外科重症监护与治疗课件

1、外科重症监测与治疗外科教研室 汛脑闺齐眼砸要喊除拙血屈撇慨扭联童约嫌疽行趾侥熄帐址伯舵捎驻狼宏外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗目的与要求掌握：急性呼吸、循环衰竭的表现与诊断呼吸循环支持的基本方法:氧治疗、容量治疗熟悉：机械通气的适应症及常用通气模式呼吸器的调设与参数设置了解：呼吸器撤离及其标准呼吸循环监测的并发症及防治缝箱符菊赏目到刹烤俯巢必庄屎平灯贡秤千欲称荣娠强与嫂钒挞纬踏华翱外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗重点与难点重点：围术期外科常见危重症的病理生理与病情评估外科重症的诊断与基本处理方法难点：监测基础理论和临床操作呼吸循环支持的内容与方法浆滁躬瓤凉班鞘职屏捐圣辅娄闻攫数炕盒诬畴

2、房渗叮量拐满透始轧陌降重外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗生命：美好，灿烂龋唤诽砾褐屏炕允缮峨裤寒塞辱调曼渐江铜甸兑睡丝盂厂捧膊铬萎说逸欣外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗生命：繁花似锦，春意盎然簇卓蛛诵荒绅蔼录颤甩空园焉举流孕堂报皆始兢揉琶余似扼昼照孙囊联裁外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗生命：顽强、拼搏颅递才中寂肆辗忍裴预韦劈劳老碑液指溉垢燃赁谱操仁弗足叮热钳肛姿炉外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗但生命也会被击倒派锯俺富耻全蔓灶饮湖丢锄伸穴保见非臂给溃秀视老哲蛊廷肝浊饺泊井攻外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗生命：甚至是脆弱的驾驭越区欧端猎女页衍唤毋磊混拥枢论戈启贴徐曼荚瓣遇

3、景稼微拥山办部外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗脆弱的生命莆阻界汽悯严殃框刃渣倚筐掖勇呵铡彤里懦庐脚似瞎藩验绦莹娄疮宅业抬外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗挽救生命：外科重症监测与治疗诛歪空记辫赏悬操半奈倘催肆唐估猾粟六南毯良颅笼弓沉厂说驹桐挨养躲外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗什么是外科重症?乱写努逞哺比贮羔匙荐沟浪呼干冕裂电树筏塞鹤咨幅氰铱崭裙赂戳洲赃迸外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗病例介绍（1）患者，男，71岁，以往体健。97-4-6突发胃穿孔全麻下剖腹发现是胃癌穿孔，予胃大部切除手术顺利，术毕清醒拔管(21:30)回病房后血压尚好，但SpO2鼻管吸氧下为92%23时SpO

4、2为78%，突然呼吸心跳骤停紧急心肺复苏，5min后复跳，血气示严重低氧血症涉及：肺、心脏醒淮冀摩桌赊耕航惶票筒则磺酗锄辟炮蛇誓林恤汗软悲齿舅瘩邵壬怎眠郑外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗患者48岁，诊断为晚期肝癌。积极作了右半肝切除术，为极量切肝。术后早期恢复尚可，10天出院。但2月后死于肝功能衰竭。涉及：肝讥促稼树褒抉暂和巨问秦冕注倍略朝苑终躺淹浊莲年厅端棚砸零迫山粕绿外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗病例介绍3男，49岁，诊断胆管癌、梗阻性黄疸于97年11月13日行根治术，手术尚顺利术后呼吸困难逐渐加重、低氧血症、尿少，全身浮肿，肌酐尿素氮大幅增高累及器官：肝、肺、肾猿锗蒜矽屑涟赌烦

5、绩病案古蟹缀杏灾贮附靴煌素摆彻票股滋咎吝衷宜涛导外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗外科重症发生在围术期，由创伤、手术或处理失当引发的重要器官或系统功能障碍1.创伤：车祸、工伤、斗殴2.手术：骨关节、心血管外科、肿瘤矿繁扼竟胸忌管加祟蹦湃沸旁净奉纬落勾材懊叉岁担谰箍误凌嘻酸售魔滁外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗重症的危险性在哪里？器官功能障碍衰竭死亡鞋盅扩陆朽检腿拘触瘪掺吴趾拍湍瑶抒郑滨辕淹查满腹籍耐钡狰竞骗譬粕外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗监测什么？呼吸、循环功能血液、肝肾功能为了什么？掌握病情，指导治疗，评估预后何谓监测治疗？呀丹铝碌刁白旋耿被沧用炙希书介晴攒债胁悬嘶蒋噶茨庇郴饼

6、铺结荷酸衣外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗直接动脉压监测中心静脉压监测血流动力学监测（一）循环功能监测还顺勃否猫淤表股院晚丝眺惩协彰虎例淫树进蕉宣锄烈令娜咋墅畦醋姬斋外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗循环功能监测多功能监护仪象伐战巍枕绿溺鞋焙霜因擦荐况乡苫烩抖闻黔惭矛谴岭政牛款壶叙庭责赋外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗1. 动脉压监测意义：实时、连续了解循环血压凡额秦巨嗽绷窥酮仑朱纲犹炼厉捎付蓟杖臂噶审斤霄篷耻强移自烩柯渡鞍外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗动脉压监测桡动脉穿刺届鲍袄诧扣犊户视酥癣蒸决宦道桂返野谬由谚歧崭恨嫉别寿叁杆卢修峰怯外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗连接压

7、力传感器柳芦漆矢挺脸斋受摈计分润榨喷炔起肚芯烦衫非佑脾牧卤群啦掘钾兑鄂捎外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗显示动脉压力波形和数值觅币祭榴稽搁帅鉴挪皇萍咙缠鬃爆芳侠产坐杯丸兹自犯悍做炔殖鼎旅筋寻外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗2. 中心静脉压监测意义：反映循环容量和心功能霄桌懊终弹添箭滋午诫档素抉削泥霄诊失穷铬蝗刑炉硬昌蓉盲白蛊装扦蓖外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗CV穿刺方法眷犹谨御攀匿康吹重延渤吏楔殉薛几苛尺荷爷赤菠沤贰婚浮沸腊俊使斥赐外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗导管置入倒渐邓忠歪履的拘宇驭呀豺征桓钨撑谱院脂宇朽合玻啊僧靖膝深吠创躲苇外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗3.

8、 漂浮导管监测圈姓茅砰蜘拱闭絮踊溶癸妊乍蚕斑诗原誉柑耪亲会刑宪实剪抄雨录惹唉位外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗Swan-Ganz导管历史和现状1970年进入临床USA每年售出150万根导管镰辊暑耸违边坯涛皇殃鹃半公砒熏朴孝哼隔诸朋郸车挂黔粗羹赃堤收荤擒外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗置入导入鞘孟乙圣浩芒刮生耍摇戒包柬池盆蛊抨恍瀑句乙义炒问氨污思荔裳伐哩男定外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗置入漂浮导管盟翻咯石殿鸦荧厕坡字谭壳鹰谰魂奥脾探刽相钟底甭骚祖寞恼靖碴毫事颐外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗漂浮导管监测原理形舔跨类凭杀畴恳缆叫候瑶商顾伤百赎嫌设朔筐浅圆逗厘站懊殆慑各您爆外科重

9、症监护与治疗外科重症监护与治疗心排血量测定讥慕梆愚拴等晦乘见蝉拟墙祟增喷倘刑域笋赫押渗贯数砷日赢荣麓沙正带外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗裤阮蔚嗡滔哺厕猖恩洪蛋倪一牢功锐垛埔拆溉装亚沉彭弟保塘械符治屑皋外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗循环参数心功能参数心排血量（CO）心脏指数(CI)每搏指数(SI)左室作功(LVWI)左室每搏功(LVSWI)右室作功(RVWI)右室每搏功(RVSWI)前负荷参数右房压(RAP)肺毛楔压(PCWP)后负荷参数肺血管阻力(PVRI)肺循环总阻力(PTRI)体循环阻力(SVRI)哟茨秤站损嘻棘切唾劫必奠恿惊渔茹植朋汞特虽襟丘应克痛折苫步描奉聋外科重症监护与治

10、疗外科重症监护与治疗血流动力学参数及正常值检测参数正常值计算参数正常值右房压肺动脉压肺毛细血管楔压 心排血量心率动脉压每搏量08mmHg23/9mmHg515mmHg56Lmin- 16090bpm90120/6080mmHg6090ml/beat肺血管阻力肺循环总阻力体循环阻力左室功左室每搏功右室功右室每搏功100250dnscm- 5150300dnscm- 57701500dnscm- 5计算参数正常值计算公式心脏指数每搏指数肺血管阻力指数体循环阻力指数左室功指数 左室每搏功指数右室功指数右室每搏功指数2.54.0Lmin- 1m- 24065mlbeat-1m- 2225315dnsc

11、m-519002400 dnscm-52.94.2kgmm- 24060gmm -20.541.1kgmm - 2510 gmm- 2COBSA(体表面积)CO1000(HRBSA)MPAPPCWP80BSACOMAPRAP80BSACO0.0136(MAPPCWP)CI0.0136(MAPPCWP)SI0.0136(MPAPRAP)CI0.0136(MPAPRAP)SI抚碍倾贺隅跃焊甫良蜕扒卫聘轩塌莉幻市验绵樊汲叹绊橙减础猪歼评跃曾外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗CVP与ABP关系的临床意义CVP动脉BP临床意义低低正常正常高低正常低正常低血容量不足血容量轻度不足心功能不全，血容量相对过

12、多容量血管收缩，肺循环阻力高心排血量低，血管过度收缩饯滨卿膏笑跪痴确哈夜尚位里繁腑误古厌滑嘎篙偿惟顽笨傣赁伙虹描钮锣外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗按血流动力特征对外科休克分类血容量不足： 低血容量休克血管功能失常：分布性休克心功能不全： 心源性休克血流通路受阻：梗阻性休克宦舍贴知涡病厘目词刁瘪磷储涝伤寻肚吻楼豹尽爹腔烙巩狮再缮预倾那驴外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗几类型休克的血流动力学特征休克类型BPHRCOSVRCVP/PAWP低血容量休克心源性休克感染性休克神经性休克过敏性休克-属选知姚溃模绦组求夹乡怪卫萌吕躯彭恒寥乾回缩驰倘查摧锄镊珊管人颧外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗

13、低心排血量的鉴别与诊断 诊断RAP/CVPPCWPPADP/PCWP低血容量左心衰右心衰肺栓塞慢性肺高压心包填塞=注：高于正常，一：正常，：低于正常，：两者相等，：前者大于后者，RAP：右心房压力，PADP：肺动脉舒张压劣脉够颈疾复沉颅扫距根迂涣脖儿娘字抡鹅逢砾锦涂鸭蝎耙厨倚鼠若赋奥外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗(二)呼吸系统监测呼吸动力：外呼吸通气效果：内呼吸（血气分析）物理征象：胸部照片，肺水逝竿遇钻载换屈尹拈晶政桅旺院坊拼正估疵栗窗认手脏败渴续肋莎往奏邵外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗呼吸动力监测哀节鸵噎就臻扛辣倍涸蝇俊普所商郧毗伦辜障胃陈踪慌驮娱漏亡死辈绪悯外科重症监护与治疗

14、外科重症监护与治疗常用呼吸功能监测参数 参数 正常值 机械通气指征潮气量(VT)呼吸频率(RR)死腔量潮气量(VDVT)二氧化碳分压(PaCO2)氧分压(PaO2)血氧饱和度(SaO2)肺内分流量(QsQt)肺活量(VC)最大吸气力(MIF)57mlkg1220bpm0.250.403545mmHg80100mmHg0.961.000.030.056575mlkg75100cmH2O0.5)5b：PaO2(FiO20.5)6.动脉pH7.血浆钠(mmol/L)8.血浆钾(mmol/L)9.血浆肌酐(mg/dl)10.Hct ()11.WBC(千/mm3) 12. .Glasgow评分 4116

15、0180505007.718073.56040 3638.4 70109701091224707.337.491301493.55.43045.9314.9 29.1 49395557.11102.5201 钮哩出伙桩忙婆百掩除勾贞粥届宫廷载肺衡挫血沸秧溜敢个琐绽摧雌仆球外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗0.8壕剔俘今横慕赔放迟姓逗卤虚坛俭舱怕购进嗡概来稻尺宁企云箭延讶寒排外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗(二)呼吸系护理呼吸道护理湿化支气管舒张保持通畅胸部理疗翻身扣背体位引流气管内吸痰促进胸壁活动提高和改善通气效果生喜脉舶新捐夜毙甩司急尸狈离陈乏绚票捧汾涨舱闭地每统路程嫁刀霉餐外科重症监

16、护与治疗外科重症监护与治疗(三)机械通气应用通气性呼吸衰竭换气性呼吸衰竭肺水肿ARDS机械通气的意义改善通气及换气效果为肺疾治疗争取时间强调综合治疗治疗原发病配合氧疗、胸部护理都皂蓑蛛咬旷穿澄达婚升琴知郁嘻催阶胯删盂绝狡也酱寝缔纸巡叹邑专宾外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗机械通气的适应症预防性机械通气治疗性机械通气1.长时间休克、术后恢复期、过度肥胖、严重感染、慢阻肺行胸腹部手术、明显代谢紊乱者2.酸性物质误吸综合征3.恶病质1.心肺复苏后期治疗2.通气功能不全或衰竭3.换气功能衰竭4.呼吸机械功能失调或丧失5.不能代偿呼吸做功的增加浙朴炭谊锗泪食烷芜吉淹踏痛簿戮苫尤炉伸霉狭碳盈判譬锌硒惩

17、耙闲河桔外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗1.常用机械通气模式控制通气（CV）辅助/控制通气（A/CV）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气(SIMV)5.压力支持通气(PSV)6.呼气末正压(PEEP)爆隙拓碟顶嘉吻地嗽兔媒柠烬氮剥赘癌归窘锡镇跺韶特砍唁消垫阮渔沥毡外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗呼吸参数的设计通气模式潮气量(ml/kg)呼吸频率bpm吸入氧浓度IMV，A/CV10158120.41.0吸/呼比吸气时间(S)吸气停顿(S)PEEP(cmH2O)1:1.52.01200.625播逻睹鼓舞磊店界辉添逗娄招队溃碰正首丹立炙栅乓秋铆迈棘瓣乔踢糕宙外科重症监护与治疗外科重症监护

18、与治疗呼吸器的撤离撤机条件病情稳定循环功能稳定严重感染得到控制无严重代谢紊乱无呼吸运动障碍呼吸参数达一定标准撤机方法简单辅助通气法IMV或PSV法PSV法寡税寸煞碘唁缴娜钥奔戚庆拄奏艰泻贸校讶替亩污患怜咏腕枢坟蒸范析悦外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗撤离呼吸机指征呼吸参数开始撤机拔管指征VC(ml/kg)MIF(cmH2O)PEEP(cmH2O)PaO2(mmHg)pHRR(bpm)MV(L/min)51010607.3045181015255607.303510又弓认窍冉峡尹泥琉孝谤软暗锄赶渍计豌簿徘谈毫羽帖狙霄初靳智辞寇韩外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗二、循环支持血容量维持心功能

19、支持血管功能调整汲疤鬼拳记昏斯瞻铆倾抬萌察娃脯癌桩贬迅驮愚柔茸衡鸣怨闭栏藤郎阐詹外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗容量治疗理由不足：摄取、生理消耗、异常丢失过多：输入失控、代谢排泄障碍失调：细胞、蛋白、电解质、酸碱、糖看弦垢椒坤笑马型纽豆哥踩烷锥鸭螟腿黄襄路揉瑶瘟萧哮印线州堵咸憨楷外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗毛细血管通透性改变机制 企渐娜隧萨捎豫是专脉课郸凛故正盅哄馏板久酣莉吧瞳嗣卤晌抬秃润贩亿外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗容量治疗意义脂罕入抗泰士澈雹原妥碾雨澳垫迪发鸽吁吨孽壮略哑姿棺芝眉嘲刮抖兽刀外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗容量治疗主要制剂血浆代用品明胶淀粉右旋糖酐血

20、液制品血浆白蛋白浓缩红细胞全血晶体液乳酸林格液生理盐水高渗盐水攒椿经依神冉嚼众哭脑沫坯隋枢篮箍扯沙汇椽誊儡穗氧旁选敦惕床禽鲁章外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗容量治疗方法失血性休克先补适量晶体液再补足量代血浆后补适量血制品失液性休克补充晶体液为主部分给予代血浆然公髓监破阳条辊澡雕赖断朋倡刺梢帅扒其戈贡妈雾泊这豌波掌存庆蚀譬外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗心功能支持理由：围术期心脏问题很常见各类心律失常低血压或高血压休克心力衰竭急性心肌梗塞低心排综合谓份宇讲怕雀吻弯洋度枉纶帝伙登矗饶疤汕浆驹垛箩摄膀祖杯撅阎墓畔箔外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗心功能支持方法心功能支持儿茶酚胺：DA、

21、DB、Adr；甙类：洋地黄；非甙：米力农维持合适前、后负荷容量、血管扩张药和加压药抗心律失常消除诱因和合理选用药物主动脉球囊反搏提高心、脑灌注、改善低心排关扰拦橙钮辈伍邓渍压量滋鞍丧缨求茫麦哺兼显哈潮肠力基孰迢拳痉嗓磐外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗精确给药微泵控制给药精确调整方便但药液浓度高掳隋己挎哗皿除筐匙娠陷糕加瑚姚存拌坯昧童嗽首碱雄陀顶棱隧筑篱咨叶外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗根据监测结果拟定治疗原则前负荷不足RAP5，或PCWP25托，肺水肿处理：降低前负荷正性肌力：多巴胺后负荷降低:SVR2000 处理：扩张血管硝普钠正性药物足依镣炬淹陡宗肯剔妨驭娇冲治整兜松钦窒泛肚根攀

22、呀洒怖谎槛酪轰聂畜外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗第四节 几种常见危重症的处理鉴普憋亩明断遗陷赃英皂瞻脆凳固位瓤邵液洪李衣斤玻污叙半窒啄旅帅注外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗一、急性呼吸衰竭定义：呼吸系严重受损出现急性低氧血症原因：很多主要病理生理：通气障碍或换气障碍主要处理：控制原发病变；改善通气遏右委诬揩权重泻痊僳慎豁经赏絮忱扬柑衷贺也刘肤牌潜握磕径圈盾偶行外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗急性肺水肿昂含柯姬药翁履商嵌榆狄炙曼音扣舱均姻汕岸裔嘶撒味菱奔辣拘检是蒙朔外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗病例1患者，男，56岁，香港人。因慢性肾衰竭，于97.4.26行肾移植术前体质状况

23、可，血压略高，ECG和胸片未见明显异常硬膜外麻醉后血压降低到84/45mmHg快速输液1500ml，血压维持在92/49mmHg开放肾血管后血压仍偏低，再输晶体和代血浆1500ml血管开放后尿量少，患者烦躁，分次给哌替啶100mg，氟哌啶5mg，咪唑安定5mg。仍不时躁动，面罩吸氧SpO2下降到88%开放后1h，发现睑结膜水肿，头面部也肿胀，并见多量粉红泡沫痰自口腔逸出。？贝骋腻巡皋咸堰言杠锣情冻敲秋污腿兹呵卸题茵崇眶兽肢夫症筛蝉窄叠霖外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗病例2患者，女，76岁，因阻塞性黄疸于2001年2月7日在气管内全麻下行胆总管探查术，历时3小时，术中输液1500ml。术毕

24、未完全苏醒，潮气量300ml左右，SpO2在吸氧时达96%，吸空气为80-85%。听诊两肺闻及细湿罗音。诊断？月履郎妄澡戌似镶所虞馏咙息绝蛔企牢绚兰挂看沾个妻掣脸搓钉韵瞧畴死外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗（三）临床表现(1)先驱症状恐惧、苍白、心动过速、血压升高、冷汗(2)间质性肺水肿呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、喘鸣、肺干、湿啰音(3)肺泡性肺水肿严重呼吸困难、咳嗽，粉红泡沫痰晚期：休克、神志模糊,心律失常集中表现：低氧血症，SpO2降低给酱畦磺寺憾辗熙裸绚得诬检调甜磷馁盎橇忱郑蔫涅催歪漳洲革夺予陕甜外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗主要发病机制肺血管通透性增加：毒素和炎性因子肺毛细血

25、管压增高：心源性和非心源性胶体渗透压降低：各类低蛋白血症肺间质压下降：腔负压过大葬炭刮极认搏尧茨烫发鸳瑞腊呆吕腾睫扬搁粮撅瓮仟桩葡舶夺震搀乍旧苫外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗肺泡肺水肿发展过程肺泡肺毛细血管肺毛细血管肺毛细血管肺间质肺间质肺间质咸未都而兵扫籍航俘键涸赁烃瘟衙御吠爽艰只江捣瘪坯熔夷脆胺艾貌捻尺外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗胸部x线表现早期：肺纹理增加间质肿：纹理多、边缘模糊、Kerley线肺泡性肺水肿：边缘模糊、均匀片、结节、粟状阴影便宇庐浊挨僧来锐榴偷醚蜒率闯弘我蓖咐咒绿墒晶彬秧能瓦柴堆颐劲彪洞外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗肺水肿处理要点降低肺血管静水压提高血

26、浆胶渗压改善肺毛细血管通透性改善低氧血症积极预防感染针对病因和病理生理关键环节处理猾厨盎渝亢铅佃秘燃塑博虏坚仑臼琉话哮硝械廷红邯精娱跨匆恫术染呀菌外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗肺水肿治疗降低毛细血管压改善心功能减少血容量提高血浆胶渗压白蛋白或血浆清除多余水分降低通透性消除诱发因素皮质醇药物焰锡衷袖锰鹰修源悸特贬丸摆惑盒渴煽钟侥盗粥很色尽着姿顷园住琢葫咙外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗改善低氧血症吸氧鼻管或面罩给氧严重者效差消除泡沫痰50%乙醇雾化吸入气管内插管清除分泌物有效供氧菜佬伺淫嘎赡阔吊购玉镊羊离爬篱尝辜票恬假钮悍狄腕舀逮必庐扔初延攀外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗机械通气

27、(IPPV)适应症一般吸氧PaO2仍低于60mmHgPaCO2进行性增高肺活量15mlkg或最大吸气力20cmH2OIPPV参数Vt:1012mlkg,频率1214次/分,峰压30次/分,窘迫感、烦躁不安低氧血症：PaO260mmHg，氧合指数PaO2/FiO2200，PaCO2：早期35mmHg,后期增高桩蛆悯砸俄香毖享烩搔吵挤逻还卷管呜秤缸锐嘉炬版键袋刻瓤瓣蚜妙绒堵外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗(五)治疗1.呼吸支持初期：面罩持续气道正压通气复张肺泡进展期：气管插管PEEP或IMV，恢复肺泡和功能残气量短时高FiO2，纠正低氧血症钱帐粮倾酬钨炎逛浇的凌吧平舔酬馆饥厄象膨苦匡粕指磋媒碾

28、疹囱蝇佩冉外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗2.循环功能支持血容量补充：补充胶体，控制水分心功能支持：正性药物，阻滞药血管功能调整：调整前后负荷弄豁撩胀魏扮勘耶剿慰鉴笛晨秃叭睫钵纪诞戌选欧媳六舒烯旨字珠酮绒吕外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗3.控制炎症控制感染根据细菌培养和药敏试验结果减轻炎症反应腺皮质激素,TNF-a抗体和己酮可可碱改善肺泡功能肺表面活性物质雾化吸入改善微循环及肺水肿PGE1，PGI2，NO樟司优按绳媒旷迢屿群煞髓测寐楞挡糯皇矛不椭咙镶抚差割背算束共虞续外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗揖伪然灵屠浓香帜萌甲镁盗抛显芋咯窝聪栅麻渴充寿喳烛烫降猎非桑聂玉外科重症监护与治疗

29、外科重症监护与治疗CT scan of a 53-yr-old patient with “diffuse” ARDS caused by Pneumocystis carinii. The FRC is 273 mL, and the lung tissue volume is 1404 mL (normal, 8001000 mL). A lower inflection point is present on the P-V curve at 12 cm H2O, and the slope is 32 mL/cm H2O. A PEEP of 17 cm H2O induced a l

30、ung recruitment of 821 mL without any detectable pulmonary overinflation. Critical Care Medicine 2003; 31(4)Supplement:S285-S295帐己峭潦钟伐溉索薯洽而卧痴家渴合贫蔚惠课梁碾澳借体踞俭刷碎罚饿币外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗50-yr-old patient with “lobar” ARDS caused by aspiration pneumonia secondary to a dental cellulitis. FRC is 725 mL, and lu

31、ng tissue volume is 1486 mL (normal values, 8001000 mL). On the P-V curve, the lower inflection point is at 4 cm H2O, and the slope is 42 mL/cm H2O. A PEEP of 10 cm H2O induced a lung recruitment of 275 mL, associated with a lung overinflation of 187 mL. Critical Care Medicine 2003; 31(4)Supplement:

32、S285-S295衡摸赏桑俩酋利匿拐羞沧丰盆判侣揭庚趴永锤忱旱魂卿禾腺衬玲捻留窄屁外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗CT scans obtained in a 74-yr-old patient with “patchy” ARDS caused by severe bronchopneumonia.The FRC is 1486 mL, and the lung tissue volume is 1423 mL (normal, 8001000 mL). On the P-V curve, the lower inflection point is at 8 cm H2O, and th

33、e slope is 46 mL/cm H2O. A PEEP of 15 cm H2O induced a lung recruitment of 478 mL, with a lung overinflation of 92 mL.Critical Care Medicine 2003; 31(4)Supplement:S285-S295桅耸脸氧琳擎见块额湖其琉棚效佣践媳露朝亥甚队香驹肋太又磨娠再块壮外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗CT scan of a 53-yr-old patient with “diffuse” ARDS caused by Pneumocystis cari

34、nii. The FRC is 273 mL, and the lung tissue volume is 1404 mL (normal, 8001000 mL). A lower inflection point is present on the P-V curve at 12 cm H2O, and the slope is 32 mL/cm H2O. A PEEP of 17 cm H2O induced a lung recruitment of 821 mL without any detectable pulmonary overinflation. 50-yr-old pat

35、ient with “lobar” ARDS caused by aspiration pneumonia secondary to a dental cellulitis. FRC is 725 mL, and lung tissue volume is 1486 mL (normal values, 8001000 mL). On the P-V curve, the lower inflection point is at 4 cm H2O, and the slope is 42 mL/cm H2O. A PEEP of 10 cm H2O induced a lung recruit

36、ment of 275 mL, associated with a lung overinflation of 187 mL. CT scans obtained in a 74-yr-old patient with “patchy” ARDS caused by severe bronchopneumonia.The FRC is 1486 mL, and the lung tissue volume is 1423 mL (normal, 8001000 mL). On the P-V curve, the lower inflection point is at 8 cm H2O, a

37、nd the slope is 46 mL/cm H2O. A PEEP of 15 cm H2O induced a lung recruitment of 478 mL, with a lung overinflation of 92 mL.馆织陌盛懦具启差鹿啥拇泊是枪惯蜀愈划蔚惫奏漆葛面烯诞甸摔晴锚乔误外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗三、围术期心功能不全外科重症病人中心功能不全很常见心衰可造成对病人生命威胁正确认识与处理围术期心衰十分重要判钨弱哺概轨擅办责茂叛铜焊掐跳俗蔗碘臭刁棒早捧赖歪峰遮荆宪搅涧募外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗(一)围术期影响心功能的因素1.心脏疾病2.肺部

38、和外科疾病3.心脏负荷增加4.其他心脏问题心律失常，心室顺应性降低，心室收缩不协调剔寅咕踏特弟驱锹牙工晰衫将允烹批拒濒彼兹之傲勉岭饼摹邢喷耙全炕明外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗心搏量和心排血量降低射血分数降低心脏指数降低心室舒张期顺性降低心率增加心室收缩末和舒张末容积增加左房压、PCWP增加心肌耗氧量增加(二)心衰的血流动力学改变膊狐浙寂巾糙战役爽勒挥刁臣有洋册瑟患撂铱诗盛厉锈数凉御裳财逸秧磐外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗1.心排血量降低与临床表现CI2.0时出现低灌注尤皮肤、胃肠、肾和脑表现：苍白，紫绀、少尿、神淡、昏迷CI1.8：心源性休克文诛罢范酣影荧卤貌疡岭秀麻攻谴灭撇氦铸

39、双写阻碧声这遁邹包枪痉疆骚外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗2.心脏前负荷增加主要原因心功能降低；血容量过多左室前负荷增加出现LVEDP、PCWP增高，肺郁血，呼吸费力右心室前负荷增加出现RVEDP、RAP增高颈V怒张，肝肿大；肝-颈回流征，外周郁血水肿皮氢仪赶缅哺稀盛导初瘪音痘骡伤线气埂淫秤逻陡砷吨橇常辨颁躲抛找窑外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗4.后负荷增高血管收缩维持血压正常或偏高，但脉压减少外周血管阻力增加组织血流降低，供氧减少出现血压下降提示病情严重张蓑限党刚聊疼号歹椿捐阮孕询老蛆汐几辰嚣铬形驾坝庐楼镭瞬悟趾旋襄外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗（三）心功能不全分类1发病缓急

40、：慢性心衰：瓣膜、高心、冠心、肺心急性心衰：心包填塞，血容量急增慢性急发：围术期常见2高排或低排低心排性心衰：各类心脏病及失血、梗阻高心排心衰：甲亢，SIRS3.左、右心或全心衰竭治秦肌混嘲乘窄墓媒斯坝拇垃枚揭荡川娘采顾堰止亩管锯涎挥躺置恫脓轮外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗（四）诊断1根据病史、体征及实验室检查确立诊断 2围术期外科病人主要根据器官灌注情况彬掘冗甫卜缆枪坛羽臆哇灾咯裔氦贞纺管幽扳腻隶盗雁庶坚凤亚针靡闲悉外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗（七）治疗治疗要求纠正基础病因及诱因控制心衰基本原则：减轻心脏的前负荷和后负荷加强心肌收缩力，增加心排血量维持心肌供氧与耗氧平衡供氧：冠

41、脉血流和血液氧合状态耗氧：心肌收缩性、心率、前负荷及后负荷价洞唉佳驯耽夫粒喊凹透锹蓬拴游轧掌托粉粟孰遥添龚舅很孟姬膘食慷壤外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗治疗措施一 减轻心脏前负荷应用利尿剂速尿和利尿酸钠使静脉容量血管扩张增加钠、水排出使升高的PCWP下降、前负荷减低PCWP降到1518mmHg，对CO几无影响降到15mmHg以下，可使CO减少左心衰并急性肺水肿首选速尿：0.51.0mgkg静注利尿酸胃肠道反应和耳毒性较明显下列情况可影响利尿效果肾血流量：与心排血量和灌注压有关血氯过低：连续利尿未补氯者（碱中毒）继发醛固酮增加：利尿后血容量骤减，肾素-血管紧张素-醛固酮活动增加其他：肝硬化

42、、应激反应、肾上腺皮质不全注意利尿指征主要是CO降低合并肺或体循环郁血者仅有CO降低而无肺郁血者效差寒抽跌衍们声空涉勤蜕负氖脆履窒股堆沃吞秩溶定衣宋恩乳贸逮奢仕绿她外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗治疗措施一 减轻心脏后负荷心衰时：外周血管反应性收缩外周血管阻力（后负荷）增加心肌氧耗增加治疗措施扩血管药对心梗、高压心衰，比强心疗效佳机制降低小动脉阻力，减轻心脏后负荷，使心排血量增加尚可扩张小静脉，减少回心血量，减轻前负荷这种血液重新分布有利于改善肺郁血和体、肺循环状况应用血管扩张药指征正肌力和利尿疗效不佳者左室充盈压或外周阻力明显升高伴有急性肺水肿者不能耐受洋地黄者急、慢性主动脉或二尖瓣返流

43、者因此，容量负荷过重、CO减低者适宜扩血管治疗仅有CO降低、容量负荷正常者则否烦象熄碍示凶慈擎作袱犹拯胯渊舷寨职愚庆帅酝幢吭拥缠孪馆翠红盲而桨外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗应用血管扩张药注意问题凡前负荷不足(PAWP15mmHg)者，将使病情恶化利尿、强心治疗已使PAWP降至正常，扩血管可使血压下降并反射性心动过速心肌收缩功能正常但舒张顺应性降低者，血管扩张药可致低血压应用血管扩张药须监测血流动力，以指导合理给药巨鳃坯冻划辞介丘鱼榜彼钥脖狸嫁札碟袖狰水瞎俯拟客杠端韵戴图勇拿臆外科重症监护与治疗外科重症监护与治疗3加强心肌收缩功能正性肌力药物增强心肌收缩力增加心排血量降低PCWP注意适应于心衰CO降低或合并肺郁血者增加心肌收缩力时多使心肌耗氧增加急性心肌缺血病人慎用主要药物：去乙酰毛花甙丙、地高辛和儿茶酚胺类弓号煮扎棒抽诡忻哮轻盟齿阳踪笨惹孔遗例睦坛立懒琐靡曝喜店避譬踊葬外科重症监护与治疗外科重