湛江市基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请书2022_第1页
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文档简介

1、附件4：湛江市基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请书 ：我单位 （医疗机构代码： 地址： ），现按照政策规定及相关要求，提交湛江市基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表（见附表）及相关资料，申请开展相应门诊特定病种服务资格，并承担一切相应的法律责任。联系人： ，联系电话： 附表：1.湛江市基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表；2.医疗机构执业许可证正、副本复印件（军队所属医疗机构应提供主管部门的相关文件）；3.医疗机构医护药技人员基本情况一览表、卫生人员的执业证书复印件、职称资格证书复印件；4.全体员工申报上个月的城镇职工社会保险费电子转账专用完税证明或通用缴款书（全体员工参加社会保险的缴费

2、凭证）；5.其他资料。申请单位（盖章）： 法人代表签名：年 月 日附表：湛江市基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表申请单位（盖章）：序号病种名称申请资格诊断（待遇认定）治疗1高血压病2糖尿病3冠心病4慢性心功能不全5脑血管疾病后遗症6帕金森病7癫痫8支气管哮喘9慢性阻塞性肺疾病10肺动脉高压11肝硬化（失代偿期）12慢性乙型肝炎13丙型肝炎（HCV RNA阳性）14艾滋病15活动性肺结核16耐多药肺结核17类风湿关节炎18强直性脊柱炎19多发性硬化20骨髓纤维化21系统性红斑狼疮22再生障碍性贫血23骨髓增生异常综合症24血友病25地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）26C型尼曼匹

3、克病27肢端肥大症28银屑病序号病种名称申请资格诊断（待遇认定）治疗29克罗思病30溃疡性结肠炎31湿性年龄相关性黄斑变性32糖尿病黄斑水肿33脉络膜新生血管34视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿35精神分裂症36分裂情感性障碍37持久的妄想性障碍（偏执性精神病）38双相（情感）障碍39癫痫所致精神障碍40精神发育迟滞伴发精神障碍41心脏移植术后抗排异治疗42肝脏移植术后抗排异治疗43肺脏移植术后抗排异治疗44肾脏移植术后抗排异治疗45造血干细胞移植后抗排异治疗46慢性肾功能不全（非透析治疗）47慢性肾功能不全（血透治疗）48慢性肾功能不全（腹透治疗）49恶性肿瘤（非放化疗）50恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物，内分泌治疗）51恶性肿瘤（放疗）52新冠肺炎出院患者门诊康复治疗53肝硬化（代偿期）54甲状腺功能亢进症（放射治疗）55躁狂症5

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