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附件5佛山市顺德区科普专项资金申请表（示范创建项目适用）单位：元申报单位（盖章）基地名称联系人 通讯地址邮政编码电子邮箱联系电话上级主管部门单位成立时间行业类别单位性质申请扶持类别1.广东省科普教育基地；2、广东省青少年科学教育特色学校；3.广东省青少年科技教育创新团队；4、广东省青少年科学调查体验活动优秀实施学校申请扶持金额自动套用标准银行账户名称开户行（全称）银行账号已投入科普建设资金（万元）场地建设费用扶持资金用途和使用计划（另附科普工作方案）场地建设费用宣传物料制作费宣传物料制作费设备购置费设备购置费活动策划执行费用活动策划执行费用其他其他年度科普工作/青少年科技创新工作总结（现有科普设施、机构、队伍和开展的科普工作）（可附页）：证明材料清单1、2、3、.区科学技术局审核意见：负责人签名： 年 月 日（盖章）佛山市顺德区科普专项资金申请表（青少年科技创新大赛获奖资助）单位：元申报单位（盖章）联系人联系电话通讯地址电子邮箱获奖项目名称作者获奖等级奖励金额获奖项目名称作者获奖等级奖励金额获奖项目名称作者获奖等级奖励金额获奖项目名称作者获奖等级奖励金额申请奖励扶持金额合计银行账户名称开户行（全称）银行账号证明材料清单1、2、3、.

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