内科学课件：消化性溃疡

1、 消化性溃疡 peptic ulcer 学习要求 了解消化性溃疡的流行病学 熟悉消化性溃疡的病因和发病机制 掌握消化性溃疡的临床表现和诊断 掌握消化性溃疡的治疗 一、概 述 introduction 定义 definition是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关。亦称胃溃疡（gastric ulcer,GU）和 十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU）少数见于食管下段胃大部切除术后吻合口及空肠有异位胃粘膜的Meckel憩室 流行病学 epidemiology发病率 incidence 世界性常见病（人口10%） DUGU ( 31 )性 别 男性女

2、性 年 龄 DU：青壮年 20-50岁 GU：中老年 50-60岁发作季节 冬春季常见二、病因和发病机制Etiology and Pathogenesis 消化性溃疡发病机制1963年 ShaySun提出胃粘膜攻击-防御因子平衡理论损害因素-胃酸-胃蛋白酶防御因素-粘液/粘膜屏障破坏 侵袭因素增强 aggressive factors常见病因幽门螺杆菌感染非甾体抗炎药胃酸和胃蛋白酶遗传因素应激和心理因素胃十二指肠运动异常其他：吸烟、饮食、病毒感染Hp的致病机制 Hp的粘附和定植 Hp分泌的酶类 尿素酶、蛋白酶、磷 脂酶及过氧化物酶等 Hp产生的毒素 细胞空泡毒素（VacA） 毒素相关蛋白（Ca

3、gA） Hp介导的炎症反应及免疫反应 1. Hp感染是消化性溃疡的主要病因 2. 非甾体抗炎药 non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAID 与PU相关性的证据 长期摄入可诱发PU 增加复发率和并发症发生率 3.胃酸和胃蛋白酶 acid and pepsin胃酸在消化性溃疡的发病中起着重要的作用胃酸的增高是溃疡形成的基本条件 无酸，无溃疡 （no acid, no ulcer） 遗传因素 genetic factor 家庭聚集现象 高胃蛋白酶原血症 血 型 单卵双胎发病的一致率高 基因标志 5. 应激和心理因素 stress and psychic fac

4、tors 精神紧张、焦虑或情绪波动易患PU 应激时， DU易复发或发生并发症 PU脑力劳动者多于体力劳动者； 城市多于农村；战争期多于和平期。 6. 其他因素 other factors 吸烟 饮食：酒、浓茶、咖啡、高盐饮食 病毒感染：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒三、病 理pathology 病理特点好发部位 DU- 球部，前壁 GU-胃角、胃窦小弯数目 单个或多个大小形态 圆形或椭圆形，1cm病变特点 边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿 粘膜集中像病理特点 演变损 伤 血 管 上消化道出血溃疡穿透浆膜穿 孔溃疡疤痕收缩幽门梗阻胃 溃 疡 恶 变 病程 4-8周 三、临床表现Clinical ma

5、nifestations 临床表现特点慢 性过程 chronic course 周期性发作 periodic recurrence节律性上腹疼痛 rhythm pain 1.上腹疼痛 部 位 上腹部、剑突下 性 质 钝、灼、胀、剧痛或饥饿不适 程 度 轻、中度节律性 DU 饥饿痛、午夜痛 GU 餐后痛影响因素 加重：精神因素、服NSAID 缓解：进食、服抗酸药 症状 symptoms 2. 消化不良症状 dyspepsia 无规律上腹隐痛不适，上腹部胀满 食欲不振、嗳气、反酸等症状体征 signs 活动期：上腹部局限固定压痛点 缓解期：无明显体征 1.幽门管溃疡 pyloric channel

6、 ulcer与DU相似，上腹痛节律性不明显抗酸药效果差易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔 特殊类型溃疡表现 special ulcer 2. 球后溃疡 postbulbar ulcer发生于十二指肠球部以下的溃疡似DU，夜间痛和背痛明显易发生出血药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊 3. 老年人溃疡 older ulcer 发病率 近年来逐渐升高 临床表现 临床表现多不典型，无症状或不明显 疼痛无规律 食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、贫血突出 胃体高位溃疡或巨大溃疡多见4. 无症状溃疡 silence ulcer 发病率 临床表现 可无症状； 以出血、穿孔等并发症为首发症状； 以老年人多见病 因 NS

7、AID引起者多见5. 难治性溃疡 Refractory ulcer定义：经正规治疗8周或12周，经内镜检查确定未愈的溃疡和/或愈合缓慢、复发频繁的溃疡在消化性溃疡发病中占5%-10%。四、实验室及其他检查Labortory studies 幽门螺杆菌检测 Hp test 快速尿素酶试验 病理组织学检查 侵入性 微需氧Hp培养 PCR检测 13C-或14C-尿素呼吸试验 非侵入性 血清抗Hp 抗体 粪便Hp 抗原 Hp检测 胃 液 分 析 acid secretory testing 血清胃泌素测定 serum gastrin 临床意义-胃泌素的辅助诊断消化性溃疡：DU，GU正常或胃泌素瘤：BA

8、O15mmol/L MAO60mmol/L BAO/MAO60% 血清胃泌素明显， 500pg/ml胃镜检查和活检 endoscopy + biopsy1. 临床意义 有确诊价值 检测Hp 鉴别良恶性溃疡2.胃镜下特点 规则、小、边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿，粘膜集中像 （四）X线钡餐检查 radiography 直接征象 确诊 龛影 间接征象提示 压 痛 痉挛性切迹 球部激惹、畸形 五、并发症complications 出血 bleeding 最常见 临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭 出血后疼痛缓解诊断依据 病史 临床表现 急诊胃镜治疗原则 一般治疗 补充血容量 止血治疗（药物、内镜

9、、手术） 穿孔 perforation急性穿孔 acute perforation 最严重 引起急性弥漫性腹膜炎 治疗：急诊手术慢性穿孔 chronic penetrating ulcer 与邻近实质脏器粘连 治疗：择期手术亚急性性穿孔 症状较轻，而体征局限 治疗：择期手术 幽门梗阻 pyloric obstruction临床类型 暂时性梗阻（功能性）- 内科治疗 持久性梗阻（器质性）- 外科治疗临床表现 症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型、蠕动波、震水音 确诊依据 X线或胃镜 检查六、诊断与鉴别诊断Diagnosis and defferentiation1.病史与主要症状 2.X 线 钡

10、餐 检查 直接征象：龛影可确诊 间接征象：仅能提示3.内镜检查和黏膜活检 确诊 诊断依据 diagnosis 鉴别诊断 defferentiation 功能性消化不良 functional dyspepsia 慢性胆囊炎和胆石症 胃 癌 gastric cancer 胃泌素瘤 gastrinoma Zollinger-Ellison syndrom 七、预防和治疗preventation and treatment 一般治疗 general treatment 生活规律，劳逸结合，避免精神紧张和劳累 饮食规律，避免刺激性食物 戒除烟酒，避免服损害胃粘膜药物治疗目的 消除病因、缓解症状、愈合溃疡

11、 防止复发、防治并发症 药物治疗 medical therapy 目前药物 根 除 Hp 抑制胃酸分泌 保护胃粘膜 H2受体拮抗剂 (H2RA) 西咪替丁 cimetidine 1 400mg bid， 800mg hs 雷尼替丁 ranitidine 4 - 10 150mg bid ，300mg hs 法莫替丁 famotidine 20 - 50 20mg bid ， 40mg hs 尼扎替丁 nizatidine 4 -10 150mg bid， 300mg hs 罗沙替丁 roxatidine 4 -10 75mg bid， 150mg hs 疗程：DU 4-6周，GU 6-8周药

12、物 抑酸强度 用 法1.抑制胃酸分泌的药物 质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd 兰索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd 潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd 雷贝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd 埃索美拉唑 （esomerprazol） 20 mg qd 药 物 用 法 疗程：DU 4-6周，GU 6-8周一、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量 + 克拉霉素0.5 + 阿莫西林1.0 2.PPI标准剂量 + 阿莫西林1.0 + 甲硝唑 0.4 3.PPI标准剂量 +

13、 克拉霉素0.25 + 甲硝唑 0.4二、铋剂 + 两种抗生素 - 三联疗法 推荐的根除治疗方案 一线方案每天2次，疗程1-2周2. 根除Hp治疗推荐的根除治疗方案 二线方案PPI标准剂量铋剂标准剂量 甲硝唑 0.4 四环素0.75-1.02. PPI标准剂量铋剂标准剂量 呋喃唑酮 0.1 四环素 0.75-1.0PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法用于治疗失败者 2次d，7-14天单纯胃黏膜保护剂兼有抗酸作用兼有杀灭HP作用蒙脱石 （思密达）谷胺酰胺（麦滋淋-S）醋氨已酸锌(依安欣)替普瑞酮（施维舒）斯巴派特（膜固思达）前列腺素制剂 硫糖铝 铝碳酸镁 复方碳酸钙 各类铋剂 枸橼酸铋钾 （丽珠得乐） （胃疡灵） 果胶铋 3胃黏膜保护剂 4.NSAID溃疡的治疗和预防停用NSAID;根除HP感染抑酸剂治疗 常规剂量和疗程PPI或H2RA治疗预防用药 有PU史或高危人群，须用NSAID者 同时服PPI或米索前列醇维持治疗 不能停用NSAID者 PPI或米索前列醇长程维持治疗5.溃疡复发的预防去除危险因素 HP感染、服用NSAID、吸烟等、溃疡复发频繁重点预防对象 有并发症的或难治性溃疡 高龄或伴有严重疾病者预防措施 根除HP感染 用H2RA或PPI半量，睡前顿服 疗程：3-6月或1-2年 自我调节，间歇给药方法 手术治疗 surgical therapy 适应证