高血压病的定义和社区的综合防治措施

1、高血压病的定义和社区的综合防治措施Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 中国心血管病及危险因素现状心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素我国, 11省市,35-64岁,31728人，与血压180/110 mm HgCVD危险增加1倍CVD危险增加2倍CVD危险增加10倍高血压的防治现状 中国（2002年） 美国（2000年） 知晓率 30.2% 70% 治疗率 24.7% 59% 控制率 6.1% 34% 我们面临的高血压防治任务非常艰巨 构筑高血压防治的全面战线 社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键。必须采取全人群、高危人群和病人相结合的防

2、治策略，从控制危险因素水平、早诊早治和病人的规范化管理三个环节入手 。党中央、国务院1997年做出改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务的决策。全国慢性病社区综合防治示范点高血压防治方案已于2005年推出。 社区综合防治课件主要内容高血压患者的发现和登记血压测量高血压的定义和危险分层高血压的实验室检查高血压的健康教育和药物治疗高血压患者的社区管理和转诊高血压诊治中的常见误区高血压患者的发现和登记就医 社区巡回医疗 家庭访视 35岁以上患者首诊测量血压 高危人群筛查：有条件的社区，可选择在35岁以上成人中开展筛查 高血压患者的早发现 早发现才能早治疗和及早管理高血压患者，最大限度的减少或延缓

3、高血压并发症的发生，应高度重视高血压的早发现。 发 现 渠 道机会性筛查重点人群筛查人群健康档案的建立健康体检 收集社区内已确诊患者的信息高危人群的识别具有1项及以上的危险因素收缩压介于120-139mmHg之间和或舒张压介于80- 89mmHg之间超重或肥胖（BMI24kg/m2）高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒（每日白酒100ml，且每周饮酒在4次以上）长期膳食高盐高危人群危 险 因 素对高血压患者的登记登记 是保障连续性，综合性服务的前提和基础对确诊的高血压患者，应及时建立社区高血压患者管理卡。有条件的地区建立高血压计算机数据库。登记内容必须完整：如实地反映个人、家庭和社区的各种

4、情况，反映病史、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，体检和辅助检查（可从患者最近病史记录中摘录信息）、诊断和治疗情况和随访管理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。血压测量血压测量方法 血压测量是诊断高血压及评估其严重程度的主要手段，目前主要用以下三种方法：血压计 国际上有3个机构是验证电子血压计准确性的权威机构：英国高血压学会、美国医疗器械检测协会和欧洲高血压学会，我国目前认可前2个机构规定的标准。 1、水银柱式血压计-最准确，但需用听诊器，需培训柯氏音听诊法，易造成水银污染。 2、圆表式血压计-敏感度常会改变。3、电子血压计方便，客观，但易影响血压值的准确性。推荐使用符合国际标准的

5、上臂式电子血压计，不推荐腕式、指套式血压计。诊所血压测量规范病人坐在安静的房间里，5分钟后再开始测量。至少测量两次，间隔12分钟，如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取平均值记录。第二次测量坐位血压时，应触诊测量脉率（30秒）。采用标准袖带（12-13cm长，35cm宽）；当病人上臂较粗或较细时，应分别采用较大或较小的袖带。无论病人采取何种体位，上臂均应置于心脏水平。分别采用Korotkoff第I音和第V音（消失音）确定收缩压和舒张压。首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。对老人、糖尿病人或其他常有或疑似体位性低血压的病人，应测量直立位1分钟和5分钟后的血压。诊

6、所血压测量误差的主要原因缺乏耐心：多为一次测量，很少复测血压手臂位置不正确听诊器膜式听头离听诊点（肱动脉搏动处）远，听诊不清袖带减压过快：水银柱迅速下降，读数不精确。应缓慢放气（2-6mmHg /秒）白大衣高血压或白大衣效应 测量时紧张、焦虑诱发持续的压力反应，病人表现显著的血压易变性 。 轻中度高血压中，白大衣高血压约占2030 家庭自测血压 优势可为医生的治疗决策提供更多的信息；并提高病人对治疗的依从性；无白大衣效应，可重复性较好。特例对于精神焦虑或根据血压读数常自行改变治疗方案的患者，不建议自测血压。 频次对血压正常的人建议定期测量血压（20-29岁，一次/每两年；30岁以上每年至少一次

7、）。 对照家庭自测血压低于诊所血压，家庭自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。 定义：采用动态血压监测仪，连续24h监测血压变化称为动态血压 。优点：更敏感、客观反映实际血压水平，安全、无创伤性（无绝对禁忌症）。轻便、检查时由受检者随身携带，不影响日常生活与工作。 国内参考标准 24小时平均值130/80mmHg， 白昼平均值135/85mmHg， 夜间平均值125/75mmHg， 夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。动态血压监测动态血压监测在诊断中的意义 早期发现高血压,发现隐匿性高血压、白大衣性高血压动态血压监测在诊断中的意义了解血压昼夜节律，识别严重高血压

8、，鉴别继高动态血压与预后关系密切预报靶器官损害：中风 、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚、肾损害、蛋白尿等动态血压监测在治疗中的意义用24h内血压波动来观察抗高血压治疗效果较偶测血压更有意义，还可计算谷峰比值。 评价谷峰比值时间治疗学体位性低血压 至有条件的医院行动态血压监测动态血压监测的应用 社区医生发现下列情况的患者新近发现的高血压，无靶器官损害证据；尽管诊室血压控制满意，器官损害仍加重；临界高血压、不稳定高血压；顽固性高血压；有晕厥史或体位性低血压等转诊动态血压目前主要仍用于临床研究，不能取代诊所血压测量！高血压的定义和危险分层高血压的定义 “收缩压140 mmHg及/或舒张压90 mmHg

9、”被国际上公认为高血压的诊断标准。 分界点从临床角度看，高血压和正常血压的分界点应该是能区别“有病”和“无病”的最佳点。经过多年的观察、研究和论证，现在比较一致的看法是收缩压140 mmHg和舒张压90mmHg是能够最佳地（敏感性和特异性最好）预测高血压所导致的心血管病的分界点。 指标是采用收缩压还是舒张压划分高血压？经过多年争论和研究，现在比较一致的意见是同时采用收缩压和舒张压两个指标。高血压定义和分类 (中国,2005)-类 别 收缩压（mm Hg) 舒张压（mm Hg)-正常血压 120 80正常高值* 120 - 139 80 - 891级高血压 140 159 90 992级高血压

10、160 - 179 100 -109 3级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140 90-*我国流行病学研究表明，在此水平人群较160mmHg 伴 DBP70mmHg c. 糖尿病 d. 代谢综合征 e. 3 个心血管病危险因素 f. 有 1 种或1种以上亚临床靶器官损害 心电图示左室肥厚或超声示左室肥厚（尤其是向心性肥厚） 超声示颈动脉内膜增厚或斑块 动脉僵硬度增加 血肌酐中度升高 肾小球滤过率或肌酐清除率低下 微量白蛋白尿 g. 确认为心血管病或肾脏病 强调对高危/很高危对象的关注，便于临床医生评估。全面评估患者心血管危险后很高危与高危患者中危患者低危患者必须立即开始对高血压及并存

11、的危险因素和临床情况进行药物治疗先观察患者的血压及其他危险因素3-6个月，进一步了解病情然后决定是否开始药物治疗观察患者3-12个月然后决定是否开始药物治疗。治疗策略 血压水平为正常高值SBP 130-139或DBP 85-89mmHg（多次测量）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病绝对危险分层 药物治疗 药物治疗 经常监测 无需干预BP(ESH/ESC/ISH-2003）高血压相关的实验室检查实验室检查的目的寻找继发性高血压的依据寻找靶器官损害存在的证据 寻找其他心血管危险因素为选择降压药物提供参考信息 常规实验室检查血生化（血钾、血糖

12、、血脂、尿酸、肌酐）、血常规、尿常规、心电图糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿白蛋白肌酐比值餐后血糖（空腹血糖时应测量） 继发性高血压的相关检查 对怀疑继发性高血压者，根据需要转诊至上级医院进行以下检查：血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇、尿儿茶酚胺、生长激素、性激素、甲状腺激素、肾血流、肾小球滤过率、肾动脉造影、肾和肾上腺超声或CT、垂体MRI、睡眠呼吸监测等。靶器官损害相关的检查心脏方面的检查：心电图、超声心动图、胸片等肾脏方面的检查：肌酐、尿常规、肾脏B超、尿白蛋白肌酐比值、24小时尿蛋白定量等脑方面的检查：脑MRI等血管方面的检查：颈动脉超声等眼底检查社区高血压相关检查牢记“三句话”从最

13、简单的检查做起，逐渐增加复杂检查。患者越年轻、血压越高、高血压的进展越快，更应完善检查。社区医院无法开展的检查项目，如有必要，及时转诊至上级医院。高血压健康教育和药物治疗高血压的健康教育 高血压的防治策略已由单纯的生物学防治模式转向包括社会、心理在内的综合防治模式，因此社区开展高血压防治是控制高血压日益增长趋势的关键。 群体教育 通过社区宣传材料、讲座、板报等形式，提高人群识别自身危险因素的能力；提高群体对高血压患病的认知。 个体指导 利用社区门诊、家庭访视等途径，针对个体进行危险因素的评估，并给予个体化的生活行为指导，提供健康服务。 群体教育的方法分析本社区人群健康教育需求、目标人群特点和健

14、康教育资源情况；针对不同目标人群，制定相应的健康策略；针对社区人群对高血压的认知程度，确定相应的健康教育内容；根据不同场所（企业、学校等）人群的特点，利用各种社会资源，开展工作场所的健康促进活动。加强健康教育的效果评估个体指导的策略进行健康教育之前，应确定病人的目前行为状况、 确定病人的知识、技能水平和学习能力、确定病人态度和信念、 确定近期内病人首先要采取改变的问题，以制定相应的教育内容指导要具体化，行为改变从小量开始争取多方面，包括患者家庭和朋友的参与与支持加强随访高血压的非药物治疗（1）改善生活方式：在任何时候对任何病人（包括血压为正常高值和需要药物治疗的病人）都是一种合理的治疗。减重：

15、关键是“吃饭适量，活动适度”。 如在人群中平均体重下降510公斤，收缩压可下降520mmHg。高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。限盐：WHO建议每人每日食盐量不超过6g。限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。如果北方居民减少日常用盐一半，南方居民减少1/3，则基本接近WHO建议。高血压的非药物治疗（2）减少膳食脂肪、补充适量优质蛋白质 ：蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、 牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。注意补充钾和钙：含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。多吃蔬菜和水果：饮食应以素食为主，适当肉量最理

16、想。限制饮酒：不提倡用少量饮酒预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。 WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。高血压的非药物治疗（3）增加体力活动 ：具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度必须因人而异，常用运动强度指标可用运动时最 大心率达到180（或170）减去年龄。运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。精神健康：减轻精神压力，保持平衡心理 积极参加社会和集体活动。戒烟：尼古丁会降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。脑卒中风险减少38冠心病减少16总的主要心血管事件减少20

17、高血压的药物治疗药物治疗基本目标：实现血压达标，降低长期心血管总危险。高血压治疗益处首先来自降压本身，治疗达标是关键。收缩压每降低1012mmHg和/或舒张压每降低56mmHg国际大量随机化对照的降压临床试验Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 目标血压JNC -7（2003）大多数高血压患者的目标血压为140/90mmHg伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺

18、水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症 血压严重升高，但不伴靶器官损害。高血压急症的处理应进入加强监护室，持续监测血压和尽快应用适合的降压药。降压目标是静脉输注降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的26h内血压降至约160/100-110mmHg（应除外急性脑卒中）。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。常用静脉降压药有硝普钠，尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔、酚妥拉明等。有些高血压急症患者用口服短效降压药可能有益，如卡托

19、普利、可乐定。高血压治疗的药物依从性高血压患者药物治疗依从性不佳标准：不按处方配药服，自己补充药物服药过多或过少不规则用药擅自停药服用处方药时饮酒戴俊明等. 原发性高血压药物治疗依从性研究药物依从性差的人群特点：年龄20mmHg血钾偏低，补钾效果不佳超声CT示: 肾及肾周有肿物或增生、肾萎缩可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者其它难以处理的情况转 诊服药后出现不能解释或处理的不良反应靶器官损害等严重临床情况血压波动很大，临床处理困难者血压控制平稳后，再度升高并难以控制规律用药2-3月，血压降低不满意需转诊至上级医院的复诊患者转 诊出现高血压急、慢性并发症其他难于处理的情况妊娠或哺乳期有高血压的

20、妇女高血压危象（就近做紧急处理，尽快转诊）由上级医院转诊至社区的患者对诊断明确、治疗方案确定、血压及伴随临床情况已控制稳定的患者，上级医院应转回基层医院由基层医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担社区高血压综合防治管理流程图社区人群血压异常者登记建档常见慢病社区综合防治管理手册低危层中危层高危/很高危层随访检测年度评估血压控制良好或尚可的患者血压控制不良或出现并发症或符合转出条件的患者血压正常者健康教育血压增高患者新发现的确诊制订和调整个体化治疗方案血压和伴随的临床情况稳定综合医院不能确诊（转出）（转回社区）（转出）治疗社区卫生服务机构高血压诊治中的常见误区误区一

21、：糖尿病患者不能使用利尿剂正确认识：噻嗪类利尿剂可能增加胰岛素抵抗，可出现高胰岛素血症，加重糖尿病。从病情考虑：糖尿病患者选用的降压药最好能改善胰岛素抵抗，至少不加重糖代谢的障碍，显然ACEI/ARB和CCB宜首选。从构建治疗方案的角度考虑：最好采用联合用药的方法，利尿剂与ACEI/ARB的联合用药不仅可增强降压效果，降低尿蛋白的作用更明显，也可使血糖、血钾恢复正常。从利尿剂的优势考虑：特别推荐利尿剂用于老年高血压和单纯收缩期高血压，大量循证医学的证据证明利尿剂在降低心脑血管事件的可靠作用，伴有糖尿病的患者也不例外。误区二：受体阻滞剂不适用高血压治疗 正确认识：受体阻滞剂特别是与噻嗪类利尿剂联

22、合使用时，不适宜代谢综合征或糖尿病高危易患者。对于交感神经张力较高的高动力型的高血压患者，如快速心律失常合并高血压；心理应激、精神压力增加伴有高血压者；围手术期高血压等-阻滞剂适宜作为首选。受体阻滞剂在心血管病的二级预防治疗中有肯定的作用, 冠心病心绞痛、心肌梗死和心力衰竭患者-阻滞剂仍可作为首选或者一线的降压药物。伴或不伴糖尿病的冠心病患者应用受体阻滞剂可降低死亡率、提高生存率。受体阻滞剂降舒张压更有优势荟萃分析收集了354项随机、双盲、安慰剂对照研究阻滞剂高血压一线治疗地位再获肯定 2007欧洲高血压指南指出：五种主要的降压药物（噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB和阻滞剂）之间，降压疗

23、效相似，心血管事件发生率和死亡率的差异非常小五种主要的降压药物无论是单药还是联合，均适于作为降压的初始和维持治疗。阻滞剂的优先适应症： 心绞痛 心肌梗死后 心力衰竭 快速性心律失常 青光眼 妊娠 Giudeppe Mancia, et al. J Hypertens. 2007 25:1105-87.正确认识：Furberger CD,Psaty BM, et al . J. Circulation, 1995, 92(5) :1326 - 1331 01234567相对危险度RR值3040506080100整体硝苯地平剂量（mg）短效硝苯地平使冠心病死亡率升高(呈剂量依赖性).误区3：高血压

24、患者普遍应用短效硝苯地平短效硝苯地平作用快，持续时间短，可致血压波动大，交感活性反射性增高，心率加快，加重心肌缺血，对心肌有负性肌力作用；禁用于不稳定性心绞痛和急性心肌梗死、心力衰竭患者，特别禁用于心肌梗死后患者。如经济条件允许，尽可能采用长效药物，服用方便，降压平稳，不良反应少。钙离子拮抗剂类型冠脉血流心肌收缩力心传导非血管选择性/低血管选择性 （如：维拉帕米、地尔硫卓）中度血管选择性 （如：氨氯地平、硝苯地平）高度血管选择性（波依定）波依定是血管选择性最高的钙拮抗剂，增加冠脉血流的同时不影响心肌收缩力和心脏传导。常用CCB血管选择性比较升高 ， 降低， 无影响/?FEVER研究：非洛地平带来主要终点事件显著降低舒张压2mmHg收缩压4mmHg与对照组相比血压下降024681006121824303642485460%主要终