外科学课件：第三十二章 腹部损伤

1、 第三十二章 腹部损伤（abdominal injury） 第一节 概 论 腹部损伤平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%1.8%，战时约接近50%。 分类：开放性损伤 穿透伤 有腹膜破损，绝大多数伴有 内脏损伤，诊断较明确。 非穿透伤 无腹膜破损，偶伴有内脏 损伤。 贯通伤 盲管伤 医源性损伤 闭合性损伤 腹部损伤涉及内脏时，病情严重，死亡率高达10%20%。病因：开放性损伤 常因刀刺、枪弹、弹片所引起，常见受损伤的内脏依次为：肝、小肠、胃、结肠、大血管等；闭合性损伤 常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致，常见受损伤内脏依次为：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。腹部

2、损伤的严重程度取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向以及致伤物等因素，还与内脏解剖特点原有病理情况和功能状态等因素有关。 临床表现:腹部损伤程度差异很大，临床表现从无明显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死状态。单纯腹壁伤内脏的损伤：内脏挫伤 实质脏器损伤 出血+腹膜刺激征 空腔脏器损伤 消化道症状+全身感染+明显的腹膜刺激征。（腹膜刺激征， 胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。）多发腹内脏器损伤 诊断了解受伤过程和检查体征是诊断腹部受伤的主要依据。开放性损伤穿透伤绝大多数有腹内脏器损伤，需手术探查。 穿透伤的诊断应注意以下问题 1、穿透伤的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀

3、或会阴； 2、有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能； 3、穿透伤的入、出口与伤道不一定呈直线，因受伤瞬间的姿势与检查时可能不同，低速或已减速投射物可能遇到阻力大的组织而转向； 4、伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。 闭合性损伤 依据受伤情况，表现，体征，多数内脏损伤可以诊断，但仍有少数难以判断。 绝大多数的内脏损伤需要手术治疗，未能及时诊治贻误手术时机，将导致严重的后果。 腹部闭合损伤的诊断思路包括以下方面1.有无内脏的损伤 （1）详细了解受伤史。 （2）重视全身情况的观察。 （3）全面而有重点的体格检查。 （4）进行必要的实验室检查血常规、血 尿淀粉酶等。通过以上检查，如以

4、现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤。 （1）早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）； （2）有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐 等消化道症状者； （3）有明显腹膜刺激征者； （4）有气腹表现者； （5）腹部出现移动性浊音者； （6）有便血、呕血或尿血者； （7）直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套 染血者。2.什么脏器受到损伤：先确定哪一类脏器损伤，然后考虑具体脏器，以下各项表现对于确定哪一类脏器破裂有一定价值 （1）有恶心、呕吐、便血、气腹都有多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，可确定损伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠； （2）有排尿困难、血尿、外阴或

5、会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤；（3）有膈面腹膜刺激表现患侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；（4）有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能（5 ）有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤可能。3.是否有多发性损伤 各种多发性损伤可能有以下几种情况：（1）腹内某一脏器有多处破裂；（2）腹内有一个以上脏器受到损伤；（3）除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；（4）腹部以外损伤累及腹内脏器。4、诊断遇有困难时，可采取以下措施：（1）其它辅助检查： 1）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗: 患者向穿刺侧卧分钟，局部麻醉下，选用能穿过细塑料管而针尖角度

6、较钝的穿刺套针，在脐和髂前上棘连线的中、外交界处或经脐水平线与腋前线相交处缓刺向腹腔，在针尖刺穿腹膜时，推送针头的手可有落空感，拔出针芯，把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处，进行抽吸。灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液；显微镜下红细胞计数超过100109/L或白细胞计数超过0.5109/L;淀粉酶超过100 Somogyi单位；灌洗液中发现细菌。2）X光检查；3）B超检查；4）CT检查；5）腹腔镜检查、无气腹腔镜检查。6）其它检查，选择性血管造影、MR检查、MRCP等。（2）进行严密观察： 1）每1530分钟测定一次脉率、呼吸和血压； 2）每30分钟检查一次腹部体征，

7、注意腹膜刺激征程度和范围的改变； 3）每3060分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升； 4）必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。 除了随时掌握伤情变化外，观察 期间应做到：1）不随便搬动伤者，以免加重伤情；2）不注射止痛剂，以免掩盖病情；3）暂禁食水，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔感染。 观察期间处理：（1）补充血容量，防治休克。（2）应用广谱抗生素。（3）疑有空腔脏器损伤或明显 腹胀应行胃肠减压。（3）剖腹探查：观察期间出现以下情况者，应及时手术探查：1）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞下降者；2

8、）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；3）肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；4）膈下有游离气体，肝浊音界减小或消失，或者出现移动性浊音。5）积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。6）消化道出血者；7）腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁胃肠内容物等。8）直肠指诊有明显触痛。治疗 危重伤者的急救，控制明显的大出血，通畅呼吸道，建立静脉补液体通道，补充液体，同时了解受伤过程、查体征及明确诊断。多发伤如有腹外损伤，首先抢救危及生命最大的张力气胸、开放气胸、进展迅速的颅脑损伤等；腹部损伤需进行必要的术前准备，诊断明确者可止痛、镇静以及补液、胃肠减压、抗感染等。 单纯性腹壁损伤，排除了内脏损伤的盲壁

9、伤无需手术治疗。 穿透性开放损伤，有组织内脏经伤口突出体表需剖腹探查。 对于已经确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者处理原则如下： 做好紧急术前准备，力争早期手术，内脏损伤者很容易发生休克，故防止休克是治疗中的重要环节。 已发生休克的内出血伤者，力争在收缩压回压至90mmHg以上后进行手术。在积极抗休克的治疗下，仍未能纠正，提示腹内有进行性大出血，则应在抗休克的同时，迅速剖腹止血。 空腔脏器穿破者，一般应在休克纠正的前提下进行手术，已出现感染休克，在抗感染休克的同时，进行手术。麻醉：气管内插管全麻。切口：正中切口，或剖腹探查切口。 腹部开放伤不能直接扩大切 口进腹。实质脏器损伤 1.出血猛烈，危及生命

10、，又一时无法判明其来源时，可用手指压主动脉穿过膈肌处，暂控制出血，争得时间补充血容量，查明原因再作处理。 2.出血不是非常猛烈。 1）根据术前的诊断或判断，首先探查受伤的脏器； 2）凝血块集中处一般是出血部位 3.如果没有腹腔内大出血，则应对腹腔脏器进行系统、有序的探查。 探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜，然后探查盆腔脏器，再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠三、四段。 空腔脏器破裂 开腹后观察腹内有无气体、肠液、胆汁、粪便等，初步判断损伤部位，

11、纤维蛋白沉积最多处，大网膜聚集处往往是病变所在部位。 发现破损部位，先关闭破口，再系统探查。腹内多个脏器的损伤，原则上先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤，穿破性损伤先处理污染重的损伤。清理腹腔内污染物恢复正常的解剖关系冲洗腹腔放置引流物清理缝合伤口第二节 常见内脏损伤的特征和处理一、脾破裂 （splenic rupture）占腹部闭合损伤的20%40%，占腹部开放损伤的10%左右。病理分类： 中央型破裂 被膜下破裂 真性破裂 85%分级:级 脾裂伤长度5.0cm,深度 1.0cm; 级 脾裂伤总长度 5.0cm，深度 1.0cm，但 脾门未累及，或脾段血管受累； 级 脾破裂伤及脾门或脾部分离断

12、，或脾叶血管受损； 级 脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。脾切除术后凶险性感染（overwhelming postsplenctomy infection, OPSI)抢救生命第一，保脾第二治疗非手术治疗。非手术治疗无效,手术治疗。保脾手术。脾切除手术，自体脾移植，部分切除。野战条件下或病理性肿脾脏行脾切除手术。迟发现脾破裂，行脾脏切除。二、肝破裂（liver rupture）占腹部损伤的20% 30%，右肝较左肝多。分级 治疗 基本要求是彻底清创、确切止血、彻底清创，消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。非手术治疗手术治疗（1）暂时控制出血，尽快查明伤情。（2）清创缝合术。（3）肝动脉结扎。（4

13、）肝切除术。（5）纱布块填塞法。（6）肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂 的处理。三、胰腺损伤（pancreation injury）四、胃和十二指肠损伤临床表现及诊断处理五、小肠损伤(small intestine rupture)临床表现及诊断处理手术以单纯修补为主以下情况需行小肠部分切除、吻合手术(1)裂口较大，边缘组织挫伤严重者。(2)小段肠管多处伤口者。(3)肠管大部分或完全断裂者。(4)肠管严重挫伤，血运障碍者。(5)肠壁内或系膜缘有大血肿者。(6肠系膜损伤影响肠壁血液循环者)。六、结肠损伤(colon rupture)临床表现及诊断处理肠壁薄、血运差，少数腹腔污染轻，伤口小者可考虑一期修