病例讨论南内分泌科课件

1、病例讨论第1页，共56页。WELCOMEWe re glad you are here !第2页，共56页。患者12年前无明显诱因逐渐出现鼻翼宽大，唇舌肥厚，牙列增宽，手脚粗大，指、趾间关节肿胀，手指灵活度减弱，鞋码从44码增大至45码。患者病程中伴有双下肢乏力，夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停，无憋醒，口唇无紫绀，白天时有嗜睡，无头痛，无口干、多饮、多尿，无易饥、多食。近一周有上感病史，且有活动后气喘胸闷，无心慌手抖，无腹痛腹泻，无面部变圆或体重进行性增加，无四肢麻木，无双下肢水肿，饮食可，二便正常。病例摘要患者男性，63岁。因“鼻唇肥厚、手足增大12年余”于2015年12月25日入院。第3页，共56

2、页。既往体健，无肝炎、结核、高血压、糖尿病病史。无食物及药物过敏史。平素饮食清淡，有吸烟史40年余，8支/日，有饮酒史40年，约250ml/日。婚育史无异常，无家族遗传病史。病例摘要第4页，共56页。T36.0，P66次/分，R 20次/分，BP 149/85mmHg，体重82kg，身高：168cm，BMI:29.0，腰围：97cm，臀围101cm，腰臀比：0.96。 神清，精神可，贫血貌，眼睑苍白，无巩膜黄染，无皮肤黏膜紫绀、出血点和皮疹；鼻翼肥大，口唇舌体肥厚，甲状腺未及明显肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，手足肥大，指、趾关节粗大

3、，脊柱无畸形，棘突和双侧髋关节无压痛，双下肢无浮肿，足背动脉搏动良好，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。 体格检查第5页，共56页。体格检查第6页，共56页。辅助检查血常规：N 73.0%；RBC 1.52 109/L ；Hb 51g/L；HCT 16.1%；MCV：105.9fl；生化全套：总蛋白：53.0 g/l；白蛋白：35.0 g/l；球蛋白：18.0 g/l；H-胆固醇:0.66mmol/L，余未见明显异常;B型尿钠肽：116.0pg/ml ;尿常规、大便常规、凝血五项、心肌酶、肌钙蛋白正常范围；心电图：窦性心律，ST段下移；心脏彩超：左心腔增大，二尖瓣轻中度，三尖

4、瓣轻中度，主动脉瓣轻度反流，轻度肺动脉高压；肝胆胰脾彩超：胆囊壁不光滑，胆囊息肉，余未见明显异常。第7页，共56页。辅助检查胸部正位片：1、左下肺心影重叠处结节状高密度影，考虑伪影或陈旧性病灶可能。2、脊柱侧弯。第8页，共56页。辅助检查头颅+全脊柱MRI：1、头颅未见异常，2、脊柱退行性变，椎间盘突出第9页，共56页。复查血常规: RBC 1.51 1012/L ；Hb 50g/L；治疗：2015-12-28 18:45 输0型RH(+)悬浮红细胞 2U纠正贫血乏力、胸闷、活动后气喘等症状均较前有所缓解初步治疗过程（至2015-12-28）入院后予监测血压、血糖：均波动于正常范围第10页，共

5、56页。老年男性，鼻唇肥厚、手足增大12年余，伴乏力、嗜睡，时有胸闷，活动后气喘。查体：体型肥胖，贫血貌，四肢、口唇鼻翼粗大辅检：血压稍偏高；重度贫血；生化提示消耗性改变，肝肾功能电解质、腹部B超、凝血等基本正常；心功能II级，心超、心电图、BNP异常；全胸片示左下肺心影重叠处结节状高密度影和脊柱侧弯；头颅+全脊柱MRI提示椎间盘突出。病例特点第11页，共56页。1、肢体肥大待查2、贫血待查3、心功能不全：心肌炎？4、睡眠呼吸暂停综合征5、肥胖症6、椎间盘突出症初步诊断第12页，共56页。123该患者目前还需要完善哪些检查？造成患者肢体肥大的可能原因是什么？患者病程中为何会出现贫血/心功能异常

6、，如何分析？问题讨论一元论？多元论？第13页，共56页。贫血的定义：血红蛋白、红细胞比容、红细胞计数低于同性别、同年龄、同地区正常值下限。相关理论贫血的诊断标准：成年男性血红蛋白120g/L，红细胞4.51012/L，血细胞比容0.42；国内按贫血的程度将贫血分为：轻度（Hb90g/L）中度（Hb60-90g/L）重度（Hb30-60g/L）极重度（Hb30g/L）第14页，共56页。进一步完善相关检查明确贫血性质：数值正常范围血清铁(umol/L)8.376.6-28.3铁蛋白(ng/mL)24122-322血维生素B12(pg/mL)538.23200-1000血叶酸（ng/mL)19.9

7、35.1-20网织红细胞计数（%）14.460.5-1.5小细胞低色素性贫血第15页，共56页。进一步完善相关检查明确贫血病因，排除肿瘤可能数值大便常规（隐血）阴性肿瘤全套阴性电子胃镜HP阳性，十二指肠球部溃疡（A2期）萎缩性胃炎，病理示：中度慢性非萎缩性胃炎伴急性活动。电子肠镜胸部CT拒查第16页，共56页。复查血常规：红细胞计数:2.121012/L;血红蛋白:68g/L;红细胞压积:21.8%;红细胞平均体积:102.8fl;平均血红蛋白浓度:312g/L;血小板计数:381109/L;血小板压积:0.35%;血小板体积分布宽度:9.6%;血小板平均体积:9.3fl治疗：加用阿莫仙、克拉

8、霉素、甲硝唑抗HP治疗，同时加用奥美拉唑保护胃粘膜治疗，嘱患者定期复查2016-01-04第17页，共56页。垂体MRIMRI链接垂体饱满，大小约1.3cm1.4cm1.1cm，其内信号不均匀。垂体下缘呈结节样膨隆，鞍底明显狭窄。垂体柄轻度增粗，约0.3cm。视交叉结构对称，未见明确异常信号影。所见脑实质内未见明显异常信号影，脑沟、脑裂、脑池及脑室大小形态正常，中线结构未见明显移位。静脉注入GD-DTPA造影剂后垂体内强化不均匀，垂体下缘结节样低信号影，病灶直径约1.1cm。诊断：1.垂体下缘结节影，考虑为腺瘤（大小约1.1cm）； 2.垂体柄轻度增粗；第18页，共56页。肾上腺MRI左侧肾上

9、腺内侧支增粗，外侧支及右侧肾上腺大小、形态未见明显异常密度影。肝脏形态可，内未见明显异常密度影，胆囊未见明显异常，胰脾及双肾未见明显异常，腹腔内未见明显游离积液，腹膜后未见明显肿大淋巴结。MRI链接第19页，共56页。辅助检查75克葡萄糖粉OGTT+同步胰岛素释放+同步C肽释放试验表格0分30分60分120分血糖（mmol/L）5.588.98.36.9胰岛素（uIU/ml）7.6678.0381.7356.09机体糖代谢功能：正常糖化血红蛋白浓度：4.5%第20页，共56页。75克葡萄糖粉OGTT+同步GH释放+同步IGF-1释放试验表格0分30分60分120分GH（ng/ml）59.707

10、3.5072.0066.30IGF-1（ng/ml）917.00928.001012.00951.00辅助检查下丘脑-垂体-生长激素轴：异常生长激素（growth hormone ，GH）浓度：19.10 ng/ml生长激素瘤？第21页，共56页。24小时血ACTH及F水平及节律测定表格08:0016:0024:00ACTH(pmol/L)10.68.267.79F(nmol/L)350250212（150）24小时尿F(nmol/L)辅助检查下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能：正常排除ACTH瘤隔夜地塞米松抑制试验08:00正常值ACTH(pmol/L)3.020-10.13F(nmol/L)2

11、7.68:00 138-690 ；16:00 69-34524小时尿F(nmol/L)第22页，共56页。辅助检查卧位（07:00）立位（08:00）立位（09:00）PRA(ng/ml.h)3.18ALD(pg/ml)94.34ARR比值29.67排除原发性醛固酮瘤下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能：正常第23页，共56页。评估肾上腺髓质功能（2015-12-31）数值正常范围尿去甲肾上腺素(ug/24h)207.77-65尿肾上腺素(ug/24h)19.10-30尿多巴胺(ug/24h)670.775-50024小时尿量（ml）2000嗜铬细胞瘤？下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴功能：正常两次尿儿茶

12、酚胺结果：未及明显异常评估肾上腺髓质功能（2016-01-05）数值正常范围尿去甲肾上腺素(ug/24h)85.57-65尿肾上腺素(ug/24h)27.40-30尿多巴胺(ug/24h)576.675-50024小时尿量（ml）3200第24页，共56页。辅助检查下丘脑-垂体-甲状腺轴：正常排除TSH瘤评估甲状腺功能：数值正常范围促甲状腺激素(mIU/L)1.820.27-4.2游离三碘甲状腺原氨酸 (pmol/L)3.523.1-6.8游离甲状腺素(pmol/L)19.5012-22抗甲状腺球蛋白抗体(IU/mL)16.100-115抗甲状腺过氧化酶抗体(IU/mL)10.120-34评估

13、甲状旁腺功能：数值正常范围全段甲状旁腺素(pmol/L)2.201.8-8.43血清降钙素(pg/mL)7.130-18第25页，共56页。辅助检查下丘脑-垂体-性腺轴：正常排除PRL瘤、GH-PRL瘤评估性腺功能：数值正常范围血清促卵泡刺激素(mIU/mL)1.821.1-11.6 17-77 0-14.7 11.3-39.8黄体生成激素(mIU/mL)3.520-3.6 1.5-5.5 3.0-76.0 0-3.2孕酮(nmol/L)19.500-58 124-1468 101-905 0-93雌二醇(pmol/L)16.101.1-11.6 17-77 0-14.7 11.3-39.8垂

14、体泌乳素(ug/l)10.122.5-17睾酮（nmol/L）15.60 9.08-55.23硫酸去氢表雄酮（ug/dl）147.0080-560性激素结合球蛋白（nmol/l）34.5013-71第26页，共56页。体内GH分泌调节障碍，过量GH刺激肝脏等器官产生IGF-1并通过 IGF-1 产生生理作用，导致全身骨骼、组织和器官比例失调以及代谢紊乱的内分泌疾病。相关理论生长激素：Growth Hormone，GH胰岛素样生长因子-1 ：insulin-like growth factors-1，IGF-1肢端肥大症(Acromegaly)青春期前发病为巨人症，青春期后发病为肢端肥大症。男女

15、发病相近，多见于 3150 岁，发病率为（40125）/100 万第27页，共56页。相关理论Shlomo Melmed. Engl J Med 2006;355:2558-73.下丘脑垂体前叶垂体后叶第28页，共56页。相关理论促进生长，调节骨代谢调节物质代谢促进蛋白质合成调节脂代谢，降低血脂可降低细胞对胰岛素的敏感性，升高血糖对水、矿物质代谢有重要作用其他作用增加机体免疫力促进心肌蛋白合成，增加心肌收缩力第29页，共56页。相关理论GH分泌：特点：脉冲式分泌，受性别、年龄和昼夜节律的影响频率：8个脉冲/天；每3小时一次分泌峰；高峰：睡后一小时分泌达高峰。第30页，共56页。相关理论GH自身

16、调节：生长激素释放激素（GHRH）：促进GH分泌生长激素释放抑制激素（生长抑素，SRIF）：抑制GH分泌中枢神经系统通过多巴胺（DAs）等调控GHRH和SRIF的分泌。第31页，共56页。相关理论病因/发病机制：95%以上由于垂体GH腺瘤所致Shlomo Melmed. Engl J Med 2006;355:2558-73.生长抑素第32页，共56页。相关理论多系统病变发病率较低，临床表现多样，容易漏诊或误诊第33页，共56页。肿瘤的直接作用头痛视野受损高泌乳素血症垂体功能低下垂体卒中相关理论临床表现1：第34页，共56页。软组织及皮肤改变颜面、肢端增大，软组织肥厚多汗牙列稀疏皮赘及黑棘皮症

17、相关理论临床表现2-GH过度分泌特征性外貌第35页，共56页。骨关节病变关节僵硬关节病变，导致骨性关节炎腕管综合征骨骼畸形：桶状胸、驼背相关理论临床表现2-GH过度分泌第36页，共56页。心血管病变-主要死亡原因高血压左心室肥厚心室功能衰竭缺血性心脏病呼吸系统病变声带增粗、组织增大上呼吸道阻塞阻塞性睡眠呼吸暂停相关理论临床表现3-并发症第37页，共56页。糖耐量异常胰岛素抵抗糖耐量降低糖尿病肿瘤形成结肠息肉和结肠癌乳腺癌、甲状腺癌或前列腺癌?相关理论临床表现3-并发症Peter E.etal.Associations of acromegaly with colorectal and thyr

18、oid cancer in population-based studies. Nature Reviews Endocrinology7,11-24第38页，共56页。定性诊断定位诊断其他垂体功能的评估 并发症的筛查诊断流程第39页，共56页。血清 GH 测定：空腹或随机血清 GH2.5 g/L 时可判断为 正常 （全天波动范围大：昼夜节律；受运动和睡眠等影响）实验室检查口服葡萄糖耐量试验（OGTT）GH 抑制试验肢端肥大症诊断的“金标准”GH2.5 g/L 实验通常使用口服 75 g 葡萄糖进行 OGTT，分别在 0、30、60、90 及 120 min 分别取血测定 GH，如果 OGTT

19、 试验中 GH 谷值 1.0g/L 判断为被正常抑制。糖尿病患者可使用等量馒头替代葡萄糖行 OGTT 实验。定性诊断第40页，共56页。辅助检查75克葡萄糖粉OGTT+同步GH释放+同步IGF-1释放试验表格0分30分60分120分GH（ng/ml）59.7073.5072.0066.30IGF-1（ng/ml）917.00928.001012.00951.00随机生长激素（growth hormone ，GH）浓度：19.10 ng/ml1ng/ml=1ug/l第41页，共56页。血清 IGF-1 测定：全天分泌量稳定，反映机体 GH 状态并与其存在一定的线性关系。实验室检查年龄（岁）IGF

20、-1浓度（g/L） 1、IGF-1 水平的正常范围与年龄和性别有关；2、IGF-1水平与治疗反应以及预后有关1-23116011-1618080016-成人290740定性诊断血清IGF - 1水平高于同年龄、同性别的正常人均值2SD以上 判断为血清IGF - 1水平升高第42页，共56页。辅助检查75克葡萄糖粉OGTT+同步GH释放+同步IGF-1释放试验表格0分30分60分120分GH（ng/ml）59.7073.5072.0066.30IGF-1（ng/ml）917.00928.001012.00951.001ng/ml=1ug/l第43页，共56页。头颅CT/MRI: 明确肿瘤大小，位

21、置，是否压迫或侵袭周边组织，垂体MRI 增强扫描技术在临床诊断中具有重要意义。实验室检查定位诊断胸腹部CT/PET-CT: 判断垂体外肿瘤定位影像检查第44页，共56页。其他垂体功能的评估 下丘脑-垂体-性腺轴 下丘脑-垂体-肾上腺轴 下丘脑-垂体-甲状腺轴 垂体后叶功能肢端肥大症并发症的诊断实验室检查第45页，共56页。IGF-1是监测肿瘤活动的重要指标诊断标准Katznelson L, et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for t

22、he diagnosis and treatment of acromegaly-2011 updateJ. Endocr Pract,2011, 17(Suppl 4): 1-44.第46页，共56页。A.肢大的鉴别诊断1.类肢端肥大症 2.无睾巨人症3.手足皮肤骨骼肥厚症 鉴别诊断B.与垂体外因素引起的肢大的鉴别诊断异位 GH 分泌瘤，GHRH 分泌瘤下丘脑错构瘤、下丘脑迷离瘤、神经节细胞瘤，以及周围组织的胰岛细胞瘤、支气管和肠道类癌、小细胞肺癌、肾上腺腺瘤、甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤。异位产生 GH 和 GHRH 的肿瘤罕见，支气管类癌是其主要类型第47页，共56页。鉴别诊断1.类肢端肥大症： 本病为家族性或体质性，自幼有面貌改变，体型高大，外貌类似肢端肥大症，但程度较轻，检查多无异常发现，血浆GH水平不高，X线检查蝶鞍不扩大，BMC属正常水平。2.无睾巨人症： 身材高大，性腺萎缩，指间距离超过身长数，骨骺闭合较晚，骨龄延迟；X线片显示蝶鞍不大，骨骼结构较巨人症及肢端肥大症为小，性腺功能消失，性激素水平变异，GH水平不高，也无肢端肥大症的其他生化检查及实验室检查等异常发现。3.手足皮肤骨骼肥厚症 ：患者多为男性青年，外形类似