有药师以上专业技术职任职格煎药人员应药学专业人员或培训取得相应格人员评审周期人事档案及相关证明不合要每人扣分3 58有以药容主职教育培训制和培训计划并组织实施审评审周期相关无培训制和培训计划不得分；有培训计划实施扣分；提供原始或计划落实不到位扣05分53医院药饮片管理规采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮合要（3分） 53建立药饮片采购制采购程序合相关规定供应商质齐

43、全；供应药饮片质量合格；医院定期对供应商进行评估相关（如药饮片采购制、采购计划、供应商质档案、评估记录等）并实地考无药采购制或供应商质不合要或有伪药及明令禁止购销产品不得分；采购制不完善扣分；对供应商评估记录不完整扣分3 53药饮片验收管理制健全落实到位记录完整评审周期相关和进货质量验收记录或入库清单无制或无记录不得分；制不完善扣分；记录不完整扣分3 533药饮片储存管理规有保证质量管理制和设施并定期养护相关并实地考药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规、制不得分；设施条件不完善扣分；养护记录不完整扣分3 53毒性药饮片、按麻醉药品管理药饮片管理合国相关法律法规相关实地考并抽0张毒

44、性药饮片、按麻醉药品管理药饮片处方无毒性药饮片不得分；按规定实行双人双锁管理扣分；账物不扣分；含毒性药饮片、按麻醉药品管理药饮片处方调剂不合规定每张扣0分535有药饮片处方调剂制和操作规严格处方审核和调剂复核调剂复核率00%每剂重量误差应土 5%以相关实地考并抽日药饮片处方和调剂药饮片0剂05分（多扣分）；重量误无饮片调剂制和操作规不得分；按规定审核或无复核签每张处方扣 差不合要每剂扣05分（多扣分） 5 536有缩短等候取药措施并落实到位相关实地考并追踪 3名患者取药程无措施不得分；措施不到位每发现处扣05分537有与单位实际情况相适应煎药室工作制和相关设备标准化操作程序严格煎药质量控制、监

45、测工作相关并实地考无工作制和相关设备标准化操作程序或开展质量控制、监测工作不得分；质量控制、监测工作不到位酌情扣分（少扣分多扣3分）538煎药室布局合理配备完善煎药设备设施和辅助用具流程合理布局不合理扣分；流程不合理扣05分；设备设施和辅助用具配备不完善扣 05分539煎药室应当定期消毒煎药设备设施、容器使用前应确保清洁有清洁规程和每日清洁记录评审周期相关并实地考定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整每项扣分3 530煎药室面积与单位业规模（煎药工作量）相适应煎药室面积与单位业规模（煎药工作量）不相适应酌情扣分53煎药操作记录完整操作方法合要待煎药物先行浸泡不

46、少 30分钟每剂药般煎煮次煎煮根据方剂功能主治和药物功效确定凡明有先煎、下等特殊要按照要或医嘱操作评审周期相关实地考并抽0张药饮片处方煎药全程无操作记录不得分；记录不完整扣分；煎药操作方法不合要每处扣3 53能提供药饮片急煎实地考并抽非工作急煎药情况不能提供急煎或急煎不能完成不得分5加强药饮片处方管理建立药饮片处方评制并落实（分）5药饮片处方用名和调剂给付合要评审周期相关实地考并抽 0张药饮片处方 TOC o 1-5 h z 药饮片调剂给付不合规定每张每种扣03分 5有药饮片处方评工作制开展药饮片处方评工作工作记录完整评审周期相关并实地核制定药饮片处方评工作制不得分；无评记录扣分；记录不完整扣

47、05分53门急诊药饮片处方抽率应不少药饮片总处方量05 %每月评处方绝对数不少 00张；病房（区）抽率（按出院病历数计）不少5%每月评出院病历绝对数应不少30份门急诊药饮片处方抽率药饮片总处方量05 %或每月评处方绝对数 00张扣分；病房（区）药饮片处方抽率（按出院病历数计）5%或每月评出院病历绝对数 30份扣分；核Z不合扣 05分5医师开具药饮片处方（医嘱）容规完整药名写正确脚明确“双签”落实到位评审周期相关随机抽某日药饮片处方50张、住院病历0份药饮片处方（医嘱）容不规扣 05分；药名写不正确每张扣 05分；脚不明确或没有标每张扣05分；双签要落实不到位每张扣05分55定期总结药饮片处方评

48、结将评结纳入绩效考核实行奖惩管理对不合理使用药饮片行有干预措施并落实到位评审周期相关随机抽3月绩效及年奖惩情况评结公示扣分；纳入绩效考核扣分；干预和改进措施不到位扣分 55加强医疗机构药制剂管理（3分）55医疗机构药制剂配制管理规委托加工制剂合相关规定相关并实地考无制剂配制记录或委托加工不合规定不得分；配制记录不完善扣分55医疗机构药制剂医疗机构调剂使用合相关规定相关药制剂医疗机构调剂使用不合规定不得分56积极开展体化特色药挖掘整理特色药疗法和传统药加工方法并推广使用（3分）56开展项及以上药体化用药加工（接受患者委托按医师处方制作丸、散、膏、胶囊等剂型）相关并实地考设备不齐全或能力不具备不得

49、分；提供加工扣分；人次逐年增加扣05分；缺少有效证据原始扣03分56积极挖掘整理特色药疗法并推广使用挖掘整理特色药疗法不得分；推广使用酌情扣分；缺少有效证据原始扣03分57临床药师参与药药物治疗促进安全与合理用药（0分）57医院配备名以上专职临床药师提供药咨询促进药合理使用相关并实地考配备临床药师不得分；药师参加临床药物治疗工作扣05分；开展咨tU工作扣 05分；缺少有效证据原始扣03分3 57定期开展药处方评价工作规处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行评审周期相关随机抽取成药（含药射剂）处方50张住院病历0份定期开展药处方评工作不得分；评问题无改进措施或措施落实（连续出现相问

50、题3次以上）扣分；处方（医嘱）不合格或用药不合理每份扣05分；缺少有效证据原始扣 03分3 573有药安全性监测管理制和药不良反应事件报告制按规定报告药不良反应评审周期相关随机抽 3份归档病历无制或无药不良反应报告记录不得分；按照规定上报不良反应每例扣分57对患者开展药及药合理用药知识宣传与教育看评审周期相关实地访谈 3名候药患者开展宣传与教育不得分；人员不知晓每人扣 05分；缺 少有效证据原始扣分六医护理（60分）评价指标 评价方法 评分细则 分值6护理管理组织体系健全医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确（0分）6有院长（或副院长）领导下护理组织管理体系实施目标管理各层次护理管理岗位职

51、责明确并实行考核相关访谈相关人员名管理体系不健全扣分；按照标准配置各层次护理管理岗位和人员或岗位职责不明确扣分；对各层次护理管理者进行考核扣 05分；人员不知晓每人扣 03分6建立护理垂直管理体系有相关工作方案相关并实地考建立护理垂直管理体系或无工作方案不得分63明确护理管理部门医护理管理职能和管理人员职责相关访谈相关人员 3名护理管理部门职能不明确扣分；主管院长、护理部主任、科护士长、护士长职责不明确每人扣05分；人员不知晓每人扣 03分6医院年工作计划有医护理工作计划与具体措施并落实评审周期相关并抽项措施落实情况 TOC o 1-5 h z 无相关计划和措施不得分；措施落实或落实不到位每项

52、扣分；缺少有效证据原始扣05分65建立护理与医、药剂、勤等相关部门支持开展医护理工作协调机制并定期（至少半年次）召开会议评审周期相关建立协调机制或无会议记录不得分；协调机制落实不到位扣分；缺少有效证据原始扣05分6加强医护理队伍建设医护理人员配置合理（5分）6合理配置护士病房护理人员总数与病区实际开放床位数比例达到0要提供全院护士人员名册及护理单元人员信息随机抽病区近3月护理人员排班表病房护理人员总数与病区实际开放床位数比例不合要每病区扣3分6 6全院专及以上学历护士数占全院护士总数比例不低80%全院专及以上学历护士名单并抽5名护士证明材每低标准分扣0分；不合每人扣03分363有护理人员医药知

53、识与技能培训计划体现不层次人员培训容与学要定期考核措施到位全院非医专业毕业护士系统接受医药知识与技能培训护士数占全院非医专业毕业护士总数比例不低70%评审周期相关随机抽高级、级、初级护士技术档案各3份及3名护士培训记录无培训计划或体现不层次人员培训容或无医药容或护士培训记录不合要不得分；计划落实或原始记录不全面每份技术档案扣分；培训容与学不合要每份技术档案扣05分；系统培训比例70%每低标准分扣分 663积极开展辨证施护和医特色护理提供具有医药特色健康教育和康复指导（8分）63依据医护理常规技术操作规程、5病种医护理方案（试行）制定合院实际医护理常规或医护理方案并组织实施评审周期相关并现场抽病

54、区无合院实际医护理常规和医护理方案不得分；组织实施、培训每病区扣分3 63定期对医护理方案应用情况进行分析总结并优化开展分析总结不得分；周期进行优化扣分633护士掌握科常见病医护理常规或医护理方案并应用临床护理评审周期相关随机抽病区现场访谈患者名考核名护士（含名护士长原则上每病区人共病区）护士长掌握科常见病医护理措施扣3分；护士掌握扣分；临床医护理措施不到位每人扣分；患者不知晓每病区扣 05分6 63病区开展具有医特色健康教育和康复指导包括生活起居、饮食指导、用药指导、情志调 理、康复指导等评审周期相关健康教育实地看病区并随机访谈入院近周住院患者名和准备出院患者名无健康教育相关每病区扣分；健康

55、教育容不全面每病区扣05分；患者不知晓健康教育容每病区扣分635入院评估、护理记录等体现辨证施护容抽3份运行病历并实地考体现辨证施护容每份病历扣分；容不全每份病历扣05分36积极运用医护理技术应用人次逐年上升（分）6全院开展医护理技术不低 5项且应用人次逐年上升评审周期相关医疗信息报表或医院统计报表、医护理技术项目清单及应用科室随机抽科室运行病历各份全院医护理技术项目数 5项每少项扣分；开展医护理技术每科扣分；全院医护理技术应用人次逐年上升每年扣05分；病历记与提供不合每份病历扣03分3 *6#室开展医护理技术项目不少项科室提供开展医护理技术项目清单实地检3科室每科室抽份运行病历开展医护理技术

56、操作不得分；科室开展医护理技术项目项每科扣分63组织培训护理人员医技术使用手册及院常用医护理技术并取得实效评审周期相关现场随机抽项医护理技术实际操作情况（护理人员医技术使用手册技术及院行开展技术各项）开展培训、考核扣 3分；技术操作不规每项扣分；缺少有效证据原始扣分5 65开展医护理质量评价并持续改进（5分）65开展医特色护理质量评价工作评审周期相关开展医特色护理质量评价工作不得分；评价不到位或记录不完整扣分；针对问题无改进措施扣分；措施落实或不到位扣 05分3 65有突出医特色护理房、护理会诊制并落实评审周期相关参加病区护理房无制不得分；护理房、护理会诊体现医特色每项扣分；记录不完整扣05分

57、七 化建设（30分） 评价指标评价方法评分细则 分值7医院重视医药化建设（分）7贯彻执行关加强医医院医药化建设指导见及医医院医药化建设指南等相关件要相关 无相关会议记录不得分7有医院医药化建设方案并组织实施相关并抽项措施落实情况制定实施方案不得分；措施落实每项扣分7医院价值观念体系体现医药化（6分）7医院宗旨充分体现医药化价值观念相关并实地考无医院宗旨或体现不得分；体现不充分扣分7医院发展战略体现发展医药事业、提供医药总体定位无发展战略或体现不得分；体现不充分扣分73院训体现医医院宗旨无院训或体现不得分；正征集或制定程扣分；体现不充分扣 05分73建立并不断完善行规体系形成富含医药化特色化和管

58、理化（6分）73医院员工言语仪表规现场考核3名员工（窗口人员、医技人员门诊台人员各名）医院员工言语仪表不规每人扣分73具有体现医药化特定礼仪相关无特定礼仪不得分733制定体现医医院特规制和员工手册并开展培训 相关05分；开展培训扣 05制定相关规制和员工手册不得分；体现医医院特扣分；部分体现扣 分7加强医患沟通构建和谐医患关系（8分）7健全医患沟通制完善医患沟通容评审周期相关实地看随机抽科系统、外科系统各份运行病历并随机访谈门诊、住院患者或其近亲属各名无相关工作制不得分；医患沟通容、形式和工作记录有缺陷扣分；病历无沟通容或沟通容不到 位每份病历扣分；医人员对病情介绍、宣教、释不到位每人扣05分

59、7加强对医人员医患沟通技巧培训提高医患沟通能力评审周期相关访谈名医师开展培训不得分；培训原始不全扣分；医师掌握沟通技巧每人扣分75参照医医院环境形象建设例开展医医院环境形象体系建设（6分）75庭院建设体现医药化实地考庭院建设体现医药化不得分；体现不充分扣分 75门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传医药知识使用医病名和医术语并与所科室医药特色 相结合药候药区宣传医药相关知识门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传医药知识每区域扣分；使用医病名或医术语每区域扣分； 与科室特色相结合每科扣分；药侯药区宣传医药相关知识扣分；宣传不充分扣 05分八 治病（0分）评价指标 评价方法 评分细则 分值8医院发展治病提供支

60、撑（3分） 8医院重视治病工作院级领导分管治病工作医院长期发展规划和年工作计划有发展 治病容有明确发展目标；医院逐步建立完善治病工作激励机制 相关无院级领导分管治病工作不得分；医院长期发展规划和年工作计划无发展治病容不得分；发展 目标不明确扣分；医院建立支持治病工作激励机制扣分58医院制定治病专科建设年工作计划及具体措施并落实；科室目标考评建立激励机制保证人 员积极性与稳定性相关制定治病专科建设年工作计划及具体措施不得分；部分计划措施落实扣分；建立激励机制扣分58治病科功能定位准确（5分）*8科室功能定位准确医院级科室实地考把针灸科、推拿科、康复科、理疗科等临床科室及国医堂、名医工作室等整合纳