产后出血指南课件

1、原因剖宫产术子宫肌瘤挖除术子宫畸形矫正术子宫穿孔多次人流术后第1页，共46页。概述瘢痕子宫剖宫产瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠子宫瘢痕妊娠第2页，共46页。剖宫产瘢痕妊娠（CSP）剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，胚胎种植于子宫瘢痕处。发展为凶险性前置胎盘，胎盘植入。是一种特殊类型，剖宫产术后远期并发症，医源性疾病 。第3页，共46页。普通瘢痕妊娠（GSP）定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的瘢痕影响的妊娠。常见原因：人工流产，子宫内膜炎，分娩等子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病第4页，共46页。由于瘢痕处缺乏肌纤维，不能有效收缩、止血，从而发生难以控制的大出血由于底蜕膜发育不良或

2、缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层瘢痕部位一般在子宫下段，易于发生 -胎盘前置 123产后大出血 严重者子宫切除 特点第5页，共46页。结局瘢痕子宫妊娠剖宫产瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠内生型：有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高外生型：妊娠早期就有子宫破裂、出血可能流产，胎儿生长受限，前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能第6页，共46页。 223例产妇中产后出血19例(8.52%) 产后出血的原因: 宫缩乏力11例(57.89%) 腹腔粘连4例(21.05%) 胎盘因素3例(15.79%) 软

3、产道损伤1例(5.26%)疤痕子宫再次剖宫产产后出血原因分析第7页，共46页。PPH的原因分析4T 凝血功能异常(Thrombin) 胎盘因素(Tissue)软产道损伤(Trauma) 宫缩乏力(Tone) 70-90%20%10%1%第8页，共46页。凶险性前置胎盘2013年 1月到2013年12月共收治疤痕子宫孕妇98例。其中胎盘植入子宫疤痕处合并产后出血12例。年龄孕周宫腔操作史1次剖宫产史2次剖宫产史孕晚期产前出血32.03.8岁36.01.9周9例11例1例4例第9页，共46页。3例完全性前置胎盘2例部分性前置胎盘7例边缘性前置胎盘12例患者均因“ 疤痕子宫、前置胎盘”行剖宫产手术终

4、止妊娠第10页，共46页。结果12例患者中，术中出血均500mL，产后出血1000mL者8例；3例子宫切除，9例术中应用欣母沛、8字缝合创面、B-lynch缝合、子宫动脉结扎术等手段止血后保留子宫，无产妇死亡。术后病理均证实胎盘植入子宫疤痕处。其中切除子宫3例患者胎盘全部或大部分植入，余为部分植入。第11页，共46页。 产后出血(PPH)第12页，共46页。妊娠末期总血容量成年男性 75 mL/kg，成年女性 65 mL/kg 80%循环血量，20%贮存血量足月孕产妇血容量=100ml/kg体重(kg)60kg足月孕妇血容量6000ml50kg女性非孕期血容量3250ml50kg女性孕期血容量

5、5000ml第13页，共46页。PPH诊断流程判断出血量是否达到诊断标准阴道出血类型相关实验室检查胎儿娩出后立即出现检查宫颈、阴道、会阴有无裂伤胎儿娩出后几分钟出现检查胎盘是否完整，胎儿面有无断裂血管胎盘娩出后检查宫底是否升高、质软或硬，按摩子宫或用宫缩药能否减少出血持续出现的不凝血全身其他部位有无出血点、血肿B超、血常规、凝血功能、DIC筛查、相应生化指标、血气分析等软产道裂伤胎盘因素宫缩乏力凝血功能障碍相应处理第14页，共46页。正确估计失血量（一）称重法: 总量(称重)原纱布量105(血液比重)容积法 双层单： 16Cmxl7cm 10ml 单层单： 17Cmxl8cm 10ml 四层纱

6、布:11Cmxl2cm 10ml 10Cmxl0cm 10ml 15Cmxl5cm 15ml第15页，共46页。正确估计失血量（二） 失血量 脉搏 呼吸 收缩压 尿量 中枢神经 100 轻度呼吸急促 稍下降 减少 不安 1500-2000ml 120 显著呼吸急促 下降 少尿 烦躁 2000ml 140 显著呼吸急促 显著下降 无尿 嗜睡大量科研结论：临床医生对出血量估计比实际出血量少估计3050%，故建议超估。第16页，共46页。正确估计失血量（三）用休克指数估计失血量 休克指数=心率收缩压(mmHg) (正常05) 休克指数 估计失血量(m1) 占血容量 0.9 500 150 ml/mi

7、n2、3 h内出血量超过血容量的50%3、24h内出血量超过全身血容量 第20页，共46页。产后出血(PPH)定义与诊断（2014） （postpartum hemorrhage）产后出血： 胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血超过500ml 胎儿娩出后24小时内剖宫产分娩超过1000ml严重产后出血：胎儿娩出后24小时内出血量1000ml难治性产后出血：经保守治疗无效，需外科手术、 介入治疗，甚至子宫切除的严重产后出血。是目前我国孕产妇死亡的首要原因。第21页，共46页。凶险性前置胎盘(PPP)2014指附着于既往子宫下段剖宫产疤痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入。PPP是术中发生严重产后出血及子

8、宫切除的重要原因，也是孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需高度重视。手术处理三个方案: 1.保守治疗：局部缝扎、血管结扎，压迫止血、 子宫动脉栓塞。 2.子宫切除：如保守无效，或胎盘完全植入甚至 穿透膀胱，术前评估保留子宫可能性小， 应当机立断尽早切子宫。 3.有条件者，术前可预防性髂内动脉球囊阻断术， 减少术中出血。第22页，共46页。积极处理第三产程（2014）1.坚持一个核心，预防用宫缩剂，首选缩宫素，剖宫产可考虑卡贝缩宫素，100ug单剂静脉使用（级）。2.常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，（仅限于接生熟练选择性使用）（级）。 胎儿娩出后1-3min钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳

9、夹并切断脐带（级）3.预防产后出血多中心RCT研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血。不推荐常规行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解宫缩情况（级）。第23页，共46页。治疗产后出血的宫缩剂及止血药（2014）催产素首选一线，增加卡贝。前列腺素类：尽早用，高危预防用。麦角类：无药。止血药：新增氨甲环酸1.0g静脉。第24页，共46页。求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理积极处理第三产程产后2 h内出血400ml出血量5001500ml 抗体克治疗病因治疗扩容、给氧

10、监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等必要时成分输血预警线：一级 处理线：二级 凝血功能障碍胎盘因素人工剥离清宫胎盘植入保守性手术，必要时子宫切除产道损伤缝合裂伤清除血肿恢复子宫解剖置子宫破裂宫缩乏力按摩及双合诊按压子宫积极使用强效宫缩剂宫腔球囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合子宫血管结扎继续抗休克和病因治疗早期输血及止血复苏呼吸管理容量管理DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗体素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）多学科团队协助抢救出血量：1500ml危重线：三级补充新鲜冰冻血浆。冷沉淀、血小板、凝血酶

11、原复合位求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能、交叉配血积极寻找原因并处理积极处理第三产程产后2 h内出血400ml出血量5001500ml 抗体克治疗病因治疗扩容、给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等必要时成分输血预警线：一级 处理线：二级 凝血功能障碍胎盘因素人工剥离、清宫胎盘植入保守性手术，必要时子宫切除产道损伤缝合裂伤清除血肿恢复子宫解剖置子宫破裂宫缩乏力按摩及双合诊按压子宫积极使用强效宫缩剂宫腔球囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合子宫血管结扎继续抗休克和病因治疗早期输血及止血复苏呼吸管理容量管理IC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒

12、应用抗体素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）多学科团队协助抢救出血量：1500ml危重线：三级第25页，共46页。子宫乏力产后出血的处理子宫按摩或压迫法宫缩剂止血药手术治疗： 宫腔纱布填塞 宫腔球囊放置 子宫压迫缝合 盆腔血管结扎 子宫动脉栓塞 子宫切除第26页，共46页。子宫按摩第27页，共46页。宫缩剂第28页，共46页。宫腔纱布填塞 第29页，共46页。宫腔球囊放置Bakri球囊第30页，共46页。B-Lynch缝合第31页，共46页。ChD打补丁缝合第32页，共46页。子宫血管结扎第33页，共46页。经导管动脉栓塞 髂内

13、动脉栓塞第34页，共46页。子宫切除子宫次全切子宫全切第35页，共46页。产科出血的特点(2014)急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生DIC。但产科出血具有可防控性，应该警惕危险因素，采取预防措施；早期、及时、有效控制出血.晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。第36页，共46页。产科合理输血(2014)1.输血指征：Hb 100g/L不输 ，Hb 70g/L考虑输， Hb 60g/L几乎都输。如出血较凶险且尚未控制或继续出血放宽指征。 每个单位红细胞悬液

14、从200ml全血中提取的。 每输2U红悬可提示1g/dL。 应维持HB大于80g/L。 剖宫产中1500ml，考虑自体输血。 2.凝血因子：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等，必要时有条件可考虑重组活化VII因子。 第37页，共46页。凝血功能障碍的处理血小板：产后出血未控制，若血小板低于（50-75）*109/l或出现不可控制的渗血，考虑输血小板。 1袋为10U，每次应输注10U。新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有的 凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原 使用剂量 10-15ml/Kg 。第38页，共46页。纤维蛋白原：4-6g/次 每1g纤维

15、蛋白原可提升0.25g/l。 冷沉淀：主要为纠正纤维蛋白原的缺乏。 除无凝血因子外与血浆同效。 纤维蛋白原高于1.5g/L不必输 使用剂量： 0.1-0.15U/kg凝血功能障碍的处理第39页，共46页。产科大量输血大量输血指：成人患者在24h输注红细胞悬液18U，或70g/L,Plt75109/L 保持PT/APTT1g/L、避免DIC。止血复苏(hemostatic resuscitation) 强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，无需等待凝血功能检查结果。第41页，共46页。MTP批次美国规格红细胞5U血浆3U血小板1个剂量冷凝集1个剂量七因子2mg中

16、国规格10U675ml1个治疗剂量20U2mg12345678910第42页，共46页。监测指标 收缩压100mmHg、心率30%、尿量30ml/h第43页，共46页。时限性研究发现： 产后出血抢救时间是2小时内超过这些时间，抢救就难以成功！永远提前一步第44页，共46页。病房内产后出血的处理流程产后即刻出血400ml（一级急救处理）1.A护士（巡视病房）发现产后出血，立刻求助呼叫上级护士或护士B，护士B呼叫一线医生A。 A护士：、置患者平卧，保暖；鼻导管持续低流量吸氧（2-5L/min）， 、给予按摩子宫，放储血盆，观察阴道出血。 、留置导尿，记出入量。 、置心电监护仪，设置每15分钟监测生

17、命体征（呼吸、心率、血压、血氧饱和 度），观察面色神志。 、在医生到达后，汇报简要病史及生命体征。2.B护士：、3分钟内取产后出血盘（或抢救车）到达现场。 、立即开通二路静脉通道（18G以上），尽量在同一侧。 、抽血查血常规、凝血功能+DD二聚体、急诊生化、交叉配血3U、做好预交叉。3.医生A：、在3分钟内到达， 、听取病史汇报，并检查评估病人情况（面色、神志、腹部体征、评估出血量和 凝血功能）。 、操作：按摩宫体，检查软产道等。 、口头医嘱宫缩剂使用（C护士记录医嘱），如静脉静滴缩宫素，肌注欣母沛等。 必要时唤急诊B超。* 快速补液（先晶体后胶体），一路静脉快速静滴平衡液1000ml（30分

18、钟内），积极寻找原因并处理。第45页，共46页。病房内产后出血的处理流程若继续出血，出血量5001500ml（二级急救处理）1.呼叫产科主任/二线医生、护士长、总值班，必要时联系介入科、麻醉科。2.每15分钟监测出血量、生命体征、面色、神志变化和尿量，血氧饱和度、休克指数等，动态监测血常规、血气、凝血及血生化（每1-2小时一次）；3.二线医生：、听取汇报，关注生命体征+必要体检； 、判断病情，再次评估出血量与出血速度； 、总指挥下医嘱；口头医嘱面罩给氧（5-10L/min）；开放3条静脉通道（其中一路中心静脉置管术）；重复使用缩宫剂；嘱联系手术室、麻醉科，转运至手术室行宫腔球囊填塞术或其他保守性手术措施；复查血常规、凝血功能+DD二聚体、急诊生化、血气分析，备血、交叉配血等；继续补液，补液总量约2000-2500ml，加强抗感染，考虑是否使用纤