临床流行病学：诊断试验的研究与评价

1、诊断试验的研究与评价Studies and Evaluations on Diagnostic Tests临床流行病学应用范畴病因学研究诊断试验研究与评价临床疗效研究与评价疾病预后研究与评价临床决策分析临床经济学评价临床流行病学应用范畴病因学研究诊断试验研究与评价临床疗效研究与评价疾病预后研究与评价临床决策分析临床经济学评价诊断试验实施应用评价患者男性，35岁既往有乙型肝炎病史，HBsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)，一年前肝肾功能、甲胎蛋白（AFP）检查结果正常，血常规（包括血红蛋白、血小板、白细胞）正常本次检查，AFP高于正常值高限2倍（定义为阳性），肝脏B型彩超检查未发现占

2、位。这位患者来到门诊就诊，门诊医师该如何处理呢？临床情景依据患者问题提出临床可以回答的问题文献检索或者查找证据文献评价，即证据是否科学应用证据，即证据是否适应我们目前的患者后效评价，即临床问题是否解决循证实践的步骤肝癌的临床诊断依据慢性肝病病史，患者存在乙型肝炎基础，是重要的病史依据肝病体征，该患者没有肿瘤标志物，AFP升高是肝癌重要标志物，该患者为阳性，提示肝癌影像学检查肝内异常占位，该患者B型彩超没有发现异常占位，不符合肝癌诊断临床问题通过进一步检查明确或排除该患者是否是肝癌选择CT检查是否能帮助我们确定或者排除该患者肝癌的诊断或者，选择CT检查诊断或者排除该患者肝癌，其诊断肝癌的灵敏度和

3、特异度是多少？主要内容诊断试验的评价真实性评价可靠性评价临床应用价值诊断试验的评价标准主要内容诊断试验的评价真实性评价可靠性评价临床应用价值诊断试验的评价标准诊断试验研究的真实性评价设计要素金标准的确定研究对象的选择样本量的估计盲法判定结果真实性评价指标诊断指标与判断标准的确定1、金标准 某一待评价诊断方法必须与已有的公认的、准确的、可靠的诊断方法相比较，才能甄别出其好与坏。这种公认的、可靠的、准确的诊断方法，在诊断试验中称之为金标准如肿瘤诊断的金标准是病理学检查、冠心病的金标准是冠状动脉造影术、手术探查、长期随访获得的临床诊断2、研究对象的选择包括用金标准诊断的病例组和对照组病例组应包括临床

4、各型（轻、中、重型）、各期（早、中、晚期）典型与否以及有或无并发症的病例对照组应在年龄、性别及某些重要的生理特征上与病例组均衡可比，尤其应包括易于该病相混淆的病例3、样本量的估计对试验敏感度的要求：p对试验特异度的要求：p显著性水平：a允许误差：d4、盲法判定结果要求判断试验结果的人预先不知道病例被金标准定为“有病”或“无病”的情况，以减少人为的主观偏差金标准有病D无病D-诊断阳性（+）真阳性(a)假阳性(b)TP+ FP阴性（-）假阴性(c)真阴性(d)FN+TN合计TP+FNFP+TNa+b+c+dTN(true negative)=真阴性 TP(true positive)=真阳性FN(

5、false negative)=假阴性 FP(false positive)=假阳性结果归纳分析四格表5、真实性评价指标之灵敏度灵敏度（sensitivity） 真阳性率，即实际有病而按某诊断标准被正确诊断为有病的百分率。诊断识别疾病的能力。灵敏度金标准有病D无病D-诊断阳性（+）真阳性(a)假阳性(b)TP+ FP阴性（-）假阴性(c)真阴性(d)FN+TN合计TP+FNFP+TNa+b+c+d5、真实性评价指标之特异度特异度（specificity） 真阴性率，即实际无病而按某诊断标准被正确诊断为无病的百分率。正确识别无病的能力。金标准有病D无病D-诊断阳性（+）真阳性(a)假阳性(b)T

6、P+ FP阴性（-）假阴性(c)真阴性(d)FN+TN合计TP+FNFP+TNa+b+c+d特异度5、真实性评价指标之假阴性率假阴性率 漏诊率，指实际有病者而被判定为非病者的百分率。假阴性率=1灵敏度金标准有病D无病D-诊断阳性（+）真阳性(a)假阳性(b)TP+ FP阴性（-）假阴性(c)真阴性(d)FN+TN合计TP+FNFP+TNa+b+c+d5、真实性评价指标之假阳性率假阳性率 误诊率，指实际无病者而被判定为有病者的百分率。假阳性率=1特异度金标准有病D无病D-诊断阳性（+）真阳性(a)假阳性(b)TP+ FP阴性（-）假阴性(c)真阴性(d)FN+TN合计TP+FNFP+TNa+b+

7、c+d试验的选择敏感性高的试验阴性结果最有意义，特别适用于疾病漏诊可造成严重后果者特异性高的试验阳性结果最有意义，特别适用于误诊后采取的措施可能导致病人严重损害者敏感度、特异度都高的试验5、真实性评价指标之似然比似然比(likelihood ratio, LR)：反映灵敏度和特异度特征的综合指标，诊断的某种结果在有病组中出现的概率与无病组中出现的概率之比阳性似然比：LR + 真阳性率/假阳性率灵敏度/误诊率 灵敏度/(1-特异度）阴性似然比：LR - 假阴性率/真阴性率漏诊率/特异度 1-灵敏度/特异度应用CT来鉴别阑尾炎和妇科疾病（1999年文献）金标准（手术或随诊）急性阑尾炎非急性阑尾炎C

8、T检验阳性32234阴性066663268100灵敏度32/32*100%=100%特异度=66/68*100%=97.06%假阴性率=0%假阳性率=2/34*100%=5.88%阳性似然比=100%/(1-97.06%)=34阴性似然比=(1-100%)/97%=0似然比在疾病诊断中的应用统计含义是改变疾病判断的概率验前比=验前概率/（1-验前概率）验后比=验前比似然比验后概率=验后比/（1+验后比） 似然比在疾病诊断中的应用（例）根据文献了解育龄期女性急性下腹痛患者急性阑尾炎患病率50%，根据公式计算验前比：验前比=验前概率/（1-验前概率）=50%/(1-50%)=1如CT检查“阑尾异常

9、” (其LR=34)，可计算其验后比和验后概率：验后比=验前比似然比=134=34验后概率=验后比/（1+验后比）=34/（1+34）=0.97结果表明当CT阳性时，患急性阑尾炎的概率就从50%升高到97% 6、诊断指标与判断标准的确定一项好的诊断方法应该既没有漏诊也没有误诊无病有病试验结果无病有病试验结果重叠人数AB理想的正常人群与患者试验结果分布 现实的正常人群与患者试验结果分布灵敏度高，假阴性低。高灵敏度试验，若结果为阴性，有助于排除疾病病例数测量值无病 有病acbda试验-试验+诊断界值区分有病与无病特异度高，假阳性低。高特异度试验，若结果为阳性，有助于诊断疾病病例数测量值无病 有病a

10、cbda试验-试验+诊断界值区分有病与无病要权衡灵敏度和特异度病例数测量值无病 有病acbda试验-试验+诊断界值区分有病与无病6、诊断指标与判断标准的确定统计学方法：均数2倍标准差、百分位数法临床判断法：长期观察疾病进展预后，如血压、血脂等ROC曲线法：灵敏度 与 1-特异度 作图界值灵敏度特异度(=1100.000.00(=2)98.1520.69(=3)92.5968.97(=4)81.4882.76(=5)57.4193.10(=6)16.67100.00(6)0.00100.00主要内容概述诊断试验的评价真实性评价可靠性评价临床应用价值诊断试验的评价标准可靠性又称可重复性，指在完全相

11、同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度主要用来评价测量变异的大小 观察者的自身变异 测量仪器、试剂的变异 研究对象的生物学变异可靠性计量资料：标准差和变异系数计数资料：观察符合率：两名观察者对同一事物观察一致的百分率卡帕值（Kappa)主要内容概述诊断试验的评价真实性评价可靠性评价临床应用价值诊断试验的评价标准预测值(predictive value PV)阳性预测值（positive PV)：阳性结果中真患该病的比例阴性预测值（negative PV)：阴性结果中确未患该病的比例金标准有病D无病D-诊断阳性（+）真阳性(a)假阳性(b)TP+ FP阴性（-）假阴性(c)真阴性(d)F

12、N+TN合计TP+FNFP+TNa+b+c+d阳性预测值= TP/(TP+FP)100%=a/(a+b)100%阴性预测值= TN/(FN+TN)100%=d/(c+d)100%影响预测值的因素灵敏度、特异度、疾病的患病率研究人群为肝硬化患者人群患病率 P=50%金标准肝癌非肝癌AFP+8010-2090100100金标准肝癌非肝癌AFP+801000-20900010010000PV+=80/90*100%=88.9%PV- =90/110*100%=81.8%PV+=80/1080*100%=7.4%PV- =9000/9020*100%=99.8%同样是试验阳性，在不同人群有不同的临床意

13、义研究人群为携带乙肝病毒人群人群患病率 P=1%结果的适用性研究对象与临床接诊患者情况比较研究的医疗环境与临床工作实际环境主要内容概述诊断试验的评价真实性评价可靠性评价临床应用价值诊断试验的评价标准评价的原则试验的设计是否合理测试手段是否可靠是否避免了偏倚 试验的设计是否合理 是否将诊断试验与金标准进行了盲法对比研究对象的代表性如何病情、病程、类型、临床表现样本量是否足够参考值选择是否合理测试手段是否可靠是否同时评价了真实性与可靠性是否交代了诊断试验的具体步骤联合试验控制偏倚病情检查偏倚：只有对诊断试验出现阳性结果者才进一步用金标准方法加以确诊疾病谱偏倚：病例组应包括不同病情严重程度，不同病程阶段，有和无并发症者；对照组应包括确实无该病，但易与该病相混淆的其他疾病等参考试验偏倚：诊断试验的金标准不妥造成的偏倚缺