河南省技术产权交易所

1、国家区域性中小企业产权交易市场河南试点工作指导委员会办公室监制河南省技术产权交易所股 权 登 记 托 管 申 请 表 公司全称： 公司简称： 公司托管代码： 公司指定联系人： 联系电话： 填表日期： 国家区域性中小企业产权交易市场河南省技术产权交易所印制国家区域性中小企业产权交易市场河南试点工作指导委员会办公室监制股权托管承诺书河南省技术产权交易所：为进一步规范和加强公司股权的管理和交易，促进公司规范运作，防止股权违规交易，维护股东及股份公司的合法权益，依照国家有关法律、法规和相关政策的规定，根据本公司股东大会关于同意公司股权到河南省技术产权交易所托管的决议，特申请本公司股权在贵所办理集中托管

2、登记，并承诺本公司股权经托管后依照贵所的相关规则进行管理。本公司同时对以下表1至表5填写的内容真实性、准确性负责，并愿意承担相应的责任。公司（盖章）： 法人代表（签字）： 或授权经办人（签字）： 申请日期： 年 月 日 表1：公司基本资料登记表公司托管代码： 公司简称：公司全称英文名称公司注册时间注册地址邮 编通讯地址邮 编公司电子信箱 公司网址注册资本（万元）资产总计（万元）净资产（万元）股本结构国有股（国有法人股）社会法人股自然人股内部职工股其 它合计持股人数持股数（万股）公司近二年财务状况及其分红情况年 份每股收益（元/股）每股净资产（元/股）每股公积金（元/股）未分配利润（元/股）分配

3、方案备 注全部员工（包括分支法人） 名，其中大专以上 名，硕士以上 名。公司经营范围 注：本表后附公司股东情况、董事会成员、监事会成员、高级管理人员情况表。表2：公司股东情况表公司托管代码：公司主要股东情况（前十名股东） 截止时间： 年 月 日股东名称股权性质持股数量（万股）持股比例（%）合 计 备 注 表3：公司董事会成员情况表公司托管代码： 董事会成员共 名 董事长 姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 董 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 董 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 董

4、事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 董 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 董 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间公司（盖章）：时间： 年 月 日 表4：公司监事会成员情况表公司托管代码： 监事会成员共 名 监事长 姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 监 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 监 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 监 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含

5、区号）手 机任职时间 监 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间 监 事姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间公司（盖章）：时间： 年 月 日表5：公司高级管理人员情况表公司托管代码： 截止时间： 年 月 日 职务：总经理 姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间分管业务范围职务：副总经理姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间分管业务范围职务：副总经理姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间分管业务范围职务：财务总监姓 名性 别学 历出生年月身份证

6、号码联系电话（含区号）手 机任职时间分管业务范围职务：董事会秘书姓 名性 别学 历出生年月身份证号码联系电话（含区号）手 机任职时间分管业务范围公司（盖章）：股权托管声明书河南省技术产权交易所： （以下简称“本公司”）在贵所托管的股权相关数据如下，请予登记。本公司保证所提供的股权数据和有关资料完整、准确、真实、有效、合法，同时承诺本公司股权不在其他托管机构进行重复托管。特此声明。公 司 名 称英文名称公 司 托 管 代 码公 司 注 册 地 址注册时间公 司营业执照代码公 司 联 系 地 址邮 编公 司 网 址法 定 代 表 人 姓 名联系电话法 定 代表人身份证号码法 定 代 表 人联系地址

7、邮 编股 权 类 别股权数量（万股）股东人数（户）备 注国 有 股社 会 法 人 股自 然 人 股合 计 公司：（盖章） 法定代表人（签字）：年 月 日 授权委托书本公司法定代表人 授权 （身份证号码： ）至贵所办理有关股权托管事宜，包括对本公司提供的资料清单进行确认。本授权委托的有效期限：自本授权委托书签署日至_年_月_日。 公司：（盖章） 法定代表人（签字）：年 月 日托管公司股东名册公司名称： 总股本： （万股）公 司 股 东 状 况股东姓名证件号码持股数量（万股）持股比例（）在公司任何职持股初始日期备注备注1. 如股东人数较多，可作附件。2. 持股初始日期以工商登记为准。3. 本名册一

8、式两份，交易所和公司各执一份，具有同等效力。4.本名册须制作磁盘。公司对以上内容进行审核，确认无误后盖章生效。公司股东名册应与在交易所登记的股东名册保持一致，并以交易所的股东名册为准。公司（盖章）： 交易所（盖章）：公司经办人签字： 交易所经办人签字： 日期： 年 月 日股 权 确 认 单（自然人股东）填表日期： 年 月 日申请托管的公司填写公 司 名 称公司网址公 司 联 系 电 话传 真公 司 联 系 地 址邮 编法 人营业执照代码公 司 注 册 地 址注册时间公司总股本（万股）公司股权面值（元）股 东 姓 名性别男 女股东户口所在地股 东 身 份证号码股 东 联 系 电 话传 真股 东

9、联 系 地 址邮 编股 东 电 子 信 箱股东持股数量（万股）资本到位情况到位 未到位经 办人姓名经办人联系电话经办人身份证号码经办人联系地址邮 编公司声明本公司承诺以上填写的内容真实准确，并承担相应的责任。经办人签名： 公司盖章：日期： 年 月 日股东填写股东股权托管账户号持股数量（万股）托管数量（万股）交易数量（万股）冻结数量（万股）股东声明 本人认可以上填写的关于股东的相关信息，并承诺以上填写的内容真实准确，并承担相应责任。股东签名： 日期： 年 月 日交易所填写公司盖章 股东是否签名 本表内容填写完整、准确（打“”确认）柜台经办人（签字）： 托管业务专用章备注说明：本表用黑色钢笔填写，

10、内容必须真实、准确、字迹清楚。股 权 确 认 单（法人股东）填表日期： 年 月 日申请托管的公司填写公 司 名 称公司网址公 司 联 系 电 话传 真公 司 联 系 地 址邮 编法人营业执照代码公 司 注 册 地 址注册时间公司法定代表人姓名法定代表人身份证号码公司总股本（万股）公司股权面值（元）股东名称股东注册地股东营业执照代码法定代表人身份证号码股东法定代表人姓名股 东 联 系 电 话传 真股 东 联 系 地 址邮 编股 东 电 子 信 箱网址股东持股数量（万股）资本到位情况到位 未到位经办人姓名电 子 信 箱经办人身份证号码经办人联系电话传 真经办人联系地址邮 编公司声明本公司承诺以上填写的内容真实准确，并承担相应的责任。经办人签名： 公司盖章：日期： 年 月 日股东填写股东股权托管账户号持股数量（万股）托管数量（万股）交易数量（万股）冻结数量（万股）股东声