胆道损伤的影像诊断课件

1、胆道损伤的影像诊断第1页，共51页。 前言 胆道损伤是一种难以处理的病损，黄志强等估计在发生胆管损伤的患者中约25%30%可能出现极严重的后果。按损伤原因分为腹部外伤性和医源性损伤，以后者为主、占93%左右，前者以肝内胆管损伤为主，多并发于肝、脾等其他脏器的损伤；后者以肝外胆管损伤为主，其中胆囊切除（包括腹腔镜手术）占医源性胆道损伤的91.1%，其次为胃切除术（1.2%），近年包括肝脏移植在内的肝切除术并发胆道损伤有所增加。医源性胆道损伤(IBDI)的发生率国外报道发生率为0.21%0.86%，死亡率1.6%7.2%，国内报道发生率为0.1% 1%。大型的研究显示传统剖腹胆囊切除手术导致的胆道

2、损伤发生率为0.2%0.3%，在一个125 000名腹腔镜胆囊切除术病人的研究中 ,胆道损伤发生率为0.85%，腹腔镜胆囊切除术IBDI的发生率是开腹手术的 34 倍 ,因而被公认为是导致 IBDI增加的重要原因。第2页，共51页。 胆道损伤影像学检查的目的1. 术前评估 （预防胆道损伤） 胆囊三角区的解剖；肝胆管的解剖；2. 术中的诊断 （术中处理胆道损伤）3. 术后的诊断与评估第3页，共51页。一、胆道损伤（bile duct injury,BDI)原因 一) “肝十二指肠区” 存在着较大的个体差异 ； 1. 胆囊管解剖变异 胆囊管在数目上可以有 13 条；汇入形式上可直接汇入胆总管右壁(

3、正常型) ,仅占 59.6 %；或与其并行下降一段距离(最长达 2-3 cm)再汇入(这是一种高危解剖学变异) ，占 19.1 %；还可出现斜过其前方或后方汇入、 汇入其左壁、 汇入肝右管等情况。这些变异经常构成胆道损伤的解剖基础。 2.胆囊动脉和肝动脉 胆囊动脉和肝动脉在起源和走行上可存在许多变异。胆囊动脉可以有 13 支 ,走行在肝总管、 胆总管、 胆囊管的附近。肝动脉的起源也具有很大的随机性。可以以多种不同的组合方式发源于胃左动脉、 肠系膜上动脉、 肝总动脉等主干。第4页，共51页。 3.左、 右肝管 左右肝管与血管相比变异较少 ,但也可以出现右肝管接受胆囊管、 无右肝管、 右肝管汇入胆

4、囊管等少见情况 ,尤其是后者 ,在腹腔镜手术中较易发生胆道损伤。 4.副肝管 副肝管是肝门部的一个重要解剖学异常 ,出现率 10 %20 %。Moosman 曾调查 250名病人 ,其中 16 %在 Calot 三角发现副肝管。它的开口越低 ,越接近于胆囊管开口 ,就越易受到损伤;而开口于胆囊者 ,肯定会被切断。 (二)病理性异常 许多病理因素都会造成肝门部解剖的严重异常，是 BDI发生的危险因素。如急性化脓性或坏疽性胆囊炎 ,三角区严重充血水肿 ,致使解剖不清；慢性胆囊炎反复发作，导致严重粘连和三角区瘢痕形成等。第5页，共51页。 胆囊管的变异 包括胆囊管数目的变异，汇入位置变异胆囊管数目变

5、异第6页，共51页。胆囊管汇入点及行程的变异 第7页，共51页。 胆囊三角区的影像解剖变异 胆囊三角是腹腔镜的主要手术区，本区解剖结构变异程度较高，与手术有关的主要变异在于胆囊管和胆囊动脉及迷走或副肝动脉。 胆囊管按汇入肝外管水平分为三型： 型（0.4%-2%），汇合点位于肝总管水平以上，即汇入肝管； 型，胆囊管汇合点位于肝总管与胆总管胰腺段上端之间， 型又按汇入胆总管左前、后及右侧分3个亚型。 a 、b、 c亚型分别为60%-75%、1%-2%、18%-23%； 型（0.4%-2%），胆囊管汇合点位于胆总管胰腺段上端以下。第8页，共51页。胆囊管汇入的分型第9页，共51页。 胆囊动脉的分型和

6、起源 按胆囊动脉的分支数目分为1、2、3型 1型（81%），胆囊动脉1支，走行于胆囊三角内； 2型（19%），胆囊动脉2支，按是否走行于胆囊三角分3个亚型； 3型（少见），胆囊动脉3支或以上。 起源：70%-80%源于右肝动脉，2%-16%右副肝动脉，2%-30%其他（包括肝固有动脉、肠系膜上动脉、左肝动脉）。第10页，共51页。第11页，共51页。胆囊动脉和胆囊 管的关系 1a 组合 78%； 1b 组合 9%； 2a 组合5%； 2b 组合8%。1a组合第12页，共51页。1b组合第13页，共51页。 2a组合第14页，共51页。2b组合第15页，共51页。胆囊管过长并低位汇入第16页，共

7、51页。胆囊管左后侧低位汇入胆总管，Miririza综合症第17页，共51页。 胆管损伤的简单分类及影像表现刘允怡分类:(1) 胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏；(2) 胆总管或肝总管部分损伤 包括有(1)或没有(2)胆管组织损失 ；(3) 胆总管或肝总管切断 包括有(1) 或没有(2)胆管组织损失；(4) 右/左肝管或肝区管损伤 部分损伤、 或切断 ,包括有(1)或没有(2)胆管组织损失；(5) 胆道损伤综合肝血管损伤。 吴金术分类： 类最多，占83.7%，原因胆囊三角区解剖不清，占44.5%第18页，共51页。吴金术等分类，三类最多，占83.7%，原因胆囊三角区解剖不清，44.5%。中

8、华肝胆外科杂志，2001，7第19页，共51页。第20页，共51页。 胆道损伤临床影像表现 术后3-7天腹痛、黄疸、腹腔引流管流出胆汁； 影像表现： 部分肝内、外胆管不充盈 胆管扩张和狭窄 胆瘘、胆汁瘤 造影剂进入胆汁瘤内 第21页，共51页。54岁女性，胆道术后2月，上腹痛，黄疸。肝总管损伤第22页，共51页。44岁女性，腹腔镜术后右肝胆管损伤第23页，共51页。胆囊管残端与十二指肠瘘第24页，共51页。24岁女性腹腔镜后6天，发烧、腹痛；右肝前段胆管损伤并瘘，1月后瘘口闭合第25页，共51页。原位肝移植后T管边缘裂隙形成第26页，共51页。50岁男性，十二指肠术后，右肝前段胆管瘘并胆汁湖形

9、成第27页，共51页。30岁女性，术后7天腹痛发烧，胆总管撕裂延时见造影剂进入积液区第28页，共51页。50岁男性术后3天、腹痛、黄疸，肝总管夹闭并瘘左：腹腔镜后1月病人；右：53岁术后，胆总管1cm段缺失，右肝前段低位汇入第29页，共51页。迷走或副肝胆管损伤的解剖基础与损伤 迷走的或副肝胆管（Aberrant or accessory bile duct,AABD）的损伤 尸检AABD发生率为15%-28%，活体为15%-26%左右，与胆道手术有关的AABD主要发生于右肝，包括2种情况：1，来源于右肝的AABD（1-3mm）通过胆囊三角汇入肝外胆管或胆囊；2，Luschka胆管第30页，共

10、51页。 AABD主要类型（CT胆道成像） A，右肝后段（上或下）胆管低位汇入胆总管上段，其下段靠近胆囊管，易切断，直径1mm-3mm），占40%左右； B，右肝后段胆管直接汇入胆囊管，占8%； C，右肝前下段细小迷走胆管（小于1mm）走行于胆囊三角区内，占40%左右； D，右肝前段或尾叶胆管直接汇入胆总管，占6%左右。第31页，共51页。右肝常见的三种迷走胆管类型A 右肝后段胆管低位汇入胆总管上段，其下段靠近胆囊管，易切断；B 右肝后段胆管直接汇入胆囊管；C S6段细小迷走胆管走行于胆囊三角区内第32页，共51页。迷走右肝管第33页，共51页。66岁男性，腔镜后，右肝后段胆管汇入胆总管损伤P

11、TC第34页，共51页。AABD胆道损伤表现 症状主要为胆瘘，腹腔引流管持续流出胆汁，T管胆汁较少。除非并发感染，一般临床症状不重，加重出现于术后1周左右。 注意点：CT检查肝内胆管不扩张，T管造影正常（？）。 诊断：通过腹腔引流管造影可逆行显示迷走的肝内胆管（小于1周）。 第35页，共51页。例1. 42岁女性，医源性右肝迷走肝管损伤第36页，共51页。例2 66岁女性，右肝胆管闭塞，部分分支狭窄，术中胆囊管区夹闭一出血血管。第37页，共51页。例3. 75岁男性，右肝前段胆管未见显示第38页，共51页。钝性腹部挫伤的胆道损伤 日常性胆道损伤发生率低 ,仅占上腹部损伤的2%6%，钝性腹部挫伤

12、胆道伤罕见。 特点：1.易发生于肝外胆管两端附着点；2.胆囊破裂者多见、且多合并胆囊结石、胆囊炎、肝门部结构粘连等基础疾病；胆管离断易发生于肝外胆管两端，多合并严重肝、脾、胰腺损伤；肝内胆管损伤见于严重的肝破裂；3.多合并严重腹内器官创伤；肝、脾及十二指肠损伤是最常见的三种创伤、分别占91%、54%和54% ；4. 早期临床症状轻微，50%病例无定位体征，胆瘘除非发生感染，一般无特异性症状；5.约20%病人手术时亦无法诊断。第39页，共51页。胆囊损伤 分为三型： 胆囊挫伤，最轻型，为粘膜撕裂、表现胆囊壁血肿，可保守治疗； 胆囊撕裂或穿孔，胆囊壁全层撕裂，出现胆瘘、出血； 胆囊撕脱，最严重，合

13、并胆囊管、胆囊动脉及肝十二指肠韧带撕裂，易大出血。第40页，共51页。影像表现胆囊萎缩胆囊壁不规则或/和破裂、不规则增厚静脉注射胆道造影剂后造影剂外漏（胆囊动脉离断引起）胆囊周围积液胆囊内高密度（胆囊内积血）肝十二指肠韧带内肿块改变（血肿或水肿）腹水完全胆囊撕脱相关损伤第41页，共51页。60岁男性，胆囊损伤胆囊内高密度改变，延时高密度增多第42页，共51页。年轻车祸患者，胆囊撕裂肝破裂胆囊壁不连续、十二指肠处血肿第43页，共51页。小儿车祸患者，严重肝破裂、胆囊破裂、胆囊动脉离断门静脉前方造影剂漏出，提示胆囊动脉离断第44页，共51页。26岁男性，交通事故胆囊撕脱肝破裂十二指肠离断 胆囊内胆汁血液分层. 气腹第45页，共51页。胆管损伤 非常少见，仅占外伤剖腹手术的0.5%左右，60%位于胆总管下段区。但急性期不引人注意，直到胆管闭塞、黄疸发生，漏诊率较高。影像表现 核素扫描肝胆管外核素显像 局限肝周或脾周积液、腹水 肝内局限积液 胰头胆