2020年执业医师泌尿系统501肾结核

1、临床执业医师考试辅导泌尿系统第五章肾结核大纲要求(1)病理(2)临床表现(3)诊断(4)治疗一、病理.病理过程(1)病理型肾结核(在肾皮质内)：结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发 性微小结核病灶。如患者免疫状况良好，病灶可全部自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌。(2)肾髓质结核(进入肾髓质)：结核杆菌经肾小球滤过到肾小管，在肾髓质肾小管神处停留。临床执业医师考试辅导泌尿系统(3)临床型肾结核(进入肾盂，出现症状)经肾小管、淋巴管或直接蔓延至肾乳头，穿破肾乳头到肾盏、肾盂，形成结核性肾盂炎。还可继 续向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状，称为临床型肾结核。

2、绝大多数：单侧病变。.病理变化(1)早期：肾皮质内多发性结核结节一一淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成结核性肉芽 组织，中央为干酪样坏死组织，边缘为纤维组织增生。(2)病灶逐渐浸润扩大，相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞。(3)钙化：常见，肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。.结局称为“肾(1)肾自截：输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀 胱内结核病变好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常， 但患肾功能丧失，甚至全肾钙化，自截”。注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。临床执业医师考试辅导泌尿系统(2)膀胱挛缩：膀胱结核结节、溃

3、疡深达肌层，病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱失去 伸张能力，膀胱容量显著缩小(不足 50mD ,称为膀胱挛缩。(3)液梗阻或膀胱内尿液反流,引起对侧肾积水。肾积水：膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿二、临床表现多见于2040岁青壮年人，男多于女。90%；单侧。.慢性膀胱刺激症状一一尿频、尿急、尿痛。, 尿频出现最早。最初是由于含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜所致；以后：病变侵入膀胱壁，尿频加重，并伴有尿急、尿痛；晚期：膀胱挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。.血尿 多为终末血尿重要症状。机制：由于结核性膀胱炎及

4、溃疡，在排尿终末膀胱壁收缩时出现血尿。常在膀胱刺激症状发生以后出临床执业医师考试辅导泌尿系统现。.脓尿一一常见症状。严重者尿液如洗米水样，内含有碎屑或絮状物，也可见脓血尿。.腰痛和肿块一般无明显腰痛；只有当结核影响到肾包膜或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，方可引起腰部钝 痛或绞痛。较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。.全身症状可无；晚期或合并身体其他部位活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。双侧肾结核或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。.合并男性生殖系统结核（约 50%-70% 。从前列腺、精囊开始， 表现最明显的是

5、附睾结核。附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变。三、诊断具备以下几点，应考虑肾结核可能：.无明显原因的 慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；.尿细菌培养（-）,抗菌药物治疗无明显疗效；.附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道。下列检查有助于诊断：.尿液检查尿结核杆菌培养一一时间较长（ 48周）但可靠，阳性率可达 90% 对诊断有决定性意义。尿沉淀涂片抗酸染色一一可找到抗酸杆菌，但不能作为诊断肾结核的唯一依据（不一定是结核杆菌,因包皮垢杆菌也是抗酸杆菌）。.影像学诊断B超：简单易行。X线检查：1）泌尿系统平片（KUE钙化。2）静脉尿路造影（IVU） 了解患侧肾功能、

6、病变程度与范围。3）逆行尿路造影一一可显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整。CT和 MRICT）一对中晚期肾结核，能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。MRI）成像一一对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时一一CT、MRI。.膀胱镜检查临床执业医师考试辅导泌尿系统膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕;膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。,注意：膀胱挛缩容量50ml,或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。四、治疗.药物抗结核药物。早期：多能治愈。严重肾结

7、核需手术者，术前及术后：抗结核药物治疗。异烟肿、利福平及口比嗪酰胺三联，2个月后改为异烟队及利福平持续412个月。.手术凡药物治疗69个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。术前抗结核治疗不应少于 2周。临床执业医师考试辅导泌尿系统(1)手术治疗原则：无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶；术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物；术中尽量保留正常肾组织。(2)手术方法及适应证1)肾切除术重要而简单！肾结核破坏严重，而对侧肾正常一一切除患肾。双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻一一择期切除严重侧。肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良一一先引流肾积水，保护肾

8、功能，再切除无功能的患 肾。2)保留肾组织的肾结核手术病灶局限于肾的一极一一肾部分切除术。局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通一一结核病灶清除术。3)解除输尿管狭窄的手术 狭窄位于 中上段者切除狭窄段，输尿管对端吻合术；狭窄靠近膀胱者切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术，放置双J形输尿管支架引流管，术后 12个月拔除。双J形输尿管支架引流管4)挛缩膀胱的手术治疗在患肾切除及抗结核治疗 36个月，待膀胱结核完全愈合后， 对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人, 可行肠膀胱扩大术。注意：男性病人有前列腺、精囊结核，引起后尿道狭窄者不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管 扩张肾积水明显者，为改

9、善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口、回肠膀胱或肾造口等尿流 改道术。临床执业医师考试辅导泌尿系统【实战演习】肾结核最具特征性的临床表现为（）A.腰痛B.消瘦C.肉眼血尿D.慢性膀胱刺激症状E.发热伴盗汗临床执业医师考试辅导泌尿系统4050101【参考答案】D（12题共用题干）女性，34岁，进行性膀胱刺激症状。经抗生素治疗不见好转，且伴有右侧腰部胀痛及午后潮热。.下列哪种尿液检查对诊断有决定性意义（）A.血尿B.脓尿C.尿细胞学检查D.尿沉渣找抗酸杆菌E.尿普通细菌培养4050102【参考答案】D临床执业医师考试辅导泌尿系统.为了解患者肾功能及形态的病理改变，最有价值的辅助检查是（）A.逆行肾盂造影B.静脉尿路造影C.B超D.CTE.MRI4050103【参考答案】B（12题共用备选答案）A.肾部分切除术B.病灶清除术C.抗结核治疗D.肾切除术E.肾造痿.一侧肾结核无功能，对侧肾正常，应采取的治疗措施是（）临床执业医师考试辅导泌尿系统最佳的治疗方案是（）4050104【参考答案】D.一侧肾结核无功能，对侧肾重度积水并尿毒症，应采取的治疗措施是（405010