内科学基础炎症性肠病概念、分类和应用

1、 内科学基础炎症性肠病概念、分类和应用 学习目的掌握临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗方法；熟悉药物治疗及手术指证；了解病因和发病机制。 病因和发病机制环境因素饮食吸烟卫生条件生活方式遗传因素一级亲属发病率高于普通人群单卵双胎发病率高于双卵双胎感染因素正常肠道菌群异常免疫反应免疫因素炎症介质： IL-1，IL-6， IL-8， TNF-a免疫调节因子： IL-2、IFN-r发病机制 作用 肠道菌丛参与环境因素 遗传易感者 肠道免疫系统 启动 免疫反应和炎症 临床症状 溃疡性结肠炎 UC 克罗恩病 CD第一节 溃疡性结肠炎病理临床表现并发症实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗一、病 理 病理部位

2、大肠， 直肠、乙状结肠病变分布 连续性 粘膜及粘膜下层病变特点 早期： 弥漫充血、水肿、 质脆、易出血 粘膜细颗粒状、广泛浅小溃疡 后期：炎性息肉 粘膜萎缩 肠腔狭窄 结肠癌变 组织学 炎细胞浸润、 肠腺隐窝脓肿疡 二、临床表现消化系统表现全身反应肠外表现 消化系统表现腹泻和粘液脓血便腹痛其他 腹胀、食欲不振腹泻 机制：炎症肠蠕动，肠吸收障碍性质：粘液脓血便程度：轻：2-4次/d ， 重：10次/d 腹痛部位：左下或下腹部程度：轻中度性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛-便意-便后缓解 体征 轻、中型 ： 左下腹轻压痛 重、暴发型：明显压痛、肠型 并发症 （二） 全身表现 发热 营养不良 （三） 肠

3、外表现皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病眼睛：巩膜外层炎、前葡萄膜炎口腔：口腔溃疡关节：外周关节炎 骶髂关节炎、强直性脊柱炎胆道：原发性硬化性胆管炎（四） 临床分型病程严重程度病变范围病期 病程 初 发 型 慢性复发型：最常见 慢性持续型 急性型: 少见 2. 临床严重程度 腹泻 便血 T P Hb ESR 轻度 6次/d 重 37.5 90 30 3. 病变范围 直 肠炎 左半结肠炎（ 脾曲以远） 全结肠炎 病情分期： 活动期 缓解期三、并发症 中毒性巨结肠 癌变 其他 大出血 肠穿孔 肠梗阻 中毒性巨结肠机制： 病变累及肌层与肌间神经从，肠壁张力减弱，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急

4、性肠扩张诱因： 低钾、钡灌肠、抗胆碱药或阿片类制剂 中毒性巨结肠症状 ： 毒血症、脱水、电解质紊乱 体征 ： 肠型、压痛、肠鸣音消失 血常规： WBC显著 腹平片： 结肠扩张、结肠袋消失临床表现 四、实验室和其它检查（一） 血液 血常规： Hb WBC活动期 ESR和C反应蛋白 活动期（二） 粪便检查肉眼：粘液脓血便镜下：红、脓细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性相对特异性抗体中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA): UC酿酒酵母抗体（ASCA): CD（三）自身抗体（四） 结肠镜 正常结肠黏膜 溃疡性结肠炎结肠镜粘膜血管纹理模糊，弥漫性充血、水肿多发糜烂或浅溃疡 慢性者可见粘膜粗糙、呈细颗粒状， 假息

5、肉及桥形粘膜，结肠袋变钝或消失溃结 直肠，轻度溃结 乙状结肠，中度溃结 降结肠，中重度（五） X线钡剂灌肠粘膜粗乱、颗粒样多发浅溃疡、炎性息肉肠管缩短、结肠袋消失、 肠壁变硬、铅管状五、诊断与鉴别诊断 诊断依据 临床表现 结肠镜检+粘膜活检 排除其他肠道疾病 完整诊断临床类型严重程度病变范围病情分期并发症 溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动期，中毒性巨结肠鉴别诊断 急性细菌性结肠炎 （1） 粪便：致病菌（痢疾杆菌） （2 ）抗菌治疗有效, 通常4 周内痊愈 阿米巴肠炎 主要侵犯右侧结肠： 溃疡深、其间有正常粘膜 病原学： 溶组织阿米巴滋养体或包囊 血清抗阿米巴抗体阳性 3. 血吸虫

6、病病史：疫水接触史体征：肝脾肿大粪便：血吸虫卵、孵化毛蚴阳性直肠镜检： 粘膜呈黄褐色颗粒 血吸虫卵4. UC与CD的鉴别 项目 UC CD症状病变分布直肠受累肠腔狭窄内镜表现组织病理脓血便较少见脓血便多见节段性连续绝大多数少见 少见、中心性多见、偏心性溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状、脆性增加纵行溃疡,粘膜呈卵石样，病变间黏膜正常 病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少肠壁全层，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿 结肠癌 肠易激综合征 六、治 疗控制炎症反应药物治疗对症治疗患者教育手术治疗（一）控制炎症反应药物治疗5-氨基水杨酸（5-ASA）糖皮质激素免疫抑制剂 5-氨基水杨酸 抗炎抑

7、制前列腺素和白三烯合成 5-ASA作用机制： 适应证： 轻、中度， 重度经激素治疗缓解者 用法： 4 g /d， 分4次口服（3）药 物：柳氮磺吡啶（SASP）、 美沙拉嗪、 奥沙拉嗪（4）不良反应： 剂量相关 过敏适应证：轻中度5-ASA疗效不佳者重度药物： 泼尼松、氢化可的松、 甲泼尼龙 糖皮质激素用法：口服：泼尼松60mg/d静脉滴注： （重症）氢 可300mg/d 或甲泼尼龙48mg/d 7-10天改口服保留灌肠： 保留灌肠病变局限于直肠乙状结肠者 生理盐水 100ml 琥珀酸钠氢化可的松 100mg or地塞米松 5mg qn SASP 2g 或 5-ASA 1g病变局限于直肠者布地

8、奈德泡沫灌肠剂 2mg qn 免疫抑制剂适应证：对激素效果不佳对激素依赖的慢性持续型病例药物： 硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素 （二）对症治疗纠正水、电解质紊乱贫血者可输血低蛋白血症者补充白蛋白严重者禁食，并予以全胃肠外营养 腹痛、腹泻的治疗 重症继发感染，积极抗菌治疗（三）患者教育活动期，充分休息流质或半流质饮食按医嘱服药，不能擅自停药（四） 手术治疗1.急诊手术2.择期手术3.术式 全结肠切除回肠肛门小袋吻合术病例分析 女，23岁，因血性腹泻、高热和全腹疼痛伴压痛、反跳痛而入院。 结肠镜检查：结肠粘膜弥漫性充血、质脆、触之易出血，多发性小的出血性溃疡。 X线钡剂灌肠示：结肠粘膜粗乱，横结肠扩张。

9、 最可能的诊断是什么？有何依据？ 临床如何分型？ 需与那些疾病相鉴别？ 如何处理？第二节 克罗恩病病理临床表现并发症实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗一、病 理 病变分布病变呈节段性或跳跃性粘膜溃疡：鹅口疮样纵行和裂隙溃疡鹅卵石样病变累及肠壁全层 肠壁增厚，肠腔狭窄 大体形态特点：大体形态特点：组织学特点：非干酪性肉芽肿裂隙溃疡肠壁各层炎症 二、临床表现（一） 消化系表现腹痛 最常见腹泻腹部包块瘘管形成 特征性表现肛门周围病变 腹 痛部位：多右下腹或脐周性质：间歇性、痉挛性阵痛规律：餐后加重、便后或排气后缓解机制：进餐引起胃肠反射 肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛 肠梗阻（二） 全身

10、表现 发热 营养障碍 （三） 肠外表现三、并发症 肠梗阻：最常见 腹腔内脓肿 急性穿孔：偶见 癌变四、实验室和其它检查（一）实验室检查血液粪便自身抗体（二）影像学检查CT或MR肠道显像胃肠钡造影或钡灌肠腹部B超、CT、MRI（三）肠镜检查五、诊断与鉴别诊断诊断临床表现X线内镜病理 临床 影像 内镜 活检 切除标本 非连续性或节段性病变 + + +卵石样粘膜或纵行溃疡 + + +全层性炎症病变 + + + + （腹块） （狭窄） （狭窄）非干酪性肉芽肿 + +裂沟、瘘管 + + +肛门部病变 + + +具有者为疑诊，再加上3项中任何一项可确诊。有第项者，只要加上3项中任何两项亦可作出临床诊断。CD诊断要点鉴别诊断慢性发作肠结核小肠恶性淋巴瘤溃疡性结肠炎急性发作急性阑尾炎肠结核病史OT试验：阳性病变部位病理并发症治疗 小肠恶性淋巴瘤X线：肠段内广泛侵蚀， 呈较大的指压痕或充盈缺损B超或CT：肠壁明显增厚、 腹腔淋巴结肿大罗 六、治 疗（一）控制炎症反应药物治疗活动期缓解期活动期5-ASA糖皮质激素免疫抑制剂抗菌药物生物制剂1 5-ASA SASP:仅用于病变局限在结肠的 轻度患者美沙拉嗪:适用于轻度回结肠型 及轻度结肠型患者适应证：中、重度患者对5-ASA无效的中度患者 糖皮质激素 免疫抑制剂适应症： 对激素无效或依赖患者药物： 硫唑嘌呤、巯嘌呤 不良