从微生物检验角度谈抗生素的合理使用精选课件

1、1 从微生物检验角度谈 抗生素的合理使用 石岩北京协和医院第1页，共55页。2大纲 临床标本直接涂片检查的价值病原菌培养和药敏试验的价值当前我国的细菌耐药现状及对策第2页，共55页。临床检验基本流程投诉咨询普通标本特殊标本标本保存第3页，共55页。2019年PUMCH送检标本分布第4页，共55页。第5页，共55页。痰涂片革兰染色，报告？第6页，共55页。第7页，共55页。第8页，共55页。PUMCH：痰涂片染色镜检第9页，共55页。第10页，共55页。第11页，共55页。第12页，共55页。第13页，共55页。孙XX ，肺组织活检 A:氟康唑 B:伏立康唑 C:伊曲康唑 D:卡泊分净 E:两性

2、霉素B第14页，共55页。肺泡盥洗液 A：亚胺培南+万古霉素 B: TMPCo C: 莫西沙星 D： 头孢哌酮-舒巴坦 第15页，共55页。抗酸染色第16页，共55页。第17页，共55页。2022/8/518B07K04681 35.38h血培养(+)涂片Candida A:氟康唑 B:伊曲康唑 C:伏立康唑 D:两性霉素 E:卡泊芬净第18页，共55页。 A:阿米卡星 B:头孢他啶 C:头孢曲松 D:亚胺培南 E:头孢呋辛第19页，共55页。20大纲 临床标本直接涂片检查的价值病原菌培养和药敏试验的价值当前我国的细菌耐药现状及对策第20页，共55页。细菌学标本的正确采集-分泌物 对开放性病灶

3、的采集：如手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检。闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。不能及时送检应使用运输培养基。第21页，共55页。明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长” ？在标本采集前已经使用了抗生素 只做了需氧非苛养菌培养。 而对于厌氧菌、L型细菌以及一些对氧有特殊要求的细菌都不能培养出来。 标本采集后

4、不及时送检或细菌室接种不及时，造成细菌的死亡。 脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。 建议除抽吸脓液送检外，再送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检. 这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性率高。第22页，共55页。采集伤口或脓液标本应注意的问题针吸或组织培养比棉签拭子更可靠污染率低菌量足,易培养 (涂片阳性率高)病原体生存时间长某些细菌生长不被抑制植物分泌出来的： 脂肪酸； 树脂； 福尔马林 尽量用新鲜组织作涂片 组织暴露于固定液, 可影响细菌观察, 如G+和G-特点不明显, 难区分第23页，共55页。腹部感染中提高厌养菌的培养阳性率于床边接种

5、厌氧血琼脂平板(必须经预还原)和普通血琼脂平板各一个，立即送实验室分别作厌氧和需氧培养。同时用无菌注射器抽取患者血液，排尽空气，注入需氧和厌氧血培养瓶，立即送检，分别进行需氧和厌氧培养。尽快作涂片检查第24页，共55页。药敏试验25抑菌圈直径MICMICMICMIC第25页，共55页。药敏试验的判断标准微生物对抗生素是敏感还是耐药的判断，主要是通过将试验得出的MIC值同确定的药物临界浓度标准进行比较分析得出，特定药物的临界浓度有不同的标准，国内常用的是是由CLSI/NCCLS制定的标准。临界浓度:又叫折点（breakpoint）。即根据抗菌药物抑制细菌生长所需要的MIC结合常用剂量时在人体内所

6、能达到的血药浓度划分细菌对各种抗菌药物敏感和耐药的界限。第26页，共55页。结果解释通常采用CLSI公布的药敏结果判断标准，采用三级划分制。敏感（S）中介（I）耐药（R）第27页，共55页。PUMCH折点(breakpoint)举例：用纸片扩散法测得利奈唑胺对肠球菌的抑菌圈直径为26mm，S/I/R？用稀释法或E-test法测得利奈唑胺对肠球菌的MIC为0.5g/ml，S/I/R？SS实验室获得的信息临床需要的信息第28页，共55页。结果解释敏感（susceptible）：表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制或杀灭，感染被治愈。中介 (intermediate)

7、: 指药物在体内生理浓集的部位或允许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为一缓冲区，避免由于微小技术误差导致的结果错误解释。耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。 第29页，共55页。革兰染色1988年 内蒙 诊断金葡菌肺炎，左颧面皮下脓肿2019年6月 CT引导肺穿刺：左肺上叶舌段支气管肺炎 结合临床除外结核穿刺物金葡菌：红霉素R 青霉素R，SMZ R， MSSA第30页，共55页。PUMCH:20190711：左氧氟沙星+米诺环素Wright 染色第31页，共55页。32临床资料：患者，68岁，女，间断双漆关节疼痛18年左漆关节置换

8、术后6周，左漆关节疼痛伴低热3周余 CRP 4.23 mg/dl（正常值0-2.5）；ESR 110mm/h （正常值 1-20） 左漆关节红肿行走困难。治疗经历：2月25日二次入院：甲硝唑，泛捷复，万古霉素，利福平等无效2月26, 28日：引流管远端的引流物培养X2结果：普通培养（-） Case 第32页，共55页。33 临床停全部抗生素12h3月18日： 1. 压引流管涌出“米粥样”物 2. 拔引流管，剪近体端段5cm 3. 涂片5张 4. Maki法接种 医嘱：革兰染色镜检（） Case 第33页，共55页。34 细菌室加作：Z-N染色见大量抗酸杆菌呈典型分枝状 Case第34页，共55

9、页。35 治疗建议：可能敏感的抗菌药物 克拉仙 乙胺丁醇 左氧氟沙星 利福平 阿米卡星 紧急专项调查: “警示并隔离“case 第35页，共55页。36 48h后：罗氏培养基，羊血平皿生长出大量菌落第36页，共55页。37 Case 参考药敏结果：SXT 6mm 红霉素 6mm 利福平 6mm 庆大霉素 6mm 氧氟沙星34mm 环丙沙星52mm 头孢西丁 22mm 多西环素 41mm 阿米卡星 28mm 克拉霉素 18mm第37页，共55页。38 临床疗效：目标治疗仅4天，体温下降，患者全身感觉良好3月28日：治疗第8天，体温正常4月7日： 体温： 正常 CRP 1.19 mg/dl ESR

10、 19mm/h Case 第38页，共55页。39大纲 临床标本直接涂片检查的价值病原菌培养和药敏试验的价值当前我国的细菌耐药现状及对策第39页，共55页。耐药菌增加的原因菌的特性耐药菌产生增加：抗生素选择性压力 耐药菌传播增加：卫生条件，医疗侵入型操作第40页，共55页。过量使用头孢菌素的结局*Extended Spectrum Beta-Lactamases * Vancomycin Resistant Enterococci3代头孢菌素使用过多产ESBL的克雷伯菌属大肠杆菌AmpC肠杆菌属肠球菌属耐药亚胺培南假单孢菌不动杆菌真菌酵母菌不能复盖万古霉素VRE*第41页，共55页。CID,2

11、009,48: 1-12.42第42页，共55页。JCI, 2019.1693第43页，共55页。MRSA时间和空间分布按地域分布分为华北地区（PU、BJ和QD）、东北地区（SY、JL和DL）、华南地区（GZ、SZ、GX、KM）、华中及西北地区（WH、SX和XJ）以及华东地区（RJ、ZJ和NJ）。第44页，共55页。三种肠杆菌科菌中ESBLs的发生率第45页，共55页。Guangzhou Hangzhou Shanghai Beijing Wuhan Wulumuqi ShenyangShenzhenNanning Xian Nanjing Jilin Qingdao Dalian ESBLs

12、 incidence in China, 2019-2019(SEANIR)Eco:54.0% Kpn:49.8%Eco:52.3% Kpn:25.9%Eco:64.2% Kpn:37.6%Eco:54.9% Kpn:44.1%Eco:67.5% Kpn:46.8%第46页，共55页。碳青霉烯不敏感肠杆菌科菌的发生率Enterobacteriaceae (SEANIR, CMSS)N=1296N=1411N=1427N=601%第47页，共55页。Wuhan Kpn,ecl:IMP-4Shenzhen ecl,cfr:IMP-4Carbapenemase in Enterobacteriace

13、aeShanghai ecl:IMP-4Fuzhou kpn:IMP-8Guangzhou kpn:IMP-4Hangzhou eco,kpn:KPC-2第48页，共55页。不同感染中MDRP&MDRA 的发生率（CARES）MDR：P.aeruginosa or A.baumannii isolates with resistance to 3 or 4 0f listed antimicrobial agents: imipenem, ceftazidime, ciprofloxacin and amikacin第49页，共55页。Guangzhou Hangzhou Shanghai B

14、eijing Wuhan Wulumuqi ShenyangShenzhenNanning Xian Nanjing Jilin Qingdao Dalian MDRP&MDRA prevalence in China, 2019-2019(SEANIR)MDRP: 9.4% MDRA: 36.5%MDRP: 13.2% MDRA: 53.5%MDRP: 27.1% MDRA: 46.6%MDRP: 11.3% MDRA: 31.8%MDRP: 7.2% MDRA: 49.2%第50页，共55页。51The clonal dissemination of imipenem-resistant

15、A.baumannii in PUMCH（2019） PFGE-typing 第51页，共55页。多重耐药菌株的感染控制强调手卫生隔离 (可疑携带者或感染者)分组(病人和医护人员)限制住院（甚至停止住院）严格限制病人转移(其他病房或其他医院)筛查所有接触病人直至出院限制抗生素使用Page 52French MDRO control guidelines第52页，共55页。CLSI 2019 折点更新CLSIM100抗菌药物纸片扩散法（mm）MIC法g/ml基于折点的用药方案敏感中介耐药敏感中介耐药肠杆菌科细菌S22头孢西丁1815-1714816328g/24hS211815-17148163

16、2S22厄他培南2219-21180.5121g/24hS212320-22190.250.511g/24h肠杆菌科细菌（专门针对伤寒沙门菌和肠道外沙门菌）S22环丙沙星3121-30200.060.12-0.51S2153第53页，共55页。CLSI 2019 折点更新CLSIM100抗菌药物纸片扩散法（mm）MIC法g/ml基于折点的用药方案敏感中介耐药敏感中介耐药铜绿假单胞菌S22哌拉西林2115-20141632-64128至少3g/6hS21181764128S22替卡西林2416-23151632-64128至少3g/6hS21151464128S22哌拉西林-三唑巴坦2115-201416/432/4-64/4128/4至少3g/6hS21181764/4128/4S22替卡西林-克拉维酸2416-231