感染门诊感染管理考核标准

感染门诊感染管理考核标准评价项目评价要点评价方法扣分及其理由组织管理（5分）1.建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得到落实。2.有健全的科室医院感染管理小组，成员相对固定，并履行职责。未建立组织扣5分，差一项扣1分，未履行职责扣2分。质控与培训（10分）1.科室每月培训一次，有记录。2.本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全年不少于2次。3.及时填写医院感染管理手册及工作手册。4.根据科室医院感染管理考核标准每月自查二次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整改记录。5.每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，应有分析、措施、评价，科室感染管理质量逐渐提高，并有记录。1.院科两级培训：科室培训缺一次扣1分，院级培训缺一次扣2分，参培率90%以上，考试合格率90%以上，若每低1%个点扣1分/次，差一次考核扣1分，培训内容院级抽问不能回答扣2分，回答不全扣12.医院感染管理手册及工作手册填写不及时一项扣1分。3.每月未按要求开展自查扣3分，自查上缴不及时扣1分。4.质控缺一次扣2分，存在的问题整改措施不详实、不具体，根据情况扣1-2分。手卫生（151.工作中禁止佩戴手链与戒指。2.配备足够的流动水非手触式水洗手设施。3.各诊室、治疗车等配备速干手消毒剂（开瓶后有效期30天内）。4.抗菌洗手液、干手设施及生活垃圾桶配备齐全。5.严格执行手卫生，手卫生知晓率100%，正确率95%依从性不低于95%1.工作中佩戴首饰扣1分。2.现场查看医务人员执行手卫生，1人次依从性差扣1分，手卫生不知晓、不正确1人次扣1分。3.洗手设施不完善1项扣1分。4.速干手消毒剂过期一瓶扣1分。消毒隔离（20分）1.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。严格执行注射器“一人一针一管一用”；抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。2.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消4.无菌物品按规范管理。无菌物品与非无菌物品分开放置。5.无菌持物钳使用符合要求。6.无菌溶液的使用严格执行无菌技术操作规范。7.一次性使用碘伏（60ml）开启后有效期7天；碘伏、酒精瓶1周更换2次，容器每周灭菌2次。8.有专人负责仪器、设备的清洁、消毒、登记等管理。9.各类管道定期消毒消毒符合规范。10.呼吸机湿化液、氧气瓶湿化液用无菌水，每日更换。11.备用状态的设备每周消毒一次，使用中的设备每日消毒。12.可复用诊疗器械送消毒供应中心集中清洗、消毒、灭菌。13.对于感染或携带多重耐药菌的病人，医疗器械、设备应该专用，一人一用一消毒。14.一次性物品不得重复使用，使用前检查包装有无破损、失效、产品有无污迹。1.发现一人次违规操作扣2分。未严格执行安全注射1分/人次，其中药品未做到一人一针一管扣5分/人次。有过期药液一次一瓶扣2分。2.消毒、灭菌未按规范执行，每次扣2分。3.无菌物品未按规范执行、无菌物品与非无菌物品混放每次扣2分。4.无菌水缺更换每次扣1分。5.一次性物品复用一次扣5分。6.消毒液缺更换每次扣1分，容器缺清洁灭菌每次扣1分。7.多重耐药患者医疗设备未专用，缺一人次扣1分。评价项目评价要点评价方法扣分及其理由感染门诊感染管理考核标准标准预防（20分）1.科室准备个人防护及安全注射用品能保障使用。工作人员掌握隔离技术、标准预防的主要内容。2.能够按规范使用防护用品，结核门诊医务人员佩戴医用防护口罩；肠道门诊医务人员接诊患者采取一级防护(工作服、帽子、外科口罩、手套)；发热门诊医务人员接诊患者采取一级防护(工作服、隔离衣、帽子、外科口罩)。3.遵守标准预防规程，工作人员正确使用个人防护用品和安全注射器具；规范使用锐器盒，严禁对锐器进行二次分拣。4.确诊或疑似传染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。5.掌握职业暴露上报流程，发生职业暴露上报率100%1.科室未提供安全器具扣2分；医务人员未执行标准预防2分/人次。2.抽问标准预防的内容，每人次不知晓扣1分，回答不全扣1分/人次。3.现场查看，每发现一人次违规操作扣14.职业暴露未上报扣2分，上报不及时扣15.未遵守操作规程发生职业暴露扣2分，造成他人职业暴露扣5分。环境管理（15分）1.各室布局合理，清洁区、污染区划分明确，标识清楚，洁具分区使用、标识清楚、定点放置。2.诊室每日通风至少2次，使用动态空气消毒机进行空气消毒。3.空调通风口、过滤网、空气动态消毒机每周清洁并有记录。4.桌面、治疗车、药品柜、门把手、电话按键、电脑键盘、鼠标等，每天用消毒剂擦拭。5.医务人员工作服保持清洁，定期更换，有污物时及时更换。6.肠道门诊诊室和留观室安置纱门、纱窗，备有杀虫剂。7.肠道门诊病人使用后的厕所、便池用1000—2000mg/L有效氯消毒，呕吐物使用10000mg/L有效氯消毒液作用120分钟消毒后倒入卫生间。8.发热门诊患者排泄物使用1000mg/L有效氯消毒液作用120分钟消毒后倒入卫生间。1.环境、设施不合理扣2分。洁具未分区使用一次扣1分，未定点放置扣1分。2.清洁消毒缺一次扣2分，不符合要求扣13.工作服不清洁每人次扣1分。4.发现肠道门诊、发热门诊未对病人的呕吐物、排泄物进行消毒处理直接排放的扣5分/次，消毒液浓度不足的扣2分/次。卫生学监测（101.使用中消毒剂监测：若使用含氯消毒剂应严格按要求比例配置，现配现用，使用时进行浓度监测，有记录。2.空气、物表、医务人员的卫生手、消毒液每季度监测一次并记录。3.紫外线灯管每周用75%的酒精擦拭，紫外线指示卡每半年监测一次，强度≥70uw/cm2，有时间、强度、监测人记录。4.监测不合格及时上报，并积极查找原因进行整改直至合格1.消毒剂缺更换，每次扣1分；缺监测，一次扣1分。2.监测采样、卫生学监测，缺一次扣2分；缺记录，一次扣1分。3.效果监测不合格扣1分/份，上级检测不合格扣2分/份。4.紫外线监测，缺一次扣1分；缺记录，一次扣1分。5.监测不合格没有及时查找原因进行整改扣5分/次医疗废物管理（5分）。1.知晓医疗废物分类目录。2.分类收集、标识清楚，地面无撒落。3.生活垃圾和医疗废弃物不得混装，垃圾桶有盖。4.使用后的锐器第一时间放入锐器盒，禁止二次分捡，容量不超过3/4，盒盖扣紧，不得重复使用。5.医疗废物回收登记及时规范（日产日清），签名完整，登记本至少保存3年。6.科室医疗废物出科室前必须装袋包扎、称重、装箱、贴标签。7.严禁医疗