北京市朝阳区协同创新

1、PAGE PAGE - 11 -北京市朝阳区协同创新项目申报书（平台类）项目名称： 项目申报牵头单位：项目申报合作单位： 起止年限：2021年 月至2022年8月北京市朝阳区科学技术和信息化局制 年 月 日填 写 说 明1.本申报书适用于申请北京市朝阳区科信局协同创新项目。朝阳区协同创新项目是根据北京市朝阳区科技计划项目管理办法设定，由朝阳区政府出资支持的科技专项项目。2.本申报书中所有栏目均需填写，凡无内容填写的栏目，请用“/”或“无”表示。第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再出现同一词时可以使用缩写。申报书中各栏大小可随内容调整，不够时，可以自行加页。3本申报书各项内容填写应当实事求

2、是，尊重他人知识产权，遵守国家有关知识产权法规。对于伪造、篡改科学数据，抄袭他人著作、论文或者剽窃他人科研成果等科研不端行为，一经查实，将记入信用记录。4.本申报书正本一式三份，由项目申报单位负责人亲笔签署意见，报送区科信局产业发展科，地址：北京市朝阳区日坛北街33号朝阳区政府中楼511房间。5.编写内容可参考栏目括号内的说明(本申报书正本应删除说明内容)。一、项目申报单位基本信息申报企业信息（牵头单位/合作单位）企业名称法人代表企业注册地企业注册时间企业生产地企业联系电话联系人手机号企业经济类型经营范围(按营业执照)法人代码注册资金（万元）职工总数人本科以上人员人数及占总数百分比 人研发人员

3、人数及占总数百分比 人高级职称 %人高校或科研院所信息（牵头单位/合作单位）单位名称法人代码单位性质联系人所在部门联系电话E-mail单位地址与邮编企业近两年财务状况（企业填写，不含申报年份）指标（万元）前年（2019年）去年（2020年）总收入其中主营业务收入其他收入净利润其中主营业务利润纳税总额其中企业所得税增值税营业税个人所得税其他税上年度主营业务收入较前一年度增长情况比例(%)研发经费支出总额研发投入占销售收入的比例（%）固定资产总额总资产负债总额资产负债率（%）近三个年度企业拥有知识产权状况（不含申报年份）专利申请总数其 中专利授权总数其 中发 明实用新型外观设计发 明实用新型外观设

4、计软件著作权其它（详细说明）二、近三个年度获国家、北京市政府支持项目立项情况（不含申报年份）项目名称批准立项单位名称立项时间资助金额项目验收情况验收时间三、平台建设资源优势及基础请围绕平台建设机构组织管理机制、前期资金投入情况、与区内科技创新主体合作情况、服务区内产业发展成效等进行描述。多个承担单位项目描述各自资源优势及合作基础。四、开展合作的具体内容描述项目开展的创新性、先进性，项目建设引入重大项目及高层次人才落地情况及服务支持技术研发、科技成果转化及服务各类科技创新主体及人才的活动情况。五、合作项目要达到的目标与考核指标（项目任务应明确工作的内容与界限。项目目标包括任务完成的程度和实际效果

5、。考核指标需从定性、定量两个部分来衡量各项研发内容完成的水平、效果等；应能够系统、完整地表达任务完成情况，具有成果的依附形式或载体，体现实际效果，可查、可测、可看。）六、项目实施经济、社会效益分析；推广应用前景分析等七、合作各方的工作分工及组织协调措施八、项目的实施计划进度（按季度为进度单位填写）时间分进度目标和实施内容九、项目负责人简况牵头单位项目负责人情况姓名性别年龄职务职称学历电话手机电子信箱通讯地址主要业绩合作单位项目负责人情况姓名性别年龄职务职称学历电话手机电子信箱通讯地址主要业绩十、项目主要参与人员简况姓名年龄学历职务（职称）专业所属单位工作分工十一、预期主要成果形式、知识产权归属

6、与管理十二、项目经费总预算 单位：万元1、项目经费来源：2021年2022年合计申请区财政科技经费其他来源市级以上拨款牵头单位自筹合作单位自筹银行贷款其他合 计2、项目经费支出：设备费区科技经费材料费区科技经费其他来源其他来源试验外协费区科技经费差旅费区科技经费其他来源其他来源会议费区科技经费国际合作与交流费区科技经费其他来源其他来源档案/出版/文献/信息传播/知识产权事务费区科技经费人员费区科技经费其他来源其他来源其他费用区科技经费间接经费区科技经费其他来源其他来源合 计3、仪器设备购置费用：（单价在5万元以上，含5万元）名 称型 号数 量金 额经费来源主要用途十三、项目申报单位意见 牵头单位负责人（签字）： 合作单位负责人签字： 单位盖章 单位盖章年 月 日 年 月 日十四、区科学技术和信息化局意见主管局长（签字）： 单位盖章 年