中医内科病胃痛

1、胃 痛 后面的课程胃痛、呕吐、泄泻、腹痛、便秘。都属于脾胃病，本病多见，99%的人都有过症状。 脾胃病不仅发病率高，且中医药有优势，消化科一般都是中医院的支柱科室。 脾是重要的淋巴器官，具有造血、滤血、清除衰老血细胞及参与免疫反应等功能。因其含血量丰富，能够紧急向其他器官补充血液，所以有“人体血库”之称。 胃主要用于将大块食物研磨成小块（又称物理消化），并将食物中的大分子降解成较小的分子（又称化学消化），以便于进一步被吸收。主要吸收少量水和少量酒精以及很少的无机盐。 中医理论： 脾位于中焦，在横膈之下。其主要生理功能是主运化、升清和统摄血液。脾和胃相为表里。两者均是主要的消化器官。人出生后其生

2、命活动的维持和气血津液的化生，都有赖于脾胃运化的水谷精微，故称脾胃为“气血生化之源”、“后天之本”，素问灵兰秘典论说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。脾开窍于口，其华在唇。脾在体合肌肉，主四肢。 胃是腹腔中容纳食物的器官。其外形屈曲，上连食道，下通小肠。主受纳腐熟水谷，为水谷精微之仓、气血之海，胃以通降为顺，与脾相表里，脾胃常合称为后天之本。胃与脾同居中土，但胃为燥土属阳，脾为湿土属阴。与肝、肾密切相关（肝木疏泄脾土、肾阴、肾阳） 概念 胃痛，又称为胃脘痛，是由于胃失和降、胃络失和所引起的上腹部胃脘近心窝处疼痛。 本病发病率高，与职业、年龄密切相关。中医疗效好。 源流 1、“胃痛”之名首见于内

3、经，并且对胃痛的病 因病机作了论述。素问*六元正纪大论篇“木郁之 发，民病胃脘当心而痛”素问*举痛论“寒气 客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”“饮食自倍，肠 胃乃伤”说明木气偏盛、肝胃不和、寒气入侵、饮食 所伤都可引起胃痛。内经的这些论述为后世治疗 和研究胃痛奠定了基础。2、张仲景金匮要略涉及到胃痛的论治，提出“按 之不痛者为虚，痛者为实”。创立了大建中汤、小建 中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤，芍药甘草汤 等治疗胃痛有效的方剂。 源流 3、唐代孙思邈有九种心痛之说，但总的说来这九 种心痛多指胃痛。4、李东垣兰室秘藏立“胃脘痛”一门，创益气、温 中、理气、 和胃之法。5、医学正传认为孙思邈所

4、指的九种心痛“皆在胃 脘，而实不在于心也。” 6、 景岳全书着重强调了“气滞”这一病机并主张治 以“理气为主”。 源流7、叶天士临症指南医案 “初病在经，久病入络， 以 经主气，络主血。”指出胃病不仅与气滞有密切关 系，而且“久痛入络”必然引起血行不畅，在治疗上施 以理气活血之法。 范围 相当于急性胃炎、慢性胃炎、消 化性溃疡、胃神经官能症等以上腹 部疼痛为主证的病症，可按本病辨 证治疗。 【病因病机】外感寒邪情志郁结饮食不节内客于胃肝气犯胃损伤脾胃胃失和降气机阻滞不通则痛气郁化火,火邪伤阴【病因病机】久病脾胃虚损素体脾胃虚弱胃阴不足脾阳不足胃失濡养不荣则痛 日久入络 加 重血 瘀胃 痛病位：

5、在胃,与肝、脾关系密切主要病机有二： 不通则痛（实） 不荣则痛（虚） 【诊断】 2、常伴有食欲不振、痞闷或胀满、恶心呕吐、吞酸嘈杂等。 1 、上腹部近心窝处胃脘部疼痛，疼痛性质有胀痛、刺痛、隐痛等。4 、上消化道钡餐、胃镜、病理组织学检查可确诊。 3 、与情志不遂、饮食不节、劳累、受寒等因素有关。 起病或急或缓，常反复发作。 【鉴别诊断】 与真心痛、腹痛及胁痛的鉴别：胃脘痛类证鉴别表胃脘痛真心痛腹痛胁痛病位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,毛际以上两胁（肝胆）病机胃失和降心脉痹阻腹中气机紊乱少阳枢机不利症状胃脘疼痛，伴嗳气、反酸、上腹痞闷或饿痛或饱痛胸前闷痛，压榨感伴心悸、气促、手足青至节、脉结代脐

6、周或少腹、小腹疼痛伴肠鸣。大便失常（或腹泻或便秘）两胁胀痛或窜痛刺痛，或见积块，或见发热、黄疸，多由气滞、血瘀、湿热所致治疗重在调和胃气重在宣痹通阳重在调畅肠道气机重在调达少阳，治从肝胆【辨证论治】一、 辨证要点1）辨寒、热、虚、实寒痛：胃脘部冷痛喜暖，口淡不渴，舌质淡，脉沉迟。热痛：胃脘部灼痛喜冷，口干口苦，舌质淡红，脉数。（注意衣着和饮食）虚痛：胃脘部隐痛或饿痛，喜温喜按，大便烂，舌质淡嫩或胖有齿印，脉细缓无力。实痛：胃脘胀痛或刺痛，拒按，大便干结、舌质红、脉弦滑。（注意是否拒按）2）辨气滞、血瘀 气滞痛：胃脘胀痛或连胁或走窜不定，嗳气、肠鸣、口苦心烦，脉弦。多为初病。血瘀痛：胃脘刺痛，痛

7、有定处，或夜间痛多，舌暗或有瘀斑。多属久病。3）辨脏腑辨在胃、在肝、在脾。在胃：多属初发，多由外感或伤食所致。症见胃脘胀痛、闷痛，痛无休止，嗳气，大便不爽，脉滑。在脾：多属久病，胃中隐痛，饥时为甚，进食可缓，劳倦则重，休息则轻，面色萎黄，疲乏无力，大便溏薄，脉缓。在肝：每与情志不遂有关，常反复发作，胃脘胀痛连胁，窜走不定，太息为快，脉弦。 二、治疗用药原则1、胃痛的治疗以“理气和胃止痛”为基本原则。2、用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。 3、分证论治 寒邪客胃症状： 主症： 1.有受寒饮冷史。2.胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重。3、有季节性 兼症：口

8、淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。寒邪客胃 治法： 温胃散寒，行气止痛。 代表方 香苏散合良附丸加减高良姜、吴茱萸 香附、乌药、陈皮、木香 温胃散寒 理气止痛 临证加减：1)寒重者可加吴茱萸、干姜、小茴香、蜀椒温中散寒。2)气滞重者可加佛手、香橼、元胡索理气止痛。 3)若见寒热身痛等表寒证者，加苏叶、生姜、藿香、佩兰， 或服生姜汤、胡椒汤以散寒止痛。现在不少医家认为胃肠与外界相通，主张用连翘、荆芥、防风等解表药治疗，效果不错。4)若兼见胸脘痞闷不食，嗳气呕吐等寒挟食滞者，可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏消食导滞，和胃降逆。附： 姜 生姜 性味辛温疏风散寒 温中止呕 适用于胃痛兼有风寒表证者或伴

9、有呕吐者。 干姜 辛热 温中化饮适用于胃寒较重，兼有水饮内停。无论寒邪内侵之实证与阳气不足之虚证均适用。 高良姜 辛热 功专温中止痛。 善于温散脾胃寒邪。 饮食伤胃症状： 主症： 1.暴饮暴食史。2.胃脘胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸。 兼症：呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。 消食化积 代表方 保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮酒食 肉食 面食 食热理气和胃临证加减：1)气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。 2)嗳气频作者，可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可用沉香降气散降气解郁。3)泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制

10、酸。 肝气犯胃症状： 主症：胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。 兼症：遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、得矢气则痛舒，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。 肝气犯胃 治法： 疏肝解郁，理气止痛。 代表方 柴胡疏肝散加减柴胡、香附 白芍、川芎、陈皮、枳壳疏肝解郁理气止痛临证加减：1)气滞胀重、或两胁痛甚者可加川楝子、元胡索理气止痛。 2)嗳气频作者，可加沉香、旋覆花、代赭石，亦可用沉香降气散降气解郁。3)泛酸者，加乌贼骨、煅瓦楞子和中制酸。 兼次症：烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦。 舌红苔黄。脉弦数。 肝胃郁热主症：胃脘灼痛，痛势急迫。 兼次症：病程长久，胃痛反复发作而

11、不愈，面色晦暗无华。 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。5、瘀血阻滞 主症：胃脘疼痛，如针刺、刀割，痛有定处，按之痛甚，食后加剧，入夜尤甚。临证加减1) 湿偏盛者，加苍术、藿香、薏苡仁、佩兰、荷叶燥湿醒脾。2)热盛便秘者加大黄、枳实。3) 热偏盛者，加黄芩、蒲公英。4)气滞腹胀者加厚朴、枳实、大腹皮。5)若寒热互结，干噫食臭，心下痞硬，可用半夏泻心汤。6)纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。 瘀血停胃证症状：主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处。兼症：按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。 治法：化瘀通络，理气和胃 代表方 失笑散合丹参饮蒲黄、五灵脂、

12、丹参、檀香、砂仁活血化瘀理气和胃止痛临证加减1)痛甚可酌加延胡索、三棱、莪术，并可加理气之品，如枳壳、木香、郁金。2)若伴吐血、黑便时，当辨寒热虚实，并参考血证有关内容辨证论治。亦可加三七、白及。3)瘀血阻滞日久，旧血不去，新血不生，或因出血过多，出现血虚之象时，可选用调营敛肝饮加减，方中当归、白芍、阿胶养血止血，木香、川芎理气活血，枸杞子、五味子、酸枣仁、茯神柔肝敛肝。4)心脾两虚，症见心悸少气，多梦少寐，体倦纳差，唇白舌淡，脉虚弱者，可加党参、黄芪，或用归脾汤以健脾养心，益气养血。5）若口干咽燥，舌光无苔，脉细，为阴虚无以濡养，加生地、麦冬以滋阴润燥。 胃阴亏耗证症状：主症：胃脘隐隐灼痛，

13、似饥而不欲食，口燥咽干。兼症：五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。胃阴亏耗证治法： 养阴益胃，和中止痛。 代表方 一贯煎合芍药甘草汤沙参、麦冬、生地、 川楝子、芍药、甘草、枸杞子、当归养阴益胃和中止痛临证加减：2)若痛甚者可加厚朴花、玫瑰花、香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的药物。3)若见脘腹灼痛，嘈杂泛酸，可加珍珠粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸。4)若胃热偏盛，可加生石膏、知毋、黄连、石斛、玉竹、芦根清胃泄热，或用清胃散。5)便秘明显，加火麻仁、郁李仁、瓜蒌仁等润肠通便，甚则可暂用大黄。6）若日久肝肾阴虚可加山萸肉滋补肝肾。 脾胃虚寒证症状：主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温

14、喜按，空腹痛甚，得食则缓。兼症：劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。脾胃虚寒证治法：温中健脾，和胃止痛。 代表方 黄芪建中汤黄芪、饴糖 桂枝、生姜 芍药、炙甘草、大枣益气健脾 和胃止痛温中脾胃虚寒证脾胃虚寒证胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤。常用药：黄芪、桂枝、生姜、芍药、炙甘草、饴糖、大枣。临证加减：1)泛吐清水较重者，可加干姜、吴茱萸、半夏、陈皮、茯苓温胃化饮。3)如寒盛者，见胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷，可加理中汤。4)若脾虚湿盛者，可合二陈汤。5)若兼见腰膝酸软，头晕目眩，形寒肢冷等肾阳虚证者，可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅，或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。【转归预后】 胃痛预后一般较好，实证治疗较易，邪去则胃安。虚实夹杂，或正虚邪实者，则治疗难度较大，易反复发作。久病伤及血络，可至呕血便血，有时可危及生命。【预防及护理措施】 注意饮食起居，保持情绪乐观。 有胃出血者，注意观察生命体征及出血情况。 【结语】 胃痛初起病在