小儿病毒性心肌炎课件-2

1、小儿病毒性心肌炎Viral Myocarditis in Children 一、概述(General Considerations)病毒性心肌炎由病毒侵犯心脏导致的以心肌局灶性或弥漫性炎性病变为主要表现的心脏疾病，有时病变也可累及心内膜或心包。The viral myocarditis is a common acguired heart disease. Its main manifestations are the focal or diffuse inflammation in the myocardium, which is caused by viruses to offend th

2、e heart. The inflammation could involve the endocardium or pericardium occasionally. 病理特征为间质性炎性细胞浸润、心肌变性及坏死。The pathological characters are the interstitial inflammatory cell infiltration, myocardial degeneration and necrosis. 其临床表现取决于患儿的年龄：Its manifestations are to some degree age dependent: 在小婴儿，常

3、呈急性暴发性起病；in early infancy, viral myocarditis often occurs as an acute, fulminant disease;在幼儿及学龄儿童，常急性起病，但较少表现为暴发性心肌心包炎；in toddlers and young children, it occurs as an acute, but less fulminant myopericarditis;在年长儿和青少年，症状不明显，至慢性期形成扩张型心肌病方被发现。in older children and adolescents, it is often asymptomatic

4、 and comes to clinical attention primarily as a precursor to idiopathic dilated cardiomyopathy. 少数患儿在急性期死于急性心力衰竭或严重的心律失常，或在慢性期死于慢性心力衰竭或心律失常；多数患儿预后良好。A few of the children could died from the acute heart failure or the severe arrhythmia in the acute period, or the chronic cardiac failure and the arrh

5、ythmia in the chronic period. Most of the sick children had a good prognosis. 典型病例在发病前数日或2周内有呼吸道或肠道感染病史。In the typical cases, the children could have the respiratory or intestinal viral infection before the several days or in the 2wk of the onset.二、病因及发病机制(Etiology and Pathogenesis )常见病毒有柯萨奇病毒（柯萨奇B3

6、病毒最多见）、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒及流行性腮腺炎病毒等。The most common causative agents in children are coxsackievirus B, echovirus, poliovirus, respiratory syncytial viruse, adenovirus, infectious hepatitis virus, influenza and parainfluenza virus, measles virus, herpes simplex viru

7、s and epidemic parotitis virus. 其他病毒如风疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、传染性单核细胞增多症病毒（EB病毒）、肠道EV71病毒及艾滋病病毒等也可导致心肌炎。Other viruses, such as rubella virus, varicella-herpes zoster virus, cytomegalovirus, EBV, EV71 and HIV, could also cause myocarditis.病毒性心肌炎的病毒演变（Maya clin proc,2009） 1948 1950s 1990s 2000 2007CVB Ent

8、erovirus Adenovirus PVB19 HCVCVA HHV6 EBVEnterovirus myocarditisNonenterovirus myocarditis 本病的发病机制不完全清楚。急性期病毒直接损害心肌细胞迁延期及慢性期异常细胞和体液免疫反应心肌细胞受损 病毒直接损害和异常的免疫反应心肌细胞变性、坏死、心肌发生纤维化心力衰竭、心律失常及心脏扩大等。The pathogenesis of the viral myocarditis is not clear completely. The clinical research and animal experiment

9、revealed that the viruses could damage the cardiac myocytes directly in the acute period, and induce the abnormal cellular and fluid immune response,such as the anti-myocardial antibody, IL-Ia, TNFa, r-INF, which injured the myocardium in the lag and chronic phase. The viruses and the abnormal immun

10、e reponse resulted in the cell degeneration and nectosis, and subsequent fibrosis which caused the heart failure, arrhythmia and cardiac dilatation. 病因及发病机制VMC时程（分期）VMC时程（分期）三、临床表现(Clinical Manifestations)病毒性心肌炎患儿的症状及体征轻重不一，取决于患儿的年龄及疾病的不同时期。The symptoms and signs depend on the patients age and the a

11、cute or chronic nature of the infection. 1症状(Symptoms) 疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、呼吸困难、面色苍白、发热。The patients could have fatigued and weakness, poor appetite, nausea, vomiting, dyspnea, pale and fever. 年长儿可诉说心前区不适、心悸、头晕、腹痛及肌肉疼痛。The older patients could say precordium unwell, palpitation, dizziness, abdominal and

12、 muscle pain. 婴幼儿可有吃奶困难、哭闹等。The infants and toddlers sucked the breast difficultly and cried without other reasons. 新生儿病情进展迅速，常表现为高热、反应低下、呼吸困难及紫绀。The neonatal condition progressed rapidly. A neonate may initially have high fever, low response, respiratory destress and cyanosis. 少数重症患儿，可出现心力衰竭、严重心律失常

13、、心源性休克，甚至猝死。A few of the severe patients with acute myocarditis may also initially be seen with acute heart failure, serious cardiac arrhythmias,cardiac shock. In the most fulminant form, death may occur within 1-7 days of the onset of symptoms. 2体征(Signs) 常有心尖部第1心音低钝，可有奔马律，心动过速或过缓，或有心律失常；心脏正常或扩大，血压

14、下降、脉压低，脉搏细数。The distant heart sounds, gallop rhythm, tachycardia or bradycardia, or other arrhythmia could be heard. The weak pulse and low blood pressure may appear. 有心力衰竭者，心脏明显扩大，端坐呼吸，双肺出现湿罗音，肝脏肿大有压痛；In the case with acute heart failure, enormously enlarged heart, orthopnea, moist rales and liver

15、swelling may occur. 暴发心源性休克者，常出现烦躁不安、呼吸困难、面色苍白、四肢末梢青紫、皮肤湿冷、多汗、脉搏细弱、血压下降或不能测出、心动过速、奔马律。The patients with fulminant cardiac shock may have dysphoria, respiratory destress, pale face, cyanosis, skin cold clammy, hidrosis, weak pulse, low pressure, tachycardia and gallop rhythm.临床分型(Clinical Classificat

16、ion)轻型可无症状，或仅有心电图一过性ST-T改变，或有精神不好、无力、食欲不振，第一心音减弱，心动过速，心界大都正常，经治疗于数日或数周内痊愈，或呈亚临床经过；The mild cases could be asymptomatic, or have temporary ST-T changes on electrocardiagram, or bad spirit, weakness, poor appetite, low first cardiac sound, tachycardia and normal heart size. They recovered in several d

17、ays or weeks, or entered into the sub-clinical stage.中型除有上述症状外，起病多较急，多有心力衰竭；In the intermediate form, besides the above symptoms, the cases may have the acute onset, and heart failure.重型可出现严重心律失常，如完全房室传导阻滞、室性心动过速、心室扑动、心室颤动, 致晕厥发作或猝死，或暴发心源性休克。In the severe form, the serious arrhythmia, such as comple

18、te atria-ventricular block, ventricular tachyacardia, ventricular flutter or fibrillation, or fulminant cardiac shock may occur, which may cause syncope episode or sudden death.四、辅助检查(Laboratory Test)心内膜肌活检（endomyocardial biopsy, EMB）的Dallas病理组织学免疫组织化学诊断以及病毒基因检测相结合，是病毒性心肌炎诊断的金标准。但EMB系创伤性检查（儿童病例有风险），

19、取材的局限性导致敏感性低，不易广泛开展。目前VMC缺乏特异性的临床诊断方法，主要依靠临床综合资料。包括临床表现、心脏生物标志物、ECG、Echo、和CMR进行综合分析，并需排除其他疾病做出临床诊断。 1.心电图检查(Electrocardiagram) 各种心律失常，如过早搏动、不同程度的房室传导阻滞、室内传导阻滞、自律性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性心动过速、心室扑动、心室颤动等。心肌受累严重时，可见QRS低电压、ST段的偏移及T波的低平、平坦或倒置。慢性病例可见左室肥厚。心电图的改变缺乏特异性，动态观察尤其重要。2.心肌血生化指标：心脏生物标志物的发展过程 RIA for myo

20、globin INH for CK-MB mass CK-MB assay Electrophoresis AMI For CK and LD WHO redefined Isoenzymesnn monica cTnI Frist criteria assay 2007 WHO Second for AMI AMI criteria WHO cTnT criteria criteria assay updated AST CK in AMI in AMI 1950 1960 1970 1980 1990 2000 20102.心肌血生化指标(Myocardial Blood Biochemi

21、cal Indicator) 血清谷草转氨酶（GOT）、肌酸磷酸激酶（CPK）、肌酸磷酸激酶心肌同功酶（CPK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、乳酸脱氢酶1（LDH1）及a羟丁酸脱氢酶（aHBDB）在急性期均可升高。CPK-MB的升高对诊断较有意义，可作为心肌炎的早期诊断依据；LDH在体内分布广泛，持异性较差，而血清LDH同功酶酶谱分析价值较大，正常LDH2 LDH1 ，如果LDH1 LDH2 或LDH1 40%，对心肌炎的诊断较有意义。健康儿童不同年龄组血清CK-MB的活力水平（项岳香等，2001年，uL)男性女性年龄（岁）n均数均数+1.95Sn均数均数+1.95S1-5-12-162061

22、8419627.9420.6018.6051.131.938.518123128628.520.518.355.131.029.2CK-MB活力和CK-MB质量的评价目前国内较多医疗机构应用免疫抑制法测定CK-MB活力，此法受其他诸多因素干扰，并且血清总CK活力值与小儿年龄有相关性，儿科临床应用受限。儿科应推荐采用单克隆法或免疫化学发光法测定CK-MB质量（mass）评估心肌损伤。CK-MB质量测定（相对于活性测定）显著降低假阳性的比例，CK-MB质量可认为代表真正的CK-MB（Braunwald，心脏病学-心血管内科教科书，主译：陈灏珠，2007，P1062）心肌生物标志物的诊断窗口 0 1

23、 2 3 4 5 6 7 10CK-MB（mass）MyoglobinVerlangertes Disgn.FensterTroponin-1当心肌细胞损伤（或坏死），cTnT(或cTnI)易通过细胞膜释放入血，使血中cTnT(或cTnI)明显升高。cTn是评价心肌损伤具有高度特异性的非酶类蛋白血清标记物。具有出现时间早，持续时间长为特征。临床拟诊心肌炎病人，若cTnT升高，高度提示心肌炎。小儿心肌炎时，血清cTnT检测对判定心肌损伤的敏感性和特异性均高于CPK-MB及LDH1。 疑似心肌炎患者血清cTn诊断的评价疑似心肌炎患者（n=80， EBV证实心肌炎）血清cTnT诊断的特异性93%，但

24、敏感性53%（Lauer等）病毒学检查(virological examine)早期可从咽拭子、大便分离出特异的病毒恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4 倍以上病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。 3.胸部 X线检查（Chest Roentgenogram） 心影轻度至重度扩大，左心室扩大较明显心尖搏动减弱双肺淤血、肺水肿少数有胸腔少量积液4. 超声心动图（Echocardiogram）（1）可示心腔大小、心室收缩功能或舒展功能异常；（2）节段性或弥漫性室壁运动异常（wall motion abnormolities, WMAs），甚至或并发室壁瘤；（3）心室壁厚度增加：示局限性或

25、弥漫性增厚；（4）心肌炎（炎性心肌病）可表现为扩张型心肌病（DCM）改变，心腔扩大、心室收缩功能（LVEF）减低；（5）心包积液（心包炎）：少量积液为主，少数病例大量积液（急性心肌心包炎，也可形成心包压塞）。病毒性心肌炎（心肌变得肥厚和肿胀）5.心脏磁共振（Cardiac Magnetic Resonance, CMR）CMR目前已成为无创性评价心脏结构和功能的“金标准”CMR的显著特点之一是它能利用质子的弛豫特性，即通过测量T1和T2弛豫时间，自旋速度及早期、延迟钆强化扫描反应心肌组织学特征。VMCCMR-T2加权像 VMCCMR（T2加权像示心肌水肿）五、诊断(Diagnosis)中国儿童

26、病毒性心肌炎诊断标准（1999年修订）1.临床诊断依据1) 心功能不全、心源性休克或心脑综合征。2) 心脏扩大(X 线、超声心动图检查具有表现之一) 。3) 心电图改变: 以R 波为主的2 个或2 个以上主要导联( ，aVF，V5) 的ST-T改变持续4 天以上伴动态变化,窦房传导阻滞、房室传导阻滞, 完全性右或左束支阻滞, 成联律、多形、多源、成对或并行性早搏, 非房室结及房室折返引起的异位性心动过速, 低电压( 新生儿除外) 及异常Q 波。4)CK-MB升高或心肌肌钙蛋白( cTnI 或cTnT) 阳性。食管电极S1-S2 235msS1-S2 230ms 不能中止男孩，6岁，房性自律性心

27、动过速（143-214次/分），TEAP不能中止 avR食道电极13岁，男孩，结性自律性心动过速中国儿童病毒性心肌炎诊断标准（1999年修订）2.病原学诊断依据1) 确诊指标: 自患儿心内膜、心肌、心包( 活检、病理)或心包穿刺液检查, 发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。分离到病毒。用病毒核酸探针查到病毒核酸。特异性病毒抗体阳性。2) 参考依据: 有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒, 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4 倍以上。病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。中国儿童病毒性心肌炎诊断

28、标准（1999年修订）3.确诊依据1) 具备临床诊断依据2 项, 可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1 3 周有病毒感染的证据支持诊断。2) 同时具备病原学确诊依据之一, 可确诊为病毒性心肌炎, 具备病原学参考依据之一, 可临床诊断为病毒性心肌炎。3) 凡不具备确诊依据, 应给予必要的治疗或随诊, 根据病情变化, 确诊或除外心肌炎。4) 应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害、甲状腺功能亢进症、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药物引起的心电图改变。中国儿童病毒性心肌炎诊断标准（199

29、9年修订）4.分期1) 急性期: 新发病, 症状及检查阳性发现明显且多变,一般病程在半年以内。2) 迁延期: 临床症状反复出现, 客观检查指标迁延不愈, 病程多在半年以上。3) 慢性期: 进行性心脏增大, 反复心力衰竭或心律失常, 病情时轻时重, 病程在1 年以上。六、治疗(Treatment) 1治疗原则(theraputic principle) 早期诊断 及时治疗 严密观察病情 综合性治疗 治疗成败的关键2成功治疗的目标(target of the successful therapy) （1）症状及体征消失。（2）心电图示心律失常消失。（3）X线及超声心动图示心脏缩小至正常，心功能恢复正常。3治疗方案(treatment protocols) 目前尚无有效治疗病毒性心肌炎的方法，一般多采取综合性治疗措施。 （1）卧床休息(bed rest) 急性期应卧床休息，以减轻心脏负担及减少耗氧量(oxygen consumption) 。心脏扩大及并发心力衰竭者应卧床休息至少36月，病情好转或心脏缩小后可逐步开始活动。 （2）对症治疗(symptomatic treatment) 患儿如烦躁不安、心前区疼痛(precordialgia) 、腹痛及肌肉痛，可用苯巴比妥(phenobarbitone) 、阿斯匹林(aspirin) 、可待因(codeine)等解痛镇静剂(reliefi