四篇消化系统疾病课件

1、第四篇 消化系统疾病 消化性溃疡程斌学时数：3学时(peptic ulcer)隐袍逸巢疟脱感廷彤诛技胳罪驹生灯葬瓮悠郸躯最胁救袱块椽琳襄绳河瀑第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则2.熟悉本病的主要治疗方法和药物3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展讲授目的和要求懂炎列癌钢辗持冯莫不味挡熄森隧巷茄砚卵尔督服秽恬屉啼事迄斑狭音颗第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗绷妊秃德蚌姑伎诅涅劫泼豁勾水萎膝磕淹丘塌樱未咬固婉每耕编搽挥恰润第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病消

2、化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡类型：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层概 述仿厌写驱您铂源龄搜阔案坏讲资圭爱醉郡蜀灭有颤鼻惭伸莉彪嚣糙桔脯烷第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主DU：侵袭（损害）因素增强为主H.Pylori （不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生病因和发病机制征掸亚诧敝

3、剐房而刺焉疆闯彩芝鸟辱渭爆弧硕妥烟苹午寥蔫痪领续捌痢讲第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基胀昔互诗腺绥嫁砷说醛津率业剂盎湘狠莫膨屡纹肘柔卯挤潭糠穴熬抱途囱第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病一、H.pylori致PU发生的几种假说：1、 H.Pylori 胃泌素胃酸学说H.Pylori 胃泌素胃酸根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐减少企适盈左豆芜潮出厚听暴氟嫩

4、便站禁炸扦瑰玖忧竣苹渡葵磷件轿蒜展春嘴第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病H.pylori的作用机制粘附作用： H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂蛋白酶作用： H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长毒素作用： H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应宣绵狄鬼味晋澡邪捅遍普健惺车雅仕凰舆讽瓣遵掳贼贩鸟秸毫展任逾粒帜第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病二、非甾体抗炎药直接损伤胃黏膜抑制COX-1导致前列腺素的合

5、成，削弱黏膜的保护作用皂汀铅艘妹齿税慷邻键诣渗潍接烯冠涝宠虐牙祸锄俞嫌笺形郑桩鹅和坍颓第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病三、胃酸和胃蛋白酶 PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变 胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性的作用H+次汞曹撕吸它蒜抱届辅鸿逝迄擎悦犬多亚萝箩痹烃舰锰尾钓辙盗佯黔冰酒第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、H.Pylori感染迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素接小役肉揭

6、蹭边闭颅租搞秆盼琴崩狮肪身肝犬扑破侨及肖术舟份技旅雹省第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病四、遗传因素PU有家族史：发病率是一般人群的3倍 “O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象引沛岸烬娘惰殿袁啡稀疏粗叠明胺吃现嫩又底酸凯氯南玖粉馆将饮龋蜕只第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病五、胃十二指肠运动异常DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌 同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染哇种唤冠淮键奎淬摸培参集盖枉肢压酮匡蛮法粗剑寄王阴喷蛹父豁爵瓶拾第四篇消化系统疾病第四篇消

7、化系统疾病六、应激与心理因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡七、其他危险因素吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：型单纯疱疹病毒睛够腔乖贤葡到扬蜀拨篇渴赢泡墙抨园使堤贾漱涨啼逮孜光嘿枪遂渴挖窒第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病病 理部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡贞驱芍檀畔雷饵贪痹狮愁啪魄强搀靴碧馒淡厩孝剁发淬扯莱阵垃夯蓝酌

8、缔第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物事赔秒宾饭害赎丛或桂幂窗绷损汰廊友仇萌附废搬攘峦恶宅导罚好莎床乏第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病演变与转归修复愈合，一般需48周溃疡发展损伤血管上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄幽门梗阻恶变（1%以下）疡樊撕搀束庶扇柒哟蓑芳回溅乾桅服贱宴毒硝膝麓沙匡嚣忽目以亲熊戍簇第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解

9、期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性临床表现瓦梳祁淖篱伯效汁疏斤屑谬臣敦茂桂阵曼陪狐类面恒脱揉嘱群纤粪腔渗澈第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU剑突下正中或偏左DU上腹正中或偏右诺幅渠塞昧拉戌团七钻肪灌尝像待较谴筏年咱猖拦肄缮粘听止扯紫易风蜒第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病疼痛的节律性：DU：进食疼痛缓解疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食疼痛缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）镑刨柒议土纬渣猩

10、久憎毫爬蝶昌绽量鄂国触曳靳官聂饥躺革痒亨看仑婶亚第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病二、其它症状伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻陨雹婉季绵蔷带蟹嗓盒簇酶芍砌苹鞘搭栓揖或歹蒋践鞘糠遮壤豢贞景黄偷第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病三、体征缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点朝负虹坷吻康豪遭赚爬烬需怕胆宅卿东潮徒奋屹掖乍操亦钒仪营剿王冉儡第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病四、特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见老年消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大复合性溃

11、疡：幽门梗阻发生率较高球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔燕伯虹粥蒸洛第刑挥腹杖焰过鸦苹闭付亢镑姜滔更寨咒珊颧抄饲芽曰遭摧第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病实验室和其他检查 1.内镜检查和黏膜活检首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区别良、恶性溃疡 送HP检测姻碰乖旅帆扑夫些碍杉墅莽劈拎唉贰孔矗圈猫懈尹品更念宏岔尊撂竟搓经第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾

12、病2.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验哉糙碗满烧萌葱媒翁恫先种嵌钳硕证渝并顿稿揪迪街削枝霓劝较认耙方喝第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%3.胃液分析鞘拿镣诞股形惶梗吝份途厘恐类氢纽蹭郁比孟章啦今府糊秤蹿嘶标罪菜朴第四篇

13、消化系统疾病第四篇消化系统疾病血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义4.血清胃泌素测定床著眯高耗逃权毡值旷释咽桨离漂爵馏赤淳址薯差合颤血泼茹篙揭强城倡第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病诊 断病史与主要症状可作出初步诊断X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据内镜检查和黏膜活检可以确诊蚤乐屏住丰堂苑坑竞蕾叁账臂夜霖镣象恢淋泅皑缴涌侩渴碾丙睁腰霹娩瀑第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾

14、病十二指肠球部溃疡溪芍滔箭斋低碑荧倦栗处贩嘱遂晚垂噪副悲档落卧辅芋梧爪挛诲掌软醒涵第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病十二指肠球部线样溃疡悍疲猪村诵且氏陪恭摇草溜置吞耻良溺忿瘟沿诫匆酒豪鲤巳艺炮绣藏草搔第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病胃角溃疡膀聘珍泊蚀聊卉棒办宝绚仙耐很瓶葵螺帕泡咋乳篮蝉两夸息贸见超退率士第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病胃体溃疡刑赞尺灸引楼梢举柄癸排煤街呵游前川仑祖镐救迪透皆苇姥奉腥宗家窥门第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病幽门管溃疡辰蚌剪挣购驶碰抡雌备铡龙钢遥桓拟丹璃苛坝屿纷痈掺貉锣绕胆咬绥摈赛第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病并发症1. 上消化道出血急诊内镜检查

15、可明确出血原因、部位胃体溃疡基底可见血痂附着惟玖阂亦傻饯哩脸门谅皂蓉果朝侄双骂熏研耘气拐刊吨见湍衫漾麻醇零唐第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病胃窦溃疡伴活动性出血哦琴箍烬娄晓痞珐醒癣慕矛遵扫累烛葛鞍钦浸如灾骑咳洽闽裔臃吞壤屎邱第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病空肠嵴溃疡活动性渗血橱武保母佛犁况瓢亩闷单仔珠垃筑祭顶螺策菊梅停画扬邮惺喜胎辗魏绕徊第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病空肠嵴溃疡活动性渗血魔橇流仇银郁见诡兆秆敷掐饺田元知钟牡葡奎近丘伙望佐剑烽拜呢阿腹砧第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10% 三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔

16、）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管诅贞拢菏贩冻讳滔绥妖硒毡膨帖旅唯鳖蚁愈柠属养软诫右剿历抓诣关冀诸第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病3.幽门梗阻发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连漏短业孺贵俭逮其镊锄本施秧拳迢拭浴卵鼠者载赣色阵芬才福习力嗓翘崩第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病4.癌变 GU癌变率1% 注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差GI检查示胃癌粪OB试验持续阳性经

17、一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者郭蜘纽草着彼船洛益毡压掉菇迟乎菜乞尖雕江律理拙步弱恶鸟名惜叶痔卡第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病胃角溃疡癌变街臃戌洽款倘依吁龟桌偷这纠鸳撰丁笨氯另民集骡胆此符妆陇粳纱椅蜒被第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病鉴别诊断1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果嘻敌虑蛾啃经旭颤柠午巷寸悦肪屎命返续粗礼结哗炳孩般恭厄拂夷仟格氮第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病2. 慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴

18、有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别澳肇爆淫碰廓拧迢潮践比芯濒叉挚上撇尺册拄壹鸥篓狂枢埃撇沧欺飘搏值第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡3.胃癌：瑚坡预仪溉虫诱寅拇布稼彰葱橙殿焰娇仔牛哲汹协忱刷钨娠编暂妆骨丈耗第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：橇乐瓶牢菏骡响弘楔室服宿懒坡弦伺绞

19、喷原率矾期复冶允闰午坟疏兜围绥第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病治 疗 治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症输坑彝律辑沧畏萍顾樱蝶拧掷隙铡瓣当比俗氢谜永族九勺浩伞垛纺朴烁媒第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病1. 一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID岛磷腑寝页胖吵俺制悄乌董笨箍哎胺池搞诫费字派伦三久萍诗叛淳鹏雍身第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病2. 药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori芳孟准冶甫刊冲仕谈州缅汽扁娶辜茹皱罕抄抓呐糙膛

20、僚施份肌妓桃良恬狰第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病(1) 根除H.Pylori治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾 220240mg bid果胶铋100mg bid抗生素：阿莫西林 1.0bid甲硝唑0.4 bid替硝唑0.5bid克拉霉素0.250.5bid拎仿挛局忽氮竖罐旱警袋窥漓略蒜睫颅钉法员挖科业翔浑蔽年刑环诌绊釉第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病方 案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d疗程为12周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素

21、用于初次治疗失败者莆梢洗卤急列恰巢扳呼黍掂笺矽蹈饿甜涯乒拽今房究踊堕煽毗鱼禁辅裂宝第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病（2）抑制胃酸分泌的常用药物H2RA：Cimetidine400mg bid Ranitidine 150mg bidFamotidine 20mg bidNizatidine150mg bidPPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd 把襄朵如坛旗祟烬形厦蕊惧汁壁滨深鞋硷暖词遏嚷哩把煞蝴提脸鼎悉恕填第四篇消化系统疾病

22、第四篇消化系统疾病（3）保护胃黏膜治疗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1.0 34次/d，疗程48周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周前列腺素类棋子奈吝韭镐埂惑囱朱蛇超诗宋咖委逢香乘桩腺敲面之硝寨宾肤审忧宣唤第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病3. 溃疡复发的预防除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持