内科、传染病病例分析糖尿病

1、一、概念是由遗传和环境共同作用而引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征。胰、胰作用或两者同时存在的缺陷引起碳水化合物、脂肪、蛋白质、水和电解质等代谢紊乱，临床以慢性（长期）高血糖为主要的共同特征。急性并发症：慢性并发症：大酮症酸、非酮症高渗性、乳酸性酸视网膜病变、。肾病）,糖尿并发症，微并发症（病神经病变、足，皮肤病变，等。二、分类（1）1 型：指由于胰岛 B 细胞破坏导致胰绝对缺乏所引起的。1 型多在 25 岁以前的青少年期起病，常有史，三多一少症状明显，有酮症倾向，大多数发现时即需使用胰。（2）2 型：指从胰抵抗为主伴胰相对到胰为主伴胰抵抗所致的。多发生在 40 岁以上成年人和老年人

2、。患者多肥胖，起病较缓慢，病情较轻，“三多一少”症状轻或只有其中一、两项。一般无明显酮症倾向，治疗可不依赖外源胰。（3）妊娠（GDM）：是指妊娠期间发现的任何程度的血糖稳定损害，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。（4）特异型，如青年发病的成年型（MODY），线粒体母系遗传，A型胰抵抗等等。三、要点首先确定是否患病作出判定。，然后对作出者进行分类，并对有无合并症及伴发疾标准（WHO，1999）1 型与 2 型的鉴别1 型2 型起病及其峰值多40 岁，60-65 岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而隐袭起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少”症状常典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大，易发

3、生酮症酸酮症倾向小，50 岁以上者易发生非酮症高渗性慢性并发症肾病35%-40%，主要原因5%-10%心病较少70%，主要死因静脉血浆葡萄糖值 mmol/L空腹血糖随机血糖OGTT2h 血糖7.011.111.1血糖稳定损害空腹血糖受损（IFG）6.17.0糖耐量减退（IGT）7.811.1正常6.17.8四、并发症急性并发症酮症酸慢性并发症、非酮症高渗性性、乳酸酸。1）大并发症大、中动脉粥样硬化：冠心病脑病肾动脉硬化外周动脉粥样硬化：下肢动脉病，肢体坏疽等。2）微 增殖型。并发症性视网膜病变：是最常见的微并发症。按眼底改变可分两类：非增殖型和眼底检查有微瘤、硬性或软性渗出、有新生、玻璃体、极

4、化和视网膜脱落等。肾病：又称肾小球硬化症。是 1 型首位原因。分 5 期：期：肾脏增大和超滤状态，肾脏结构正常；期：运动后出现微量白蛋白尿（30300mg/24h），肾小球毛细病变属可逆性；基底膜增厚，但期：持续性微量白蛋白尿，常规尿化验尿蛋白尿病肾病）；，无肾病的症状和体征（亚临床糖期：常规尿化验尿蛋白阳性，可伴有高血压，水肿，肾功能逐渐减退（临床病）；肾脑病较少较多胰C 肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或胰治疗及反应依赖外源性胰生存，对胰敏感生存不依赖胰，应用时对胰抵抗（30%-40%）期：终末期肾病，出现尿毒症临床表现。3）神经病变：以周围神经病变最常见，通常为对称性、多发变，下肢较上肢严重

5、，病情进展缓慢。常见症状为肢端感觉异常（麻木、针刺感、灼热及感觉迟钝等），呈手套或短袜状分布。早期腱反射亢进，后期减弱或溃疡，不易愈合。，觉减弱或，触觉、温度觉减弱。易致皮肤4）足：轻者表现为足部畸形，皮肤干燥和发凉；重者可出现足部溃疡，坏疽。足是截肢、致残的主要原因。5）皮肤病变：性水疱病、性皮肤病、脂性渐进性坏死等。6）：人常发生疖、痈等皮肤化脓染；皮肤及官真菌很常见；炎和肾盂肾炎常见于女人；合并肺结核的高于非人群。五、鉴别1.其他类型。其他原因尿糖阳性：血糖测定可鉴别。根据相关临床表现进行鉴别。六、进一步检查尿糖。空腹血糖、OGTT。HBA1c。4.OGTT-胰（或 C 肽）试验。5.肝

6、功、肾功、血脂，必要时查尿、电解质、血气等。必要时可测定胰岛细胞胞浆抗体（ICA）、胰体（GAD）等。颈动脉彩超，外周动脉彩超等。尿微量白蛋白或 24 小时尿蛋白测定。眼科检查。必要时做神经科相关检查。自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗11.心电图、超声心动图，必要时冠脉 CT、冠脉造影。七、治疗原则健康教育，饮食、运动治疗，病情监测，口服降糖药物治疗，胰并发症的治疗：眼、肾脏、神经等。合并症的治疗：降压、降脂等。治疗。题例病例摘要：，40 岁，农民，因多食、多饮、消瘦半年，双下肢麻木半个月来诊。患者半年前无明显诱因逐渐食量增加，由原来每天 400g 逐渐增至 500g 以上，最多达 750g

7、，而体重逐渐下降，半年内下降达 5kg 以上，同时出现烦渴多饮，伴尿量增多，曾看过中医，服中药治疗 1 个多月无好转，未验过血。半个月来出现双下肢麻木，有时呈针刺样疼痛。病后二便正常，睡眠好。既往体健，无药物过敏史。个人史和史无特殊。查体：T 36，P 80 次/分，R 18 次分，BP 13080mmHg。无皮疹，浅表淋无肿大，巩膜无，双眼晶状体透明无混浊，甲状腺（一）。心肺（一），腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，感觉减退，膝腱反射征（一）。，Babinski检查：Hb 125g/L，WBC 6.5109/L，N 65%，L35%，PLT 235109/L；尿常规：尿蛋白（一），尿糖（

8、+），镜检（一）；空腹血糖（11mmolL）。分析步骤：1.及依据本例初步印象是：2 型周围神经病变。其依据是：（1）中年，慢程，隐匿起病。半年前无明显诱因逐渐出现多食，多饮，多尿伴体重下降，双下肢麻木半月，有时呈针刺样痛。既往无殊。（4）查体甲状腺（-），双下肢感觉减退，膝腱反射。（5）2.鉴别（1）1 型尿糖（+），空腹血糖 11mmol/L。：多见于 25 岁以下青少年，多有史，病情进展较快，有酮症倾向，与患者不符，考虑可能性较小。（2）甲状腺功能亢进症：有多食、消瘦，但常有怕热，多汗，手抖，心悸，而一般无多饮，多尿，血糖正常，尿糖3.进一步检查（1）血脂，肝功，肾功。，甲状腺肿大。考虑患者可能性小，可查甲功以除外