临床医学抗菌药物临床治疗课件

1、1 抗菌药物的合理应用桂林市人民医院 药剂科 蒋璇第1页，共72页。 抗菌药物是临床使用面最广、消耗费用最高 的一大类药物, 在感染性疾病的治疗中发挥着非常重要的作用。 由于人们在认识上的不足和其他一些原因，全球范围内都存在抗菌药不合理使用的问题，我国抗菌药物的不合理使用和滥用情况亦十分严重。 2011-2012年度 (第41版) 热病.桑福德抗微生物治疗指南出版说明 在这个抗生素耐药日益严重的当下,合理使用抗感染药物始终极其重要。滥用和误用抗生素也是一个全球性的议题。 2011-2012年度(第41版) 热病.桑福德抗微生物治疗指南出版人 Jed G.Sanford前 言第2页，共72页。3

2、合理用药四要素： 安全、有效、经济、适当。 合理用药的概念第3页，共72页。4 抗菌药物临床应用的基本原则 2004年11月，国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合颁布抗菌药物临床使用指导原则 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两个方面：是否有应用抗菌药物的指征；选用的品种及给药方案是否正确、合理。第4页，共72页。机 体药 物细 菌流行情况病原菌耐药性产酶抗菌谱药动学药效学副作用 合理用药应掌握的信息机体状态（免疫器官功能）感染部位、病情程度第5页，共72页。6抗生素、半合成抗生素、抗菌药物抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素G、红霉素、庆大霉素等半

3、合成抗生素：以微生物合成的基础上，对结构进行改造后所获得的新的化合物，如氨苄西林、头孢唑啉等抗菌药物：完全由化学合成的抗菌药，如磺胺类、喹诺酮类。第6页，共72页。7抗菌药物分类方法 来源：微生物、化学合成 作用机制： PK/PD分类： 化学结构： 管理分类：第7页，共72页。8-内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星等；四环素类：四环素、土霉素等；林可霉素和克林霉素磺胺类：磺胺嘧啶等 化学结构分类第8页，共72页。9临床常用抗菌药物-内酰胺类氨基糖苷类大环

4、内酯类喹诺酮类药物其它抗菌药物第9页，共72页。10 -内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 氧头孢烯类 单环类 头霉素第10页，共72页。 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉 -内酰胺类 头孢菌素类 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 青霉素+酶抑制剂 头孢菌素+酶抑制剂 碳青霉烯类:亚胺培南、美罗培南 非典型 头霉素类:头孢西丁、美唑、米诺 -内酰胺类 单环类:氨曲南 氧头孢烯类:拉氧头孢 、氟氧头孢 青霉素G-内酰胺酶抑制剂复合制剂 第11页，共72页。12分类与特点第12页，共72页。13主要作用于革兰阳性细菌的青霉

5、素 青霉素G、青霉素VG球菌(链球菌、敏感葡萄球菌）溶血性链球菌对青霉素高度敏感，但金葡菌、肺炎链球菌对青霉素G耐药严重。G球菌(脑膜炎、淋病奈瑟菌)白喉杆菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等。青霉素类抗生素第13页，共72页。14青霉素类抗生素耐青霉素酶青霉素 苯唑、氯唑西林等。 用于产酶的金葡菌感染。第14页，共72页。15 广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林等。 对G+球菌和G杆菌均有效， 但对G+球菌的作用不如青霉素G。 近年氨苄西林在院内感染病例中耐药率接近100%。 青霉素类抗生素第15页，共72页。16 对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性的青霉素对铜绿假单胞菌等G杆菌有效哌拉西林等品种

6、对假单胞菌属耐药严重。哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林等。青霉素类抗生素第16页，共72页。17 青霉素类特征与临床应用注意繁殖期杀菌剂；时间依赖性、半衰期短、水溶液不稳定、无明显PAE：对于严重感染，应采用q6h 或 q8h给药。大剂量静推或静滴速度过快时，有可能发生青霉素脑病。无论采取何种给药方式，使用前必须询问过敏史，并行青霉素皮肤试验。第17页，共72页。18 根据抗菌谱、抗菌作用及对-内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，分为四代。 一代头孢品种: 头孢氨苄、头孢羟氨苄（po） 头孢噻酚、头孢唑啉、头孢拉定 头孢替唑、头孢硫脒等 头孢菌素类抗生素第18页，共72页。19第一代头孢菌

7、素特点 主要用于产酶金葡菌、其他敏感G+球菌和 部分G-杆菌,仅头孢硫脒可用于肠球菌感染。 对G-菌易耐药(不耐酶)。 对MRSA、MRCNS无效。 剂量较大时具有肾毒性。 难以透过血脑屏障。 第19页，共72页。20二代头孢品种头孢呋辛 头孢替安头孢克洛po头孢丙烯po 等第20页，共72页。21 对G+菌的抗菌活性与第一代相仿, 对部分G-杆菌亦具有抗菌活性。 对MRSA、MRCNS、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等无效。 对-内酰胺酶稳定性比一代头孢强 肾毒性较轻。 口服制剂仅用于轻中度感染。 炎症时仅头孢呋辛在CSF中可达有效治疗浓度。第二代头孢菌素特点第21页，共72页。22三代头孢品种

8、头孢噻肟对铜绿假单胞菌 头孢地秦 无 效 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢曲松（罗氏芬） 等头孢他定（复达欣 ）对铜绿假单胞菌头孢磺啶 有 效 头孢哌酮（先锋必）头孢匹胺第22页，共72页。23 头孢克肟（世福素 达力芬） 头孢地尼（全泽复） 头孢泊肟酯 头孢布坦 头孢托仑酯 头孢他美酯等口服三代头孢菌素第23页，共72页。24第三代头孢菌素特点对G+球菌的活性低于一、二代头孢; 对G-杆菌的作用比二代强大，适用于敏感肠杆菌科细菌等G-杆菌所致严重感染 。头孢曲松T1/2 长达78h。口服三代头孢用于敏感菌引起的轻、中度感染。也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例。头孢噻肟、头孢唑肟

9、、头孢曲松、头孢他定在CSF可达到有效治疗浓度。头孢哌酮难以透过CSF。第24页，共72页。25四代头孢品种 头孢吡肟 (马斯平) 头孢噻利 头孢匹罗 头孢吡兰 头孢立定等 目前国内应用：头孢吡肟、头孢噻利第25页，共72页。26 比三代头孢抗菌谱广，抗菌活性强。 对链球菌、耐青霉素肺炎链球菌的活性 增强。 对铜绿假单胞菌的作用类似头孢他定。 对厌氧菌和 MRSA、MRCNS作用不理想。 可用于产AmpC酶菌株所致的感染第四代头孢菌素特点第26页，共72页。27 1代头孢菌素特点比较 G+ G- 铜绿 MRSA 耐酶 肾 炎症时 球菌 杆菌 假单胞 MRCNS 程度 毒性 透过CSF一代 +

10、+ - - - + -二代 + + - - + + -/+三代 + + -/+ - + - -/+ 四代 + + + - + + + 第27页，共72页。28头孢类皮试问题&建议问题： 医疗规章没有规定； 没有明确的皮试方法； 说明书不一致：不选择需要皮试的药物（纯 度不够）建议： 询问患者过敏史，青霉素超敏者慎用； 选择没有标明皮试要求的药物； 开展相应观察与研究； 应科学制定有关皮试制度。第28页，共72页。29-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂目前临床应用 阿莫西林-克拉维酸、阿莫西林-舒巴坦 替卡西林-克拉维酸、 氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-舒巴坦 头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦-内酰

11、胺酶抑制剂使-内酰胺类抗生素的抗菌谱增广，抗菌活性增强。 第29页，共72页。30 三种-内酰胺酶抑制剂的特征比较酶抑制剂种类克拉维酸舒巴坦他唑巴坦来源棒状链球菌合成舒巴坦衍生物质粒介导内酰胺酶染色体介导内酰胺酶金属酶临床应用AugmentinTimentinUnasynSulperazoneTazocin第30页，共72页。31特点：超广谱，对 G 、G菌、厌氧菌作用显著；对内酰胺酶高度稳定；对金属酶不稳定。本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。碳 青 霉 烯 类第31页，共72页。32碳 青 霉 烯 类适应症：用于重度细菌感染；多重耐药菌混合感染；医院获得性肠杆菌属细菌感染；病

12、原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。注意：预防真菌感染补充B族维生素补充微生态制剂第32页，共72页。33亚胺培南-西司他丁 （Imipenem）泰能 抗菌谱广；屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶、MRS因靶位改变对本药耐药；临床适用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染泰能易引起中枢神经系统严重不良反应，不适用于中枢神经系统感染的治疗。碳 青 霉 烯 类第33页，共72页。34碳 青 霉 烯 类美罗培南（Meropenem），美平、倍能对葡萄球菌活性稍弱于泰能，对肠杆菌作用强；屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等由于产生金属酶

13、、MRS因靶位改变对本药耐药；用于各种敏感菌所致的危重感染。尤其适用于产ESBL或AmpC酶耐药细菌感染。第34页，共72页。35非典型内酰胺类头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢米诺单环类：氨曲南、卡芦莫南氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢第35页，共72页。36 氨 基 糖 苷 类 链霉素、卡那霉素、妥布霉素、 核糖霉素、庆大霉素、西索霉素、 阿米卡星、奈替米星、小诺霉素、 地贝卡星、阿贝卡星、异帕米星、 依替米星等第36页，共72页。37氨 基 糖 苷 类 链霉素、卡那霉素：对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用。 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依

14、替米星：对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用。第37页，共72页。38 链霉素仅用于结核病，布氏杆菌病。 新霉素仅用于肠道给药 庆大霉素偏于滥用，有逐渐被取代趋势 妥布霉素与庆大抗菌谱类似、抗菌活性稍强 阿米卡星对耐药菌有重要价值 依替米星 我国自主研制，肾毒性轻 奈替米星是目前推崇的药物 福提米星降低耳、肾毒性有较大突破 阿贝卡星 抗菌谱广、抗菌活性强对目前品种的简要评价第38页，共72页。39 水溶性好，稳定，胃肠道吸收差。 广谱，某些品种对结核、绿脓杆菌有效。 对链球菌、肠球菌、厌氧菌无效。 部分交叉耐药，耐药株中奈替米星有1/3敏感。 不同

15、程度肾、耳毒性及神经肌肉阻滞作用。 氨基糖苷类特点第39页，共72页。40氨基糖苷类初期应用原则 避免过高的血药峰浓度（毒副反应） 维持一定的血药谷浓度（疗效） 有效治疗浓度范围 1525mg/L 1日1次给药可以达到较高的Cmax，使药物的抗菌 活性增加。 1日1次给药不适用于高龄、婴幼儿、肾功能减退患者。第40页，共72页。41喹诺酮类新分类方法及特征 第一代 第二代 第三代 第四代 代表药 萘啶酸 氧氟沙星 司帕沙星 曲伐沙星 吡哌酸 环丙沙星 氟罗沙星 莫西沙星 抗菌谱 G-杆菌 G-杆菌为主 G-杆菌 G-杆菌 G+球菌 G+球菌 非典型菌 非典型菌 厌氧菌 应用范围 尿路、肠道 各

16、系统感染 各系统感染 各系统感染第41页，共72页。42氟喹诺酮类特点： 喹诺酮类对多数G 杆菌具强大抗菌活性，对铜绿假单胞菌等假单胞菌属的多数菌株敏感。但对G+球菌仅具中等活性。对厌氧菌作用较差。近年来细菌对本类药物的耐药率显著增高。第42页，共72页。43抗菌谱广, 对需氧G 杆菌具强大抗菌作用；部分新品种对G+球菌、厌氧菌也有抗菌活性对军团菌以及衣原体、支原体、结核分枝杆菌病原体等亦有良好作用。体内分布广,组织体液中药物浓度高。且半衰期明显延长。使用方便，严重不良反应少见。但血药峰浓度（Cmax）不高，有时临床疗效与药敏试验结果不一致。新一代氟喹诺酮类的特点第43页，共72页。44 喹诺

17、酮类不良反应中枢神经系统:抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等,在肾功能减退、癫痫或中枢神经系统基础疾病的患者中易发生。光敏反应关节损害与肌腱断裂等心脏毒性:心电图QT 间期延长 肝毒性: ALT/AST升高溶血反应干扰糖代谢（加替沙星，该药已撤出美国市场。糖尿病患者应用注意）18岁以下避免使用第44页，共72页。45 红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、白霉素等新大环内酯类 罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素等。目前临床常用品种大环内酯类抗生素第45页，共72页。46大环内酯类 抗菌谱：球菌，部分厌氧菌，军团菌属，支 原体，衣原体等。 组织中浓度相对高,是血药浓度的数倍 经胆汁排泄 有PAE 不

18、易透过血脑屏障 适于中、轻度感染 红霉素等可作为青霉素过敏患者的替代用药 支原体、衣原体等非典型病原体目前对大环 内酯类耐药严重。第46页，共72页。47 抗菌谱扩大，抗菌活性增强。 组织细胞内药物浓度较高，血药浓度也有所 提高，体内分布广，半衰期长。 口服吸收良好，给药剂量与次数减少。 副作用轻微，易于耐受。 有潜在的免疫调节功能。 对生物被膜的作用。新大环内酯类的特点第47页，共72页。48糖肽类作用机制：抑制细胞壁合成；抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活性，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRSA/MRCNS等；临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁第48页，共72页。 万古霉素

19、和去甲万古霉素MRS和肠球菌属对万古霉素非常敏感，但G-菌对本品耐药。临床应用: 仅用于严重 G+菌感染，特别是对其他抗菌药耐药或疗效差的 MRS和肠球菌属所致感染；也用于对-内酰胺类抗生素过敏者的上述严重感染，或血透患者的严重G+菌感染。 对葡萄球菌属所致的败血症、心内膜炎、骨髓炎、肺炎等均具良好疗效。口服对难辨梭菌所致的伪膜性肠炎具极好的疗效。第49页，共72页。不良反应: 肾毒性、耳毒性、变态反应，静脉给药可引起血栓性静脉炎、口服可引起呕吐和口腔异味感。替考拉宁 其分子结构、抗菌谱与抗菌活性均类似万古霉素。不良反应比万古霉素低，因此对某些感染可作为万古霉素的替代用药。第50页，共72页。

20、51林可酰胺类抗生素 林可霉素与克林霉素作用于细菌的核糖体，属于快效抑菌剂，克林霉素的抗菌作用和临床疗效都优于林可霉素。 对金葡菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌具有强的抗菌活性； 对厌氧菌具良好抗菌活性。第51页，共72页。52 金霉素 四环素 土霉素 多西环素（强力霉素） 米诺环素（玫满霉素）四环素类第52页，共72页。53其他类 磷霉素 夫西地酸 利福霉素类 硝基咪唑类第53页，共72页。54抗真菌药多烯类：两性霉素B、制霉菌素唑类（三唑类）：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑烯丙胺类：特比萘芬核苷类：氟胞嘧啶棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净 抗菌药物治疗学人民卫生出

21、版社第54页，共72页。抗菌药物对细菌作用的分类繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂快效抑菌剂慢效抑菌剂青霉素类氨基糖苷类四环素类磺胺类头孢菌素类多粘菌素类大环内酯类氨曲南（君刻单）杆菌肽氯霉素类碳青霉烯类（泰能）林可霉素类万古霉素 替考拉宁呋喃类磷霉素利奈唑胺喹诺酮类利福霉素第55页，共72页。抗感染治疗中应注意的问题根据感染部位和本病区病原菌流行趋势预测病原菌种类使用广谱抗生素之前注意采集各种标本先进行涂片和细菌培养+药敏,涂片阳性者可根据细菌形态予以经验治疗，药敏结果回报后再调整。 （三级报告）严重感染选用杀菌剂联合给药（尤其病原菌易产生耐药的品种：大环、喹诺酮、利福平等）预防真菌感染第56页，共7

22、2页。 在抗感染治疗的过程中，不能忽视机体免疫功能的重要性，不能过分依赖抗菌药物对微生物的作用而忽视患者的内在因素。因此在抗感染治疗的同时，应采取各种综合措施，改善患者的全身情况，如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充血容量、成分输血、补充白蛋白、改善微循环、提高免疫、营养支持、微生态制剂、处理原发病灶和局部病灶等，才能保证临床用药安全有效。第57页，共72页。58 抗菌药物的不良反应桂林市人民医院 药剂科 蒋璇第58页，共72页。59药物不良反应（adverse reactions）： 指常用剂量下由于药物或药物相互作用而发生的与治疗目的无关的有害反应，包括药物引起的毒性反应(含后遗反应)、变

23、态反应，以及抗感染药物引起的二重感染等。概念第59页，共72页。60毒性反应毒性反应是指药物引起的生理、生化等功能异常和（或）组织、器官等的病理改变，其严重程度可随剂量增大和疗程延长而增加；其机制可为药物的化学刺激、人体细胞蛋白质合成或酶系功能受阻等，也可因宿主原有的遗传缺陷或病理状态而诱发。毒性反应和变态反应常相互掺杂。毒性反应是抗菌药物所引起的各种不良反应中最常见的一种，主要表现在肾、精神系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面。第60页，共72页。61 毒性反应 肾脏大多为可逆性，于停药后自行恢复。氨基糖苷类多粘菌素类两性霉素B万古霉素头孢菌素类青霉素类四环素类磺胺药第61页，共72页。6

24、2 毒性反应 中枢神经系统中枢神经系统： 青霉素类（青霉素脑病），亚胺培南、喹诺酮类（惊厥、癫痫）。脑神经：耳毒性：氨基糖苷类；万古霉素、多粘菌素、米诺环素；红霉素、氯霉素。视神经损害：氯霉素（长期口服或滴眼）、乙胺丁醇、链霉素、异烟肼；磺胺药、卡那霉素、新霉素、四环素等。神经肌肉接头：大剂量氨基糖苷类静脉快速滴注、林可霉素类、四环素类等也偶可引起。周围神经：链霉素、庆大霉素、多粘菌素类、异烟肼、硝基呋喃类、乙胺丁醇等。精神症状：氯霉素、青霉素、环丝氨酸、异烟肼等有时可引起精神症状如幻视幻听、定向力丧失、狂躁吵闹、失眠、猜疑等，或表现为忧郁症，可有自杀企图。第62页，共72页。63 毒性反应

25、肝四环素类红霉素酯化物磺胺药抗结核药物（异烟肼、利福平等）呋喃唑酮其他:内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类等）、喹诺酮类、两性霉素B等。第63页，共72页。64 毒性反应 血液系统1贫血 ：氯霉素、两性霉素B，氟喹诺酮类药物如替马沙星、环丙沙星、诺氟沙星等应用后偶可出现严重溶血性贫血。2白细胞减少和血小板减少：很多抗菌药物如氯霉素、磺胺药内酰胺类、大环内酯类、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、四环素类、两性霉素B、灰黄霉素等均可引起白细胞和（或）血小板减少。3凝血机制异常：拉氧头孢，其他尚有头孢哌酮、头孢孟多、头孢噻吩、头孢唑啉等，以及青霉素类中的青霉素（G）、羧苄西林、替卡西林、甲氧西林、阿洛西林等，大多与

26、用量较大有关。第64页，共72页。65 毒性反应 胃肠道多数抗菌药物口服或注射后可引起恶心、腹胀、呕吐、腹泻等胃肠道反应。以四环素类（尤其多西环素）、红霉素等最常见。除菌群交替性腹泻外，很多抗菌药物（不仅是林可酰胺类）可引起假膜性肠炎。第65页，共72页。66 毒性反应 局部肌注后局部疼痛，可有硬结形成，青霉素（G）钾盐的情况尤为突出。静注或静滴抗菌药物后，如浓度过高或速度过快常可导致血栓性静脉炎，伴不同程度的疼痛和静脉变硬，这一情况尤易发生于静滴红霉素乳糖酸盐以及两性霉素B 后。近年来氟喹诺酮类药物的注射剂如左氧氟沙星、加替沙星静滴速度过快常可导致血栓性静脉炎。常用的气溶吸入药物为氨基糖苷类、两性霉素B 等，如吸入的浓度过高，易出现咽痛、呛咳等上呼吸道刺激症状。第66页，共72页。67 毒性反应 其它1 对牙齿的影响：四环素类2灰婴综合征：氯霉素3颅内压升高：四环素类4不纯制剂的发热反应：两性霉素B、万古霉素5心脏损害：如两性霉素B、万古霉素、青霉素 大量静滴时、氨基糖苷类、氟喹诺酮类6内毒素引起的“治疗休克”：较大量氯霉素 治疗伤寒时，用四环素、氯霉素等治疗布鲁 菌病、回归热、构端螺旋体病时7赫氏反应和治疗矛盾：以青霉素治疗梅毒、 回归热等时第67页，共72页。68变态反应 变态反应是应用抗菌药物后的常见不良反应之一，几乎