中国扩张型心肌病诊断和治疗指南(完整版)

1、中国扩张型心肌病诊断和治疗指南（完整版）2018年4月21日，我国首部中国扩张型心肌病诊断和治疗指南在第九届国际心血管病靶向治疗论坛暨第八届中部心脏病学会议上正式发布。协作组在2007年心肌病诊断与治疗建议基础上，引用国内外临床研究资料，借鉴国外指南和科学声明的优点，进行指南制定。廖玉华教授在大会中指出，近年来，社会公众对于高血压、冠心病等心血管病的防治工作已开始重视，但对于心肌病及其可造成的健康危害却知之甚少，我们应该像重视高血压一样重视扩心病防治。中国扩张型心肌病诊疗指南的总体原则协作组在2007年心肌病诊断与治疗建议中DCM部分的基础上，引用国内外临床研究资料，借鉴国外指南和科学声明的优

2、点进行本指南的制定。指南提出的推荐意见是在系统评估基础上由协作组专家讨论形成，当意见出现分歧时，在充分考虑不同意见的基础上接受多数专家的共识。本指南的推荐类别和级别定义借鉴欧美心衰指南下面我们将指南从以下几点具体展开一、扩张型心肌病的定义与病因分类二、扩张型心肌病的生物标记物三、扩张型心肌病的影像学检查四、扩张型心肌病的诊断标准五、扩张型心肌病的治疗原则六、扩张型心肌病的药物与非药物治疗七、扩张型心肌病特殊类型的诊治要点八、扩张型心肌病的心脏康复治疗一、扩张型心肌病的定义和病因分类1定义：DCM是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或

3、缺血性心脏病等。流行病学：发病率：年5-8/10万好发人群:黑人和男子多发，是白人和女子的3倍以上发病年龄：2060岁临床表症状：左心功能不全表现呼吸困难咳嗽，咳痰，咯血乏力，疲劳，头昏，心慌少尿和肾功不全表右心功能不全表消化道症状肺部湿啰音心脏体征：左心扩大，第三心音，第四心音奔马率，水肿，颈静脉怒张，肝脏肿大。临床特征：心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心衰、室性和室上性心律失常、传导系统异常、室壁变薄、纤维化斑痕、血栓栓塞和猝死。病因分类原发性?家族性DCM:约60%FDCM患者显示与DCM相关的60个基因之一的遗传学改变，其主要方式为常染色体遗传?获得性DCM:指遗传易感与环境因素共同作

4、用引起的DCM?特发性DCM:原因不明，需要排除全身性疾病，据文献报道约占DCM的50%，基于国内基层医院诊断条件限制，建议保留此诊断类型继发性?继发性DCM:指全身性系统性疾病累及心肌，心肌病变仅是系统性疾病的一部分二、扩张型心肌病的生物标记物1.扩张型心肌病的生物标记物遗传标志物二代测序技术(NGS)是近年出现的一项革命性测序技术，价效比适中，且彻底摆脱了传统测序通量低的缺点。一些平台已经建立商业化心脏NGS检测设备，作为公共平台用于检测FDCM的基因。DCM仍然归类于与许多基因相关的病理学和存在不同遗传方式的复合疾病，FDCM的主要遗传标记物见下表:扩张型心肌病主要相关基因频率基因定位蛋

5、白频率,TTNSarcomereImmst*“血Titin25-30LMNANucleusLaninA/C10-15MYH7SarcomereG-Mvosinheavychain5-10MYH6Sarcomerea-Myointieavychain5-10TNNT2SarcomereWWWMWVWWWKWWWWW匚ardictroponinTwmrnvtnmwifwvf5-10MTClSarcomereCardiacactin5-10BAG?Co-chaperonesAthanogen31-5DSPDesmoomeDesmoplakin1-5MYBPC3SarcomereMyosin-bind

6、ingproteinC1-5PeculatorofmRNARBM20splicingRNA-bindingprotein201-5SCN5AIonchannelSodium匚hannel1-5TPW1LSarcomerertWiVwrrtWBWvrrWBWvf5a-TroponiyossnliWrrTf8*1VTrrtiBaBita4K_rrirtYTmf!1-5未列入频率1%的基因DCM,扩张型心肌病;FDCM,家族性扩张型心肌病2.扩张型心肌病的生物标记物-免疫标志物抗心肌自身抗体(AHA)是机体产生针对自身心肌蛋白分子的抗体总称，主要有抗ANT抗体、抗p1AR抗体、抗M2R抗体、抗MHC

7、抗体和抗L-CaC抗体五种AHA阳性是反映DCM患者体内有自身免疫损伤的标记物，这些抗体具有致病作用，AHA阳性常见于病毒性心肌炎及其演变的DCM患者三、扩张型心肌病的影像学检查1超声心动图=1：n洱超養S週是诊断和评拈DCM的重姜检查方法(左室壁运动减弱：绝大多数左室壁运动弥漫性减(4)其他:附壁血栓多发生在左室心尖部心脏扩大：早期左心室扩大，后期各心腔均有扩大、常合并有二左室收缩功能下降：左室射血分数5.0cm（女性）和LVEDd5.5cm（男性）（或大于年龄和体表面积预测值的117%,即预测值的2倍SD+5%）LVEF45%(Simpsons法)，LVFS2例DCM患者在DCM患者的一级

8、亲属中有尸检证实为DCM，或有不明原因的50岁以下猝死者。注：推荐开展DCM遗传标记物检测，为DCM基因诊断提供证据（I类推荐）；FDCM患者中AHA的阳性检出率为60%,推荐常规检测AHA（I类推荐）。2.扩张型心肌病的病因诊断获得性DCM获得性DCM:中国人常见获得性DCM的类型：（1）免疫性DCM:符合DCM临床诊断标准，血清免疫标志物AHA检测为阳性，或具有以下3项中的一项证据：存在经心肌活检证实有炎症浸润的VMC病史；存在心肌炎自然演变为心肌病的病史；肠病毒RNA的持续表达，推荐常规检测AHA（I类推荐）。（2）酒精性心肌病:符合DCM临床诊断标准，长期过量饮酒（WHO标准：女性40

9、g/d，男性80g/d，饮酒5年以上）,既往无其他心脏病病史，早期发现戒酒6个月后DCM临床状态得到缓解。3)生期心肌病：符合DCM临床诊断标准，多发生于妊娠期最后1个月或产后5个月内，AHA在46-60%的PPCM患者中检测为阳性，推荐常规检测嗜心肌病毒和AHA(I类推荐。(4)心动过速性DCM:符合DCM临床诊断标准，具有发作时间A每天总时间的12%-15%的持续性心动过速，心室率多160次/min3扩张型心肌病的病因诊断特发性及继发性DCM(1)特发性DCM:符合DCM临床诊断标准，病因不明?AHA在41%85%特发性DCM患者中检测为阳性，推荐检测AHA(I类推荐)(2)继发性DCM:

10、中国人常见以下类型:胶原血管病、白塞氏病等证据。代谢内分泌性和营养性疾病继发的心肌病：符合DCM临床诊断标准，具有嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒碱代谢紊乱、微量元素缺乏致心肌病等证据。其他器官疾病并发心肌病：尿毒症性心肌病、贫血性心肌病、淋巴瘤浸润性心肌病等，符合DCM临床诊断标准。DCM早期诊断线索与筛查DCM早期筛查：对于家族性DCM患者家族成员筛查和急性病毒性心肌炎心衰患者进行追踪随访（Ila类推荐）出现不明原因的心脏结构/功能变化：具有以下之一者左心扩大但是LVEF正常45%LVEF50%心电传导异常检测出与心肌病变有关的基因变异抗心肌抗体检测为阳性磁共振对比及延迟强化检查显示心肌纤维化

11、五、DCM的治疗原则DCM的防治宗旨：阻止基础病因介导心肌损害，有效控制心衰和心律失常，预防猝死和栓塞，提高患者的生活质量及生存率。DCM分为3期：早期:NYHA心功能I级中期:NYHA心功能II-III级晚期：NYHA心功能IV级心衰异常激活SNS-RAAS-NPS三大系统中性肪酶抑制剖肾上腺索三大类去团骨上腺紊收缩血管+RAAS融扩张血管系细NPS）利钠/利尿&isrRAASQB-陶断剂心肌也缩力RAAS抑制剂抑制心室垂构七1交感神经泵统鼻*心卿擲驮增生iSte/血管加压S血压六、扩张型心肌病的药物与非药物治疗1.DCM早期阶段心衰的药物治疗f收缩血管:血压交雜神经索锐+和肌细胞丧巴大増生

12、钎维化针对DCM病因治疗（如免疫性DCM的免疫学治疗）针对心室重构进行早期药物干预，包括B受体阻滞剂和ACEI/ARB可减少心肌损伤和延缓病变发展，显著改善成年人心衰患者和DCM患者的预后。DCM中期阶段一心衰的药物治疗针对心衰病理生理机制的三大系统（交感神经系统、肾素血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽系统）的异常激活，采用三大类神经激素拮抗剂B受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、MRA治疗被证实能够降低心衰患者的患病率和病死率存在体液潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿剂（I类推荐，C级证据）所有无禁忌证者都应积极使用ACEI/ARB（I类推荐，A级证据），或ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片（I

13、类推荐，B级证据），它们均能降低心衰患者的发病率和病死率对无禁忌证、病情稳定且LVEF45%的患者应积极使用B受体阻滞剂（I类推荐，A级证据）中、重度心衰且无肾功能严重受损的患者可MRA，螺内酯10-20mg/d（I类推荐，A级证据）对经B受体阻滞剂治疗后心率70次/分的患者，可使用伊伐布雷定2.5-7.5mg每天2次（IIa类推荐，B级证据）中药芪苈强心（IIa类推荐，B级证据）心衰治疗一新旧金三角新金三弟fit用靶点，2018中国首部心肌弘SS交感補经系统旧金三角药aceiE鎳F日曼体阻滞剂MRA利钠駄系统慢性心力衰竭(HFrEF)3类神经激素拮抗剂的常用药物目AGE!卡托am6.25rm

14、iPJ屈Qnn.ayyd爲m班和f1Cm.2ac/d培噪管利片2.0in(.lcf如鸟叫1丈/盂米晉利片WmciaWJDSES利片2.5rr.E.l/dlfr20mcl泉阳咙普利片2Jq&lri弘M州El农Xd齢普利片5.0mE.l：/dARB境地型退国片440啦”1KM勘坦伸片蓝哪丄拠dlOOmt.l風柚AMi游巴瞬地朋25m鋅次阳lffl-aMm岳星決/di美牠消徳IS片2375E叮丈用MOmil咖t嗦綁片13呱1如6.25力阶工次“d15潜石報扌甘脚片IS5mi?淑gQQrnl2S/4MftAid-20ffij.iSVaDCM心衰住院患者诺欣妥?起始剂.(25mgbid),逐渐增加到治疗

15、目标剂量(100mg-200mgbid)卜寸VMZtt煤医坦一4迪最域KlvBdstfa-ffU.EXZm,xdhl二%0CLN国dNdN3dMmdMs-1swus畫IsffisssdNsnfiE更抿个国家985个中心的8,442例患者(NYHAII-IV级，LVEFS40%HFrEF患者)旨在探究诺欣妥?是否较ACEI有更多获益研究结果：(1)与依那普利相比，诺欣妥?降低：祚血冒歼30天内心亡吐贮即管就亡心袁凤越、全因5E亡风险,也脏碎死凤险n衰勇住院(2)与依那普利相比，诺欣妥?具有良好的安全性不厳事件诺fit雲坦n-41&7feSBSi鶴(H-W12)n怜)P曲症状性假血压sn(HMS勺

16、耳150ms伴左束支传导阻滞，经标准和优化的药物治疗后仍持续有症状、且LVEFS35%的患者（I类推荐，A级证据）由于DCM患者心室壁变薄，建议安装CRT电极前先进行UCG评价LVAD治疗：近年来，随着药物和非药物治疗的广泛开展，多数DCM患者生活质量和生存率得到提高，但部分患者尽管采用了最佳治疗方案仍发展至心衰晚期，在等待心脏移植期间可考虑使用LVAD进行短期过渡治疗（IIa类推荐，B级证据）心律失常和猝死的防治药物治疗：室性心律失常和猝死是DCM的常见症状，预防猝死主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素：纠正心力衰竭，降低室壁张力；纠正低钾低镁；改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和受体阻滞

17、剂；避免药物因素如洋地黄、利尿剂的毒副作用ICD:恶心心律失常及其导致的猝死是DCM的常见死因之一，ICD能降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防；亦可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率，即作为心衰患者猝死的二级预防?一级预防：经过3个月的优化药物治疗后仍有心衰症状、LVEFS35%且预计生存期1年、状态良好的DCM患者推荐ICD治疗（I类推荐，B级证据）?二级预防：对于曾发生室性心律失常伴血流动力学不稳定、且预期生存期1年的状态良好患者推荐ICD治疗，降低DCM猝死及全因死亡风险（I类证据，A级推荐）栓塞的防治DCM患者的心房、心室扩大，心腔内常见有附壁血栓形成由于

18、多数DCM心衰患者存在肝淤血，口服华法林时须调节剂量使国际化标准比值（INR）保持在1.82.5之间，或使用新型抗凝药如达比加群酯、利伐沙班对于合并心房颤动的患者，CHA2DS2-VASc评分中男性分、女性A3分者，应考虑接受口服抗凝治疗（I类证据，A级推荐）单纯DCM患者如无其他适应症，不建议常规应用华法林和阿司匹林DCM的免疫学治疗免疫性DCM是获得性DCM最常见的类型，国内外硏究证实，DCM的发病机制与自身免疫反应（尤其是抗心肌自身抗体）有关阻止抗体致病作用的治疗：适应于DCM早期、抗p1AR抗体和/或抗L-CaC抗体阳性、合并有室性心律失常患者，治疗目的是尽早保护心肌、预防猝死免疫吸附

19、治疗：清除DCM患者自身抗体有效改善心功能，IA/IgG治疗可用于AHA阳性的DCM患者（IIa类推荐，B级证据）免疫调节治疗：芪苈强心胶囊治疗新近诊断的DCM患者具有免疫调节和改善患者心功能的作用，中药党参、黄芪和葛根等具有降低DCM血浆炎性因子和改善心功能的作用，推荐用于DCM早期的免疫调节治疗（IIa类推荐，B级证据）心肌代谢药物治疗FDCM由于存在与代谢相关酶的缺陷，改善心肌代谢紊乱可应用能量代谢药曲美他嗪抑制游离脂肪酸B氧化，促进葡萄糖有氧氧化，利用有限的氧产生更多ATP，优化缺血心肌能量代谢作用，有助于心肌功能的改善。用法：曲美他嗪20mg,tid（IIb类推荐，C级证据）辅酶Q1

20、0参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用。Q-SYMBIO硏究显示，辅酶Q10治疗CHF患者能够显著改善运动耐量、心功能和死亡率，用法：辅酶Q10片60mg/d（IIa类推荐，B级证据）超滤治疗床边超滤技术可以充分减轻DCM失代偿性心衰患者的容量负荷，缓解心衰的发生发展，特别是对利尿剂抵抗或顽固性充血性心衰患者，疗效更为显著，可减少心衰患者的住院时间、降低患者再住院率（IIa类推荐，B级证据）主要适应证：利尿剂抵抗；近期液体负荷明显增加，体液潴留明显，心衰症状进行性加重禁忌证：低血压；合并全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现；血肌酐3mg/dl（265pmol/L）;需要透析或血液滤过治疗；有肝素抗凝禁忌证。对于DCM合并有难治性心衰和肾功能不全者，可使用床边肾脏替代疗法（透析）心脏移植DCM患者出现难治性心衰（对常规内科或介入等方法治疗无效）时，心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法心脏移植的适应证：心肺运动测试峰耗氧量；对于不能耐受B受体阻滞剂的患者，峰耗氧量14mlkg-1min-1则应考虑行心脏移植（I类推荐启级证