矫形器在脊髓损伤中的应用

1、矫形器在脊髓损伤中的应用脊髓损伤常导致严重残疾，并且延续终生，是康复医学的主要对象之一。脊髓损伤最常见的原因是由闭合性钝性外伤引起，通常和脊柱的骨折或错位有关。脊柱骨折患者中约有 20%发生不同程度的神经损伤。脊髓损伤本身很少导致解剖上的脊髓完全断离，但神经生理功能可完全破坏，致使感觉与运动功能丧失。脊髓功能损害分级A B C DE完全性损害。骶段无感觉或运动功能。不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感觉功能，但无运动功能。不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3 级。不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3 级。正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张

2、力增高。完全损伤和不完全损伤；骶部残存 ；截瘫与四肢瘫感觉平面感觉有两种痛觉和触觉检查感觉的工具:安全别针,棉球关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位。包括身体两侧 28 对皮区关键点。每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0缺失；1(部分或感觉改变，包括感觉过敏)；2正常；NT无法检查。正常者两侧感觉总积分为 112 分。脊髓损伤恢复一般在 2 年内,前三个月感觉,前六个月运动,一年后恢复明显减慢.所有的都有一个节段的恢复.脊髓损伤的处理可分为三个阶段：急救阶段；早期康复治疗阶段；后期康复治疗阶段康复治疗（一）早期处理脊髓损伤抢救期之后就应该尽早开始康复介入。1、康复护

3、理 （1）床和床垫（2）翻身（3）（4）个人卫生活动 2、保证呼吸3、康复训练（1）关节保护和训练 ；（2）直立适应性训练 ；（3）（4）压疮处理 ；（5）理疗； （6）心理治疗和直肠训练 ；（二）恢复期处理一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或症状稳定、呼吸平稳后恢复期治疗。 、运动功能康复（1）肌力训练 ：肌力训练的目标是使肌力达到 III 级以上，以恢复实用肌肉功能。脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、

4、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。（2）肌肉与关节牵张包括腘绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张。腘绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90，以实现独立坐。内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成部清洁。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。（3）坐位训练 （4）转移训练 （5）步态训练 先要进行步态分析，以确定骼腰肌、臀肌、股四头肌、腘绳肌等肌肉的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，则神经平面

5、一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者，则要根据残留肌力的情况确定步态的预后。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。关节控制肌的肌力经过训练仍然不能达到 III 级以上水平者，必须使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能。达到站位 III 级平衡时，患者可以开始平行杠内练习站立及行走，包括三点步和四点步、二点步，并逐步过渡到助走器或双杖行走。行走训练时要求上体正直、步伐稳定、步态均匀。耐力增强之后可以练习，上阶、摔倒及摔倒后起立等。步行训练的目标是：社区功能性行走 终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走 900 m。家庭功能性行走

6、能完成上述活动，但行走距离不能达到 900 m。治疗性步行 上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂步行。（6）轮椅训练凡怀疑是脊髓损伤的患者在急救阶段,应用颈部矫形器,例如腰围,脊柱和四肢固定装置使患者保持平卧,避免转运中的二次脊髓损伤.脊髓损伤治疗的后期康复阶段应用矫形器主要是提高患者日常生活自立能力,改善生活质量,减轻家庭和社会负担.脊髓损伤帮助使用矫形器的目的站立,使的心理状态得到改善,减少由于长期卧床而可能出现的移动；帮助并发症；(如 褥疮,直立位低血压,心肺功能等),并有助于锻炼一般体力；.步行,既能达到锻炼目的,又有助于安装矫形器时需要考虑的进行家务或社交活动；.运动受损的平面

7、：完全性还是不完全性损伤；激发运动的能力；肌肉痉挛的程度；体重、上肢；.上肢肌力及的体形；及一般健康状况脊髓损伤不同平面的矫形器处方颈三损伤；特点:不能呼吸(膈肌和肋间肌均瘫痪),除头部能活动外,四肢和躯干均不能活动,日常生活完全不能自理.此情况适用:呼吸机；高靠背轮椅 带有各种坐姿保持器的附件和装置,保持头部,躯干和四肢在稳定和合适的位置.颈四损伤；特点:有呼吸(有膈肌运动),患者能颈部固定和旋转,患者生活全部靠别人辅助.此情况适用:长对掌矫形器,背侧腕手矫形器,上臂悬吊架.依靠矫形器的帮助,经训练后可以完成进餐动作. 高靠背电动轮椅.平衡式前臂矫形器：（balance forearm or

8、thosis,BFO）亦称为轴承式前臂矫形器，主要用于肩、肘关节肌肉重度无力，或麻痹而同时使用轮椅的患者。这是一种多功能改善生活质量的通用装置，不只是能帮助患者自己进食，而且患者利用这一装置可以从事读书、写字、文娱活动、吸烟和完成某些工作。1.生物力学:利用两个滚动轴承和轴,依靠肩胛带的上举或抑制来代偿肩,肘及前臂的功能.安装在轮椅上使用.2.适应症：神经节残存的四肢麻痹患者，肩屈曲、肘伸展肌的肌力为级以上，能稳定地保持坐位者。使用的六个先决条件：1.肩、肘的肌力在到 3 级之间，或肌力虽然高于 3 级但是耐力不够者。2.有控制前臂托使之能跷起来的能力 3.关节有足够的活动范围，肩可以前屈、外

9、展，这样肘关节可以抬高。同时：为了保证前臂托能前跷、后跷而要求肩关节能外旋或内旋；为了手能触到面部要求肘关节能屈曲；为了使手能从桌面上取物前臂应能旋前；4.为了使患者能完全坐直则要求髋关节能屈曲由于各个关节活动磨擦阻力很小，要求肌肉运动协调功能要好。5.患者必须能直着坐几小时。6.受过正确地调节、使用矫形器的训练，当然也要求患者有很高的使用积极性。颈五损伤特点:可完成较好的膈肌运动,呼吸已不,但肺活量少.肩胛骨可上提,肘关节可上提,肘关节还可屈曲,但无肘关节伸展动作,没有腕关节背伸动作.较颈四损伤增加了上肢部分运动功能.此情况适用:高靠背电动轮椅颈六损伤进食时能需配备矫形器可配备吹吸气控制的环

10、境控制器特点:肩关节可以完成屈曲,伸展及内收,外展,旋转等动作.肘关节可以屈曲,但不能伸展.增加了腕关节的主动背伸功能,但屈指肌力弱.可完成上半身更衣动作,翻身,起坐及平面转移.此情况适用:可配备普通手动轮椅可以装配矫形器恩根型： 拇指固定在对掌位，可用食指、中指和拇指进行三点捏取的矫形器。在 MP 关节和腕关节处装有铰链，利用腕关节的背屈运动来完成捏取动作。颈七损伤特点:肩关节除内收、外展、屈曲、伸展、旋转等动作外，亦可水平外展。肘关节亦可以伸展动作（肱三头肌作用）. 腕关节亦可屈曲，掌指关节可伸展，但是手的握力不良。除翻身、起坐外，尚可完成双上肢的支撑动作，可使臀部上提，从而较好的完成平面

11、以外的转移动作，如从床到轮椅或从轮椅到便器的转移。此情况适用:手动式轮椅或手控式电动轮椅；万能袖带（多用生活袖套）和手部矫形器；多种自助具辅助完成梳头，刷牙，照镜等动作；按键式环境控制系统辅助控制电灯等颈八损伤特点：上部躯干尚未恢复，掌指关节可屈曲，指间关节可屈曲，手指可外展内收。此种情况适用：使用HKAFO 及双拐（手部固定）小步幅步行训练（治疗性）；普通轮椅；残疾人汽车；配备手的矫形器（手功能不全）以完成生活动作胸 12 损伤特点：部分肋间肌和上部躯干肌存在功能，手指功能正常（屈指缺，手内在肌和短拇外展肌正常）。由于上肢功能正常，可完成大部分日常生活和转移动作，但腰背肌力。此情况适用：腰背

12、部矫形器，使躯干直立，增加肺活量；带 HKAFO 站立训练；双拐（腋拐）与 HKAFO 配合使用可大步幅步行训练（治疗性）；普通轮椅；自助具胸 67 损伤特点：肋间肌和上部躯干肌大部分存在功能，可独立由转移至轮椅，但是使用矫形器仍不能完成上阶动作此情况适用：同胸 12 配备；可选用交互式步行矫形器（如 RGO,ARGO）胸 12 损伤特点：肋间肌，躯干肌和腹肌正常，躯干平衡功能好，使用膝踝足矫形器和拐可大步幅 4点步行训能性），可完成大部分生活动作，包括驾驶残疾人汽车，轮椅过。此情况适用：KAFO；双拐（腋拐或前臂拐）；助行器；普通轮椅（包括运动轮椅）腰 1 损伤特点：腰方肌存在功能，可使骨盆

13、上移，其他同胸 12。腰 2 损伤 特点：髂腰肌存在功能，髋关节可主动屈曲，内收，使用 KAFO 可能做到实用性步行。可驾驶残疾人腰 3 损伤汽车。此种情况适用：KAFO；前臂拐；普通轮椅特点：膝关节伸展功能、稳定性能良好（股四头肌存在功能），可使 AFO 功能性步行。此情况适用：AFO；前臂拐骶 12 损伤特点：足可以主动外翻，跖屈（长短腓骨肌存在功能）。使用 AFO、足托和单拐可在社区实用性步行。WALKABOUT结构：walkabout 由两部分组成：1.互动式铰链装置，作为关键部分通过利用重力势能提供交替迈步的动力 2.KAFO：用于支撑双腿，为支撑站立平衡提供必要的保证，必须根据实际

14、腿形制作作用原理：类似钟摆工作原理，当患者重心转移时，利用装在大腿矫形器内侧的互动铰链（铰链的转动重心）装置的作用，实现瘫痪肢体的前后移动适应症：到2 完全性损伤截瘫行走器制作工艺首先，为患者穿上 99B25，同时将内、外踝关节；腓骨小头等骨性标志用记号笔标出。仰卧位置，膝关节处于完全伸展的位置准备工作 测量关节宽度的尺寸。注：测量关节宽度是为了计算免压垫的厚度和关节铰链与间的距离。将切割软管放置好。注：切割软管应放在髌骨的侧面，目的是保持膝关节前后径的精确尺寸。2. 取型将石膏绷带浸湿后，从处开始缠绕。注：石膏绷带应包住大转子和部分臀大肌，便于确定外侧上端边缘定位。缠绕绷带时要松紧适度。注：

15、缠绕石膏绷带时刻适当加压绷带持续缠绕直至足趾部。注：石膏绷带应连续缠绕以免分层注：踝/脚处于 23 度背屈位，这样可使在站立时更稳定。同时应注意足的外旋度。待石膏后用记号笔画出切口对缝线。注：双侧肢体取型时应注意髋关节不可外展过大，以免影响对线，两足之间应保持 20cm重复同样的程序为另一侧患肢取型。脚外旋 515使用石膏剪沿切割软管的将绷带剪开。注：先将软管抽出3. 对线 确定定位比例。注：测量时，卡尺应放平，在膝关节前后径(AP)最宽处（含髌骨）进量，前后径测量比例为：60%40%测量内外径的尺寸。注：测量处内外径 （ML）的尺寸，确状面对线基准（内 50%,外 50%）利用激光对线仪检查

16、对线是否符合要求。注：截瘫支具在单侧站立时脚底应全接触地面用高度画规确定膝关节转动中心。注：膝关节铰链转动中心应比检查膝关节转动中心位置是否符合要求。膝间隙高 20mm，与膝关节前后径的交点处。注：膝转动中心线应与地面平行，两侧高度误差不得大于 2mm。检查转动中心与行进方向之间的关系。 注：膝转动中心线应与行进方向垂直。4. 修阳型 将铁管石膏阴型内。将石膏阴型放入沙箱内，准备灌入石膏浆。注：灌注石膏浆前，把铁管略向上提，以免足部修阳型时露出铁管。待石膏后，抽去对线模棒。剥去石膏型上的绷带。使用石膏锉对石膏型进行修整。注：修型时只需将模型表面凸起部分既可。检查膝关节处修整是否符合要求。注：阳

17、型修好后关节处的尺寸，应与实际测量的尺寸相吻合。进行必要的石膏添补。弯支条用 711S5 马口扳手弯制金属支条。选择关节时，尽可能选择形状与肢体形状接近的关节铰链，这样支条弯制较容易支条弯制后须与石膏型保持服帖。关节铰链的内侧面与肢体之间应保持 5mm 的间隙，在弯制支条时用 5mm 厚的板做一垫套在定位柱上，以保持间距。按装配比例，将支条多余部分截去。 金属支条的裁剪：大腿部分：内侧支条上端:下3cm。外侧支条上端：大转子下 2cm。小腿部分：内侧支条下端：小腿中部.外侧支条下端：小腿中部检查支条和关节的位置是否合适。6. 制作：在石膏阳型上套两层 623T3纱套，并在踝关节处做一蝶状楔片，

18、以加强踝关节处的强度。将软化好的 616T20=2000X5 的 PP 板包覆在石膏型上。板材加热温度为 185。注：板最好裁成两块，以方便热塑成型。打开真空泵，利用负压将热塑板迅速成型，并将多余部分剪去。待板材冷却后按裁剪线将所需部分裁下，然后在打磨机上进行打磨、抛光加工。用791 橡胶磨头抛光加工7. 组装和金属支条连接在一起。将免压垫用 3M 喷胶粘在将加工好的壳上。用螺丝和螺母将 21Y78 尼龙搭扣固定在支具上。注：这样用螺丝连接便于维修。用行走器铰链将两只长腿支具连接在一起，完成最后的组装。注：行走器两侧金属连接片与金属支条之间需加装楔型片，用来调整双足之间的间距。金属连接片上的扇

19、形孔是用来调整步幅的。在对线并安装 Walkabout 行走器之前，请先组装膝踝足矫形器部分的零件。为了使患者在试穿过程中不会感到夹痛，请再次检查板材上的边线。再次检查矫形器的全面对线，例如：在足底板为扁平时踝/脚要有 23 度的背屈。将矫形器立起来，把行走器放在两腿中间并调整位置。行走器的铰链应垂直于两侧矫形器的内侧。 在最终确定位置时行走器的顶部应是水平的。检查大转子底端以下 10 毫米处的宽度，它应与测量时的宽度相等。8. 适合性检查站立位的检查检查膝关节处的间隙；膝关节铰链与肢体之间应有足够的空间检查行走器的高度；行走器上端不可影响官装好行走器后，把整个矫形器立起来检查双脚的间距：身高

20、在 1.5 米1.625 米，双脚应分开 2223 厘米。身高在 1.65 米1.75 米，双脚应分开 24.5 厘米(最大)。身高超过 1.775 米，双脚应最大分开至 26 厘米。注：双脚的间距宽度可利用在行走器与内侧支条间加装不同厚度的楔片来调整。检查膝关节的屈曲角度是否达到 105位置。检查膝关节铰链与肢体的间隙。检查足底是否放平在第一次试穿前的提前检查检查所有的螺钉和螺母是否紧固。检查所有带子固定是否适当检查。所有的边缘是否光滑。检查足底部分与鞋的适配。检查行走器的顶端是否水平，同时还要垂直于行进线。患者处在站立位时的检查检查双腿的步幅一致性，必要时进行调整穿好矫形器后把行走器装上并锁住；