低温与脑保护规范化治疗与病例分析课件

1、第四军医大学唐都医院神经外科ICU李立宏低温与脑保护规范化治疗与病例分析第1页，共72页。这不如我们预期好NEJM的一枚重量级文章第2页，共72页。仍有亮点这与我们预期相同-降颅压有效 第3页，共72页。ConclusionsTreatment with hypothermia, with the body temperature reaching 33C within eight hours after injury, is not effective in improving outcomes inpatients with severe brain injury.这样一个负性结果给我们一

2、个什么启示？亚低温对抗高颅压有效果 -数据与病理生理吻合预防性亚低温疗法不提倡 -指南的精神第4页，共72页。美国马里兰州Maine医学中心降颅压Bundle第5页，共72页。亚低温预后的好坏取决于低温的适应症、应用时机选择，时长的把握以及并发症的掌控好坏 -体现亚低温水平的关键问题出在哪里？-什么是关键第6页，共72页。GCS8分，气管插管或者气管切开；颅脑创伤后难治性高颅压（HOB 30-45；镇痛镇静，甘露醇，高渗盐水）效果不佳；心跳骤停后缺血缺氧性脑病；恶性脑梗死；恶性高热（对退烧药，物理降温不敏感）；弥漫性脑水肿一、低温的适应症第7页，共72页。绝对禁忌症：病人意识清楚，遵嘱行动；有

3、神经功能恢复迹象的患者；家属拒绝使用；一、低温的适应症第8页，共72页。相对禁忌症凝血异常，活动性出血，或者出血高风险的患者；心跳骤停后12h以后；心功能不佳，持续性心律失常；颅脑创伤后会有迟发型血肿；大手术后72小时内；心源性休克；已知的或怀疑为感染；已知怀孕，如未经确认做尿HCG检查。一、低温的适应症第9页，共72页。三个时期的保护机制因时而异二、低温的时机第10页，共72页。早期亚低温的保护微观机制后期第11页，共72页。亚低温的保护微观机制冷抑制氧化应激反应保护血脑屏障抑制细胞凋亡抑制炎症反应抑制炎症反应降低细胞代谢抑制兴奋性毒性抑制Ca 2+内流降低脑部热聚集抑制脑部癫痫样波发放第1

4、2页，共72页。要与适应症相结合； 绝对、相对、稳定与否要与降颅压及脑保护相结合； 目的及目标最重要，阶梯疗法排名 综合评估患者全身状况； 年龄、心肺功能、电解质及凝血等二、低温的时机综合评估如果适合-越早越好第13页，共72页。三、低温的时程 北美低温治疗时程的选择Protocol & Insurance国外普遍偏于保守，Columbia University Prespyteria Hosptial 住院医师规范化培训教程关于治疗性低温protocol里标注：低温治疗时程24-72hours.问其原因：没有低温治疗时程大于72小时的安全性和有效性证据，长时程低温带来并发症多，超规范的低温产

5、生的并发症治疗费用保险公司不予支付。 第14页，共72页。中国国内专家共识同样推荐短时程关于低温治疗时程的推荐：心肺复苏后昏迷患者24 h，脑梗死患者2472 h，颅脑外伤患者2472 h。第15页，共72页。关于长时程低温的Pilot Study结果不确定TrialDepth of hypothermiaOnsetDurationSample sizeP valueAibiki 20003233C34 h34 days260.15Jiang 2000 3335C680SVRI 1200ELWI 8 ml/kg 第61页，共72页。优化脑灌注：CPP 60-70mmHg颅内超声显示：脑血流足够

6、，无倒流及狼牙征；TCCS-MCA第62页，共72页。伤后第9天ICP回落至15mmHg，ICP拔除，体温管理策略转为正常体温化管理(normothermia)胸腔闭式引流管引流量不多，拔除胸腔闭式引流管伤后第3天伤后第4天亚低温治疗治疗过程大事记伤后第12天肺部感染加重，机械通气，抗感染治疗第63页，共72页。治疗过程大事记呼吸机撤机成功伤后第18天伤后第19天撤除高级体温管理系统（Artic Sun）, 体温保持良好伤后第20天行MRI检查，了解脑损伤情况第64页，共72页。伤后第20天行MRI检查患者长期植物生存状态可能性较大第65页，共72页。伤后第37天患者出院状态：意识呈浅昏迷，G

7、CS 7分（E-1，V-1，M-5(单侧),脱离机械通气； 出院 GOS 3分（Severe Disbility） 患者转当地医院继续康复治疗。第66页，共72页。该低温病例的几点启示ICU标准化治疗再降颅压中同样发挥了巨大作用优化脑灌注不只是CPP多模态监测是保证ICU标准化治疗的基础去骨瓣减压的意义的再思考 第67页，共72页。棘手问题的发病机制是个病理网络，病人就像掉进了“盘丝洞”, 比如：难治性高颅压甘露醇，速尿能解决所有问题吗？没那么简单第68页，共72页。Keep Our Heads Cool All the Time 实现脑保护需要： 冷和静我要随时保持冷静第69页，共72页。当前对于重型