护理学基础教学课件-医疗和护理文件记录

1、第十六章 医疗和护理文件记录教学目标 掌握：医疗和护理文件记录的原则； 体温单的书写； 医嘱的内容、种类、处理、注意事项； 护理记录单的书写； 病室交班报告的书写； 护理病历的书写。 熟悉：医疗和护理文件记录的意义； 病历排列顺序。 了解：医疗与护理文件的管理要求。医疗与护理文件是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。 规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“if some thing is not recorded then it did not happen”。 医疗与护理文件的记录与管理 一、意义 二、书

2、写原则（要求） 三、保管 四、排列 第一节：一、记录的意义 1提供患者的信息资料 2提供教学与科研资料3提供法律依据4提供评价依据是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一。二、记录的原则及时准确资料必须准确无误，内容为客观事实。记录者必须是执行者。记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间。有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。完整各种文件记录不得丢失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续，每项记录后签全名下列情况必须记录并报告 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 合并症

3、先兆 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出的时间、地点及返院时间简要重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。记录时经常出现的问题护士坐在办公室，未观察病人自行记录超前记录 描述不准确、未量化 如渗液较多；几个月前使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”。三、保管 门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管三、保管住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等保管分两种情况 1住院期间病历放于病区的病案柜中，记录和使用

4、后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失2出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管四、排列 （一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序 住院期间病历排列顺序 1. 体温单（倒排）2. 医嘱单（倒排）3. 入院记录4. 病史及体检5. 病程记录 （包括手术、分娩） 6. 会诊记录7. 各种检查报告8. 护理记录单9. 住院病历首页10 .门诊病历出院病历排列顺序 1. 住院病历首页2. 出院或死亡记录3. 入院记录4. 病史及体格检查 5. 病程记录 6. 各种检查报

5、告单7. 护理记录单8. 医嘱单（顺排）9. 体温单（顺排） 第二节医疗与护理文件的书写一、体温单1.填写眉栏项目一般资料住院日期栏 住院日数栏手术或分娩日期栏 2. 4042之间填写在体温单4042之间相应时间栏内用红钢笔纵写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间，时间一律用中文书写如“九时三十分”。3.体温、脉搏、呼吸的绘制体温 用蓝笔绘制。符号口温为“”，腋温为“”，肛温为“”，相邻两次的体温之间用蓝线相连，连线要用尺子画直 物理或药物降温后30min所测体温 如患者体温在35以下，则在35线用蓝笔划一蓝点“”，于蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格。v拒测脉搏用红笔绘制。脉率符号为

6、“”，心率符号为“”，相邻的脉搏或心率用红笔相连。脉搏与体温相遇时，先画体温符号，再用红笔在其外画红圈表示。绌脉时脉率和心率两曲线之间用红竖线填满。呼吸用蓝笔以数字表示，相邻两次呼吸次数上下交错填写在呼吸栏相应时间格内。或以符号蓝“”绘制，相邻的呼吸符号用蓝笔相连。呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外面划。人工辅助呼吸的病人用黑(蓝)笔在35以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。 辅 助 呼 吸停辅助呼吸一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位4.填写底栏项目 1大便次数每24h记录一次 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1”大便失禁以“” “”表示

7、灌肠符号以“E”表示Attention!2尿量：前一日24h的总量 小便失禁符号以“” “”表示 导尿（catheterization）：以“C”表示; “2500/C”表示： 24h内留置尿量共2500ml3出入量：前一日24h的出入总量 分子为出量、分母为入量。如1800/2000 4血压：mmHg。 上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内。 (四）底栏 4体重：以kg为单位填写； “平车”“卧床” 5皮试：阳性用（） 6其他：作为机动，根据病情需要填写，如身 高、体质量指数、腹围等 7 页码：阿拉伯数字逐页填写。(四）底栏 2245 1800 20

8、00 2020 1925/ C 1600/C 3/300g 0 2 120/78 135/80卧床 /168 68 青霉素(-) 链霉素(+) 300 200 185 110胸腔引流液ml体温单记录栏的记录方法作业：体温单的绘制姓名：王林 床号：7床 科别：外科 住院号：17568入院日期：2001年5月26日上午8点20分体重：50kg 血压：120/90mmHg5月28日灌肠后大便一次。5月29日上午9时手术下面是患者入院后一周生命体征情况5.26：(10am) T 37.6 P 74 R 165.26：( 2pm) T 37.9 P 79 R 185.26：( 6pm) T 38.1 P

9、 76 R 185.26：(10pm) T 38.3 P 82 R 195.27：( 2am) T 37.4 P 76 R 175.27: ( 6am) T 37.4 P 80 R 195.27: (10am) T 37.8 P 86 R 225.27: ( 2pm) T 37.7 P 94 R 235.27: (10pm) T 38.4 P 102 R 265.27: ( 6pm) T 38 P 92 R 225.28: ( 2am) T 38.9 P 117 R 275.28: ( 6am) T 39 P 114/108 R 265.28: (10am) T 39.6(38.6) P 11

10、7/106 R 265.28: ( 2pm) T 38.3 P 119/102 R 245.28: ( 6pm) T 38.2 P 118/98 R 255.28: (10pm) T 38.6 P 114/92 R 235.29: ( 2am) T 38.5 P 112/92 R 235.29: ( 6am) T 38.2 P 108/94 R 225.29: (10am) T 38.4 P 105/95 R 225.29: ( 2pm) T 38.3 P 100 R 235.29: ( 6pm) T 37.6 P 96 R 235.29: (10pm) T 37.3 P 92 R 225.3

11、0: ( 2am) T 37.1 P 90 R 205.30: ( 6am) T 37.4 P 91 R 195.30: (10am) T 38.2 P 88 R 185.30: ( 2pm) T 37.1 P 87 R 175.30: ( 6pm) T 37 P 88 R 185.30: (10pm) T 36.9 P 90 R 185.31: ( 2am) T 37 P 84 R 175.31: ( 6am) T 37.1 P 92 R185.31: (10am) T 36.8 P 87 R 175.31: ( 2pm) T 37 P 86 R 16 5.31: ( 6pm) T 36.9

12、 P 84 R 175.31: (10pm) T 36.8 P 89 R 196.1: ( 2am) T 36.9 P 92 R 176.1: ( 6am) T 37.3 P 84 R 16 二、医嘱单医嘱（physician order)医生根据患者病情的需要,为达到诊治目的拟定的书面嘱咐。 （一）医嘱的内容 日期、时间、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名。（二）医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用 医嘱 1、长期医嘱 有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止，如无停止医嘱，一直有

13、效。如：内科护理常规 流质饮食 氨茶碱 0.1g po Tid 青霉素 80万u im Bid 安定 5mg po QN 测BP、P、R Q2H2、 临时医嘱 有效时间在24h以内，在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间。如：心痛定10mg 舌下含服 st Statim 清洁灌肠 结肠镜检查 一日内需连续执行数次的医嘱 测BP、P、R Q2H3次 出院、转科、死亡 3、 长期备用医嘱 长期备用医嘱（Prn）：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制。如：杜冷丁 50mg im q6h Prn 吸痰 Prn4、 临时备用医嘱临时备用医嘱（sos）：12h内有效,必要时用,

14、过期未执行则失效如：地西泮 5mg po sos。(三) 医嘱的处理1医嘱的处理原则（1）先急后缓（2）先临时后长期2医嘱的处理方法（1）长期医嘱 医生开写在长期医嘱单上，注明开写日期、时间和签名。护士将长期医嘱分别处理转抄在各种执行单或卡片上。长期医嘱转抄在各种执行单上时应注明具体的执行时间，如青霉素80万u im q8h，注射单(卡)上应为青霉素80万u im 8412。（2）临时医嘱医生开写在临时医嘱单上需立即执行的医嘱，立即执行（10-15min内）。执行后签全名和执行时间。有限定执行时间的临时医嘱，转抄到临时治疗本或交班记录本上，并做好交班。会诊、各种检查、检验申请单应及时转送到有

15、关科室，由主班护士代签名并注明时间。（3）长期备用医嘱（prn） 医生开写在长期医嘱单上，患者需要时使用。护士每次执行后在临时医嘱单上记录执行日期、时间并签名，供下一次使用时参考。（4）临时备用医嘱（sos）医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理，过期（12h）未执行，护士应用红笔在该项医嘱后注明“未用”并签名。（5）停止医嘱 医生在长期医嘱单原项医嘱内容的停止栏内写日期、时间和签名。护士将该项医嘱在相应的执行单或卡片上注销在医嘱单上注明执行时间并签全名。（6）重整医嘱 凡长期医嘱调整项目较多时、超过三页以上时应进行整理。即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，在红线下面用

16、红笔写上“重整医嘱”再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上（ 7）转入、手术、分娩后的医嘱 在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条红线表示前面的医嘱完全作废注意事项 医嘱必须经医生签名后方可有效在一般情况下不执行口头医嘱除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时执行护士应先复诵一遍双方确认无误后再执行并应在抢救、手术后及时补写医嘱对有疑问的医嘱应查询清楚 后再执行凡需要下一班执行的临时医嘱要交班并应在交班记录上注明医嘱应 每班、每日、每周、 查对查对后签日期、 时间和全名出入液量记录单2022/8/3一、目的了解病情，协助诊断，确定治疗二、内容1. 摄入量每日饮水量：食物（含

17、固体）中的含水量输入液量：液体、血液、口服药特殊治疗进入体内的液体量：透析液2022/8/32. 排出量尿量呕吐量、呕血量、咯痰量、粪便含水量各种引流液：胸腹腔引流液、胃肠减压吸出液、伤口渗出液2022/8/3 三、要求及时，准确，详细，具体，清楚 记录单位：ml，可省略； 记录固体食物含水量时根据换算表，同时 记录食物重量。 昏迷、大小便失禁或需密切观察尿量的患 者，最好留置导尿 小儿尿量2022/8/3四、 记录方法：先用蓝笔填写记录单上的眉栏项目出入液量记录： 晨7时晚7时蓝笔 晚7时晨7时红笔12h作出入量小结，在19：00记录的下面一格的格子上下用蓝笔各划一横线，将总结的量填在划好的

18、格子内24h的小结和总结记录方法与12h类似，只是换作红笔。蓝笔把总结的量填写在体温单相应的格内。日/月时间输入液体名称毫升排泄物毫升液体营养排泄记录姓名 病区 床号 住院号 9:00 尿 200 20：00 果汁 150 18:30 水 200 2/12 6:00 尿 300 24小时总结 输入 排出 1/12 7:00 稀饭 1碗 300 12小时小结 输入 排出 2022/8/3四、 出入液量记录中常出现的问题 多记入量： 输液前已记录，剩余的未扣除 少记入量： 未将固体食物的含水量、小量注射液记入 2022/8/3 多记出量： 记录时引流瓶或引流袋内原有的液体量未倒去； 少记出量： 各

19、种引流未记入。日/月时间输入液体名称毫升排泄物毫升液体营养排泄记录姓名 张玲 病区 普1科 床号 15 住院号 12961049/11 7 ：00 稀饭 300 面包 33 咸鸭蛋 35 8：00 10%葡萄糖溶液 500 维生素C 0.5 5 9：00 尿 20011：00 面片 30012：00 果汁 130 尿 350 15：00 5%葡萄糖溶液 500 尿 200 牛奶 250日/月时间输入液体名称毫升排泄物毫升液体营养排泄记录姓名 张玲 病区 普1科 床号 15 住院号 129610410/11 6：30 尿 300 痰 15024小时总结 输入 3020 排出 1800 7：00

20、厚稀饭 200 豆腐干 50 35 胆汁 50 鸡蛋 30四、护理记录（一）一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一般患者护理记录适用于除抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情外的所有住院患者。1记录内容 2记录频次 （二）危重患者护理记录常用于抢救、危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情的患者。1记录内容2记录要求（一）书写要求五、病室报告（一）书写要求1在经常巡视病室和了解病情的基础上书写。2内容全面、客观、真实、简明扼要、 重点突出 3字迹清楚、端正、不随意涂改4日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写， 书写后，签全名（二）书写顺序 1填写眉栏 包括病室、

21、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数 2根据下列顺序再按床号顺序书写 （1）离开病室的患者 如出院、转出、死亡（2）进入病室的患者 如新入院、 转入（3）重点护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况 （二）书写顺序 3每位患者的书写顺序 先写床号、姓名、诊断 对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“”（三）交班内容 1 出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间转出者注明转往何处死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间 （三）交班内容 2 新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等（三）交班内容 3准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态 （三）交班内容 4已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等（三）交班内容 5 产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等 （三）交