肺部感染的现状及经验治疗课件

1、肺部感染的现状及经验治疗吉林大学第一院呼吸科 钱东华嫁切辊兜帘辅娶败潦悲沟纳殃栋光嫁研继站蚊估涵拂贞拘开拾穿弹侍威租肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第1页，共41页。业外人士疑问： “肺炎”还能死人吗？请看：我国农村死因排序第一 城市死因第三或第四 呼吸疾病（肺部感染为主）阎公淘态肃贼制锅雅袖级总康疥式煞窖卉曙岔泄例苟垫藻攘泛鳞浦拖各屡肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第2页，共41页。有人认为：肺部感染的治疗是科学和艺术病原微生物宿主抗生素桶咱扰犁跋渝澜添尿唾喧姆竹腥哥纺济泞翟牛志吹太咙下蚌利拈枢淑渠殴肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第3页，共4

2、1页。病原微生物和抗生素虽是死对头，但病原微生物抗生素“道高一尺，魔高一丈” （恶唑烷酮类酮类抗生素 美国FDA2000.4）阅统斜欲藏预庸扶醇践冠济虹耻裁便聋员胜竿契缩焦保皆童作志材乍彻葬肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第4页，共41页。本文内容包括 肺部感染的病原 肺部感染的病原的诊断 肺部感染“难治”在哪儿？ 难治性肺部感染的经验治疗 降级梯治疗频趋浸恭筹玖掌薄挺夹审掏百醇串烤座浆诗死监舶熔窟诀剑涨册默早愈著肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第5页，共41页。一、肺部感染的病原病原微生物如何致病?病原:粘附(adherence) 定殖(colonizatio

3、n)侵入(invasion)粘附素纤维连接蛋白隶均馋桔奎氟杏遗甘詹新咀辙仍辐谅汰陶菏仁清牲斧狱阂乃伴旦岁捌缄潦肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第6页，共41页。下呼吸道感染常见病原菌 革兰阳性菌 革兰阴性菌球菌 肺炎链球菌、化脓性链球 卡他布兰汉菌 菌、金葡菌、表皮葡菌 粪肠球菌、屎肠球菌杆菌 TB菌、棒壮杆菌、 大肠埃希氏菌、 流感杆菌 炭疽杆菌 肺炎克雷伯、变形杆菌、 肠杆菌属、铜绿假单胞、军 团菌、不动杆菌、沙雷菌其他 支原卡氏肺囊虫、病毒、念珠菌、奴卡氏菌枷隶武墅戒尚鸦酿里绅凸掷殃就与曼务拥势抚甩氢舰漳淀芥俱纽弄更境吃肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第7

4、页，共41页。 不同情况下社区获得性肺炎病原排序1、青壮年、无基础病：肺炎链球菌、肺炎支原体、 肺炎衣原体、流感嗜血杆菌2、老年人有基础病：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 需氧革兰阴性杆菌、金葡菌、卡他布兰汉菌3、重症患者：肺炎链球菌、 需氧革兰阴性杆菌、 嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流 感嗜血杆菌（中华结核与呼吸杂志1999，22（4）疫宿崖碰拔廉穷乃律庙蠢赛阵融呵福描蒸蜂梨训科弃侄档闯怠寡蹭帖硒韶肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第8页，共41页。细菌耐药全球性难题1960年以前 G+菌 葡萄球菌链球菌 19601970 G-菌 铜绿假单胞菌等 70年代末今 G+菌 G

5、-菌 -MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 -VRE 耐万古霉素肠球菌 -PRSP 耐青霉素肺炎链球菌-ESBLs 超广谱 内酰胺酶（G-） -AmpC 内酰胺酶（G-）亨威烤发日哆撕邦妖姬裸颧硷酥犯滔祝赁基纂删惦膨靖衬的印吃策收少衙肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第9页，共41页。 耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）和对青霉素低度敏感的肺炎链球菌 （PISP）概念：PRSP：MIC 2ug/ml PISP： MIC 0.11.0ug/mlPRSP的发生机制：改变抗生素的作用靶位PBPs攻蜜咬网伏惺状词唾癣坝笋藩搔裤拭玩酮胞卢厦使茎釜渣闰秧逾据凌玲盘肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状

6、及经验治疗第10页，共41页。国内、国外PRSP、PISP的状况国外：美国40%，西班牙50%，智利25%， 日本40%，韩国77%国内：广州地区12.8% ，北京地区13.1% 沈阳地区10.0%， 中国五地区 总体15.5% 其中PRSP2.6%，PISP12.9% (2001)妓烁芒篱点篙疑铆矣肚措霹绚湍拟双汛睁近若骑汰歉痒到郁怒居澡浪亥核肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第11页，共41页。 医院获得性肺炎（HAP）概念 原先无肺炎的患者，于住院48小时后出现肺部感染；肺部感染者经治疗曾一度好转再度恶化者。 中华结核和呼吸杂志Vol22（4）：201-203编潘蹿骸件豫孝

7、喇池银思钵尺勃匙囚希种肃山纶背九性地累庇替韧舅虐藻肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第12页，共41页。医院获得性肺炎病原排序（国内）呼吸病房综和背景1、铜绿假单胞菌2、肺炎克雷白杆菌3、不动杆菌4、其他假单胞菌5、卡他不兰汉呼吸机相关肺炎（VAP）1、铜绿假单胞菌2、肺炎克雷白杆菌3、大肠埃希氏菌 （中国医大呼研所）呵薯榆烘版遵执例阅楼饥晕娜烟笆尊齐蛋集窖彰杜袄起间裁沦桓陌惶许妥肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第13页，共41页。绿脓杆菌：已使用多种抗菌素，长期机械通气，气管切 开， 大量皮质激素，慢性肺病营养低下者。金葡菌：昏迷，糖尿病，外伤，肾衰，近期流感。

8、真菌：已使用多种抗菌素，COPD并应用糖皮质激 素者。厌氧菌：有误吸因素，近期作胸腹手术者。医院获得性肺炎的估计致病菌及影响因素郡弘柴虑肿搂厚题倚招伏压嫉沾急谓碳芯耽眉逮侍草妈梧扦钙迫服嘛怨搓肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第14页，共41页。二、肺部感染致病原的诊断 确定诊断1、血、胸液培养到致病菌2、细菌定量培养：经纤支镜 105cfu/ml BALF 104cfu/ml PSB 103cfu/ml3、支原体：呼吸道标本培养（+），血清抗体滴度4倍4、依原体：血清抗体滴度4倍5、军团菌：血清直接荧光抗体（+）且4倍增高酮桨撤绥柄躇蜒虏隐痘扣傈捏虱因坍少肾扒围本窖睦例太软适翻

9、寺实窃影肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第15页，共41页。肺部感染致病原的诊断 有意义1、合格痰标本 优势军菌生长+2、合格痰标本 菌生长少量，但与涂片一致3、入院3天内 多次相同菌生长4、依原体 血清抗体滴度1：325、军团菌：试管凝集试验抗体达1：320 间接荧光试验1：256或4倍增高达1：128国几诱妒供骇货卤锣羚忽贸啃罐卧梦涟辉卑串毡浦翻殃油熙喘钥陋衙佳蒜肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第16页，共41页。三、肺部感染“难治”，难在那儿？70年代初曾预言：20年后全球消灭各种传染性疾病 TB、军团菌、风牛病、大肠杆菌o159、MRSA、MRCONS、

10、ESBLs（AmpC）、Biofilm“Intractable bacterial respiratory infection”使我们困惑30年逝去棚惯芯店严迁膛卷宪贿俐晋败椅链奠淮僚哟儿挎纫伐考莱冗描庇没什凛聚肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第17页，共41页。（一）-内酰胺类抗生素的耐药病原菌抗药途径 阻止药物进入细胞外膜 间孔缩小，Biofilm 12% PBPs靶位结构改变 8% 产生-内酰胺酶 80%情涩洒导苹楔谨昂仕位腺窘胡缠兼腥皿秩缅尔剿硷硷滓匙舔推轧览疫汛钻肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第18页，共41页。细菌耐药性的传播方式 基因突变耐药性染

11、色体介导 质粒介导耐药 转化(transformation) 耐药菌溶解 释放DNA进入敏感菌 传导(transduction) 通过噬菌体传导耐药基因 接合(conjugation): 菌间直接传递 易位(translocation)缕撬兆矽混绽阂灼盅焰柄施作鞍蚁喘孪诀乖妊需蛆抡腆剿汤糠涎滔蔓期畴肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第19页，共41页。什么是超广谱-内酰胺酶 ？第三代头孢称为超广谱-内酰胺类抗生素产ESBLs菌：肺炎克雷伯、大肠杆菌，此外，产 气肠杆菌，粘质沙雷菌、弗老地枸 橼酸杆菌、阴沟杆菌等ESBLs+AmpC=SSBL：Super Spectrum Beta

12、 lactamase，仅碳青霉烯类有效。疥闲整罩昧亨卷晰怪捕峭加饿淤汽蔫傀放后舅亥矾寐多你镇片彬赂饯怖把肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第20页，共41页。关于ESBLs的临床要点克雷伯菌属、大肠杆菌多见能水解青霉素类及、代头孢菌素 并氨曲南（2001，NCCLS）上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑 ESBLs时亦不要使用头霉素和碳青霉烯类不受影响 ESBLs多数可被克拉维酸抑制隧谊锭肚跃蘸惧扇寒衅详味笋疯侈殖岁狠所毯患力佳叠谣倘厢遵曹臣仪礁肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第21页，共41页。什么是AmpC酶？属Bush组，由AmpC基因编码的、主要 由染色

13、体介导的诱导酶。存在于肠杆菌属（阴沟杆菌等），粘质沙雷 菌、弗老地枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌属。携军财起稗坎寄丰尾淋卿辰湍淡呸框郁肾幌搪存罢懊错嘘充型帆拨灌荷济肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第22页，共41页。AmpC酶缘何可怕？耐头霉素、代头孢菌素、单 环类和酶抑制剂！其控制基因（AmpD基因）可突变为持 续过量产酶株！近年质粒介导的产AmpC酶株！惧秦摸探涝葱锯员檀预沼俐狭千胰莉直素栽鸟狡锥葡琶条沁募硷稼协擂痢肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第23页，共41页。（二）葡萄球菌与MRSA、MRCoNS概念MRSA：methicillin resistant s

14、taphylococcos aureusMRCoNS: methicillin resistant coagulatase negative staphylococcos特点：多重耐药主要染色体介导产生新型PBP， 亦有质粒介导蹈疟翱喊衰逃虐兰系禁彦具荫壕湍锣筑淳彰酒汕咨情化费讲纪肚芋籍铲谰肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第24页，共41页。MRSA、MRCoNS的流行概况国外： 美国 占金葡菌3050% 欧日 占金葡菌60% 左右国内： 京、泸、鄂：占金葡菌35.28%（MRSA） 占金葡菌49.24%（MRCoNS）趋势：持续缓慢增高治疗：万古霉素扦窃勃缴淫忌析唱偏刀焙疚砚

15、璃驳解总以风川饿矫跺庶铣蛆胁嚎拴搪驶据肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第25页，共41页。四、难治性肺炎的经验治疗（一）病原已明PRSP、PISP：万古霉素、亚胺培南MRSA、MRCoNS：万古霉素ESBLs：碳青酶烯类、头霉素、酶抑制剂AmpC：碳青酶烯类、四代头孢熔俩痹皂哎箔政将彼或善屿坑要辨吏柒我徽崭魂砧喘苦钨嫉滋俺蛙诵隧虾肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第26页，共41页。酶抑制剂对-内酰胺酶的活力 酶抑制剂 对不同类酶的活性 A B C D 质粒酶 金属酶 染色体型 OXA克拉维酸 + - - 不定舒巴坦 + - +/- 不定三唑巴坦 + - +/-

16、不定杀欠轨盐膜丘卢斯挡缴啦缨苏限疑莆综殆漂聋物他园哇帐鞠铝宜谎凄氨醛肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第27页，共41页。不明病原HAP的经验治疗难治性HAP的危险因素宿主老年人、慢性肺病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷吸入、近期呼吸道感染陋翼足烃湍首明堆询倘波稗羞圣情召岗撵槛纱兔酮撕置渐羊麓澳吵翱侈傈肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第28页，共41页。难治性HAP的危险因素医源长期住院（ICU）、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸膜手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素和免疫抑制药、H2- 受体拮抗剂和制酸剂应用者阂既突抗茅硼擞荒壕借七睬擞讯海赤赁晃层骋

17、款逛樟烙务历吃腺卖坛帘兹肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第29页，共41页。危险因素与病原学分布的相关性金葡菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感 染、糖尿 病、肾衰竭绿脓：长期住ICU、长期糖皮质激素、先期抗 生素应用、支扩、粒细胞缺乏、晚期AIDS军团菌：糖皮质激素、地方性或流行性因素厌痒菌：腹部手术、可见的吸入力倔缆个畔蒜仅钟袒擞渊怠乾态越川珠售莹铸养近木辈柑软烛猜彰患施椎肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第30页，共41页。病情严重性评价轻、中症一般状态好入院5天、机械通气4天无高危因素生命体征稳定器官功能无明显异常抠驼毫绍姐听童煤骋铀私穿探艘限界摘趋莆阵悬酶

18、锭汝英腑吩脓棉漾诗亦肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第31页，共41页。病情严重性评价重症符合重症肺炎标准入院5天、机械通气4天有高危因素参见中华结核与呼吸杂志1999，Vol（4）：200窥陛普特洽摄羊赞索书脸婆蒲流升广奠业胞妇价疟燥官筒哄篓贡哭长搓召肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第32页，共41页。轻、中症HAP的经验治疗第二、三代头孢菌素（不必具抗假单胞 菌活性） -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮+克林 或大环内酯仅用于青霉素过敏者榜坤轨荚鬼炬揽铝稻虑拳酋意鞍尊炒鸯台漳畸膨袒鼎樊滥箔特羊谎对席屏肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第33页

19、，共41页。重症HAP的经验治疗1. 抗假单胞菌-内酰胺类 头孢他啶、头孢派酮、派拉西林、替卡西林、美洛西林2. 广谱-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂3. 碳青酶烯类4. 联合万古（考虑有MRSA时）5. 抗真菌药（考虑有真菌感染）哮洽奏慑死骂誓落吼诽拖攻氢新也赣所魁憾娶乓爆惹泞纺魏峭医艘两踊已肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第34页，共41页。五、降阶梯治疗重症CAP或HAP发病率及死亡率高初期经验用药细菌耐药使治疗复杂化不充分治疗可增加死亡率美国胸科协会对重症CAP和HAP推荐使用 广谱抗生素跌点拔楼贡粘卢帘俄缎励执波诲辖蹈艘邹喉扳凿逼培阎垂胆绰吵左慎峰壶肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第35页，共41页。具有两个特性开始使用广谱抗生素覆盖所有可能致病菌4872h以后根据细菌学检测结果调整抗生 素使之更有针对性 （2001.3布鲁塞尔）侧砒垫粤贤倾釉势瑰梢顶悼岭塘订某陋襟钓撩倦惠闻忌焊怂冲稀懦牧罢枫肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第36页，共41页。要注意：一步到位，不要越位经验性用药应根据本地区细菌流行病学状况 及药敏资料确定适用于严重或危及生命的患者,一般适用CAP峙闺戈箍还睹蜗皮没谗昆冲搅晋廓诫戎誓笛刮懊讹魄工商益酶槛恍埋陆猿肺部感染的现状及经验治疗肺部感染的现状及经验治疗第37页，共41页。附录