二十二.血栓性疾病及其实验诊断

1、血栓性疾病及其实验一、弥散性1.概述弥散性内凝血内凝血（disseminatedravascular coagulation，DIC）是由多种病因所引起的病理生理过程的一个中间环节。其特点是体内有血小板，病理性凝血酶生成，蛋白在微中沉积，形成广泛性微血栓（）。在此过程中，消耗了大量血小板，使 BPC 减少和功能异常，消耗了大量凝血因子使凝血活性减低（低凝）。同时，通过内激活途径发生了继发性纤溶。DIC 常发生于严重治术、大面积烧伤）、等。（败血症、重症肝炎）、严重（挤压伤、体外循环）、广泛性手术（扩大根（广泛转移、AML-M3）、产科意外（羊水栓塞、胎盘早剥）以及其他疾病临可分为急性、慢性和亚

2、急性三种。2.筛查试验及其变化特点（1）血小板计数DIC 时，一般为（50100）109/L；处于代偿时，可大于 100109/L，但不会超过 150109/L；在革兰细菌败血症所致 DIC 时，血小板计数早期就可明显下降阳性细菌败血症和其他疾病引起的 DIC，血小板计数和蛋白原含量往往同步下降。（2）血浆蛋白原含量测定DIC 时明显降低，一般小于 1.5g/L，或者呈进行性下降（由于部分患者基础 Fg 含量较高）。亦有少数因代偿过度而4g/L 者。（3）血浆凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定DIC3.可延长，但 DIC 早期和慢性 DIC 可在正常范围。试验及变化特点（1）

3、优球蛋白溶解时间（ELT）测定DIC 时因纤溶活性增高，ELT 缩短，常小于 70min。但在纤溶酶原代偿，尤其是外源性纤溶酶原和蛋白原补充时，纠正了纤溶激活物在受检样本中的作用，使 ELT 恢复正常，甚至超过 4h，可导致判断。故在 DIC中，对 ELT 这一指标要综合分析。（2）血浆鱼精蛋白副凝固（3P）试验在 DIC 失代偿时为阳性，但敏感性不佳，假结果较多。（3）FDP 测定DIC 时明显高于正常值，一般大于 40g/L。本试验被认为是 DIC中最敏感的指标之一。4.早期 DIC 的实验（1）主要指标同时有以下 3 项以上异常BPC 低于 100109/L，或进行性下降（肝病、白血病低

4、于 50109/L），或有 2 项以上血浆血小板活化产物升高：-TG、PF4、TXB2 和 GMP-140。血浆 Fg 含量低于 1.5g/L，或进行性降低，或超过 4.0g/L（白血病、于 1.0g/L）。低于 1.8g/L，肝病低3P 试验阳性或 FDP 超过 20g/L（肝病超过 60g/L），或 D-二聚体升高或阳性。血浆 PT 时间缩短或较正常对照延长 3s 以上，或呈动态变化（肝病超过 5s 以上）。PLG 含量和活性降低。AT含量和活性降低（肝病不适用）。血浆因子：C 低于 50%（肝病必备）。（2）疑难病例应有以下一项以上异常因子：C 降低，vWF：Ag 升高，：C/vWF：A

5、g 比值降低（低于 1：1）；蛋白原片段 12（F12）升高；血浆纤溶酶抗纤溶酶复合物（PAP）升高；血或尿 FPA 升高。要点 1：性纤溶亢和继发性纤溶亢检测鉴别二、血栓前状态要点 2：概念血栓前状态也称为血栓前期（prethrombotic phase），是指血液有形成分和无形成分的生化学和流变学发生某些变化，这些变化可以反映：内皮细胞受损或受刺激。血小板和白细胞被激活或功能。凝血因子含量增高或被活化。抗凝蛋白含量减少或结构异常。纤溶成分含量减低或活性减弱。血液黏度增高或血流减慢等这一系列的病理状态。血栓前状态仅仅是一种血栓与止血的病理状态，可以长时期存在，故临体征。血栓前状态和血栓性疾病

6、分子标志物检测的结果常无特异性的临床症状和分子标志物化学性质病理生理过程心肌梗死脑梗死深静脉血栓形成DIC血栓前状态损伤标志物vWF蛋白质各种血栓病均增高/NET1蛋白质损伤时增高/NTM蛋白质损伤时增高/N6酮PGF1蛋白质损伤时降低/N/N/NN性纤溶DIC 继发性纤溶BPCNTGNPF4NGMP140NF12NFPANSFMCNPCPND-二聚体NBl42 肽NB1542 肽N三、要点 3：症（thrombophilia）症于 1965 年由 Egeberg 在首例遗传性抗凝血酶缺乏症伴血栓栓塞时提出。近年来，该词的含义扩大到其他有血栓栓塞的遗传性抗凝蛋白缺陷、凝血因子缺陷、纤溶成分缺陷

7、以及代谢2.分类及特征。见下表。症分类及其特征等疾病。发生率（%）遗传方式血栓特征血栓形成机制1.抗凝活性缺陷AT缺陷2.62.8AD静脉血栓不能抑制凝血酶和因子aHc-1AD静脉血栓不能抑制凝血酶血小板活化标志物TG蛋白质 颗粒增多/NPF4碱性蛋白 颗粒增多/N5HT吲哚胺致密颗粒增多/NTXB2花生四烯酸衍生物血小板活化增多/N/NGMP-140蛋白肽 粒增多凝血因子活化标志物TF脂蛋白组织和损伤增高/NTFPI蛋白质由于消耗而减低/F12蛋白肽随凝血酶生成而增加/NFPA蛋白肽随蛋白生成而增多/Nt-PA蛋白质调节时增高或降低/N/NPAI蛋白质调节时增加/PAP蛋白质随纤溶酶增加而增多/NNB1542蛋白肽随纤溶激活而增多/NNFDP蛋白肽随纤溶激活而增多D-D蛋白肽随纤溶激活而增多注：血栓形成中的发生率（指白种人）；AD，常AR，常 N，正常显性遗传；隐性遗传；蛋白 c 缺陷25AD静脉血栓不能生成 APC 和灭活因子a、a蛋白 s 缺陷5.6AD静脉血栓和动脉血栓不能生成 APC 和灭活因子a、aAPC 抵抗Fa 缺陷2060AD静脉血栓异常因子a 不被 APC 灭活2.血块溶解减弱异常蛋白原血症0.6AD静脉血栓动脉血栓形成不易纤溶的异常蛋白原纤溶酶原缺乏12AD/DR静脉血栓不能生成纤溶酶T-PA 缺乏