心律失常药物治疗进展课件

1、 心律失常药物治疗进展北京阜外医院心内科急症抢救中心杨艳敏心律失常治疗的趋势对心律失常的危险分层成为治疗的基石循证医学的结果更新了治疗的观念急诊治疗更加注重效率长期治疗更加强调预后“基质”治疗成为研究的热点非药物治疗（ICD、射频、CRT等）突飞猛进新的抗心律失常药物出现不多，且重点在房颤的治疗抗心律失常药物评价类抗心律失常药物a类奎尼丁主要用于房扑、房颤转律和复律后窦律的维持。由于其不良反应，且有报道在维持窦律时死亡率增加，近年已少用a类普鲁卡因胺用于室上性和室性心律失常的治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或鉴别不清的宽QRS心动过速。它至今还是常用药物，但在我国无药供应b类美西律用于

2、控制室性心律失常，仍在使用抗心律失常药物评价类抗心律失常药物 CAST试验后c类药物应用受限c类氟卡尼及普罗帕酮口服或静脉均证实可转复阵发性房颤c类药我国现常用者为普罗帕酮、莫雷西嗪。可用于室上性、室性心律失常。由于明显的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用抗心律失常药物评价利多卡因在持续性室速中的应用应用基础： 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治

3、疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔（sotalol）效果差抗心律失常药物评价利多卡因在持续性室速中的应用 应用地位来自国际心肺复苏指南 利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。应首先选择静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂。利多卡因是第二位的选择 单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；2.受损心功能多形性室性心动过速伴有：3.正常QT间期；4.延长的QT间期抗心律失常药物评价利多卡因在持续性室速中的应用 应用地位来自国际心肺复苏指南 控制有血流动力学影响的室早（未确定类）血流动力学稳定的室速（b） 静滴用于心

4、律失常转复后的维持（未确定类）抗心律失常药物评价类抗心律失常药物 利多卡因在急性心梗中的应用多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价 将症状出现16 -19min 19 -24min 24-55min 4-16min胺碘酮安慰剂关于胺碘酮在心肺复苏中的应用时间ALIVE研究中从接到呼救电话至使用胺碘酮的时间为288min 193分194分327分315分早用药组：派遣至用药24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26入院存活率 越早使用胺碘酮 短期效益越大关于胺碘酮在心肺复苏中的应用时间院外发生心脏骤停临床研究提示

5、：心肺复苏中抗心律失常药物应用地位2005 CPR指南CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽量减少对CPR的干扰经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用 胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性ARREST试验： 心动过缓：胺碘酮为63例(41) 对照组为36例(25) P.004 升压治疗：胺碘酮为91例(59) 对照组69例48) P=0.04ALIVE试验：利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异接受首剂研究药物后，再行电除颤

6、后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（41/142，28.9%）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%；P=0.04)胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性Skrifvars MB, Kuisma M, Boyd J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. 在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患者中应用的经验和副作用方法： 按照指南，在除颤和肾上腺素后，弹丸注射300mg胺 碘酮，尽量采用中心静脉 记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复情况胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性Skrifvars MB, Kuisma M, Boy

7、d J, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):582-7. 结果： 180 例 VF/VT, 75例 (42%)在接受其他复苏程序时接受未 稀释胺碘酮 在自主循环恢复后和转运中血压，需要用血管活性药的在 使用和未使用胺碘酮者相似结论:院外发生的心脏骤停患者应用未稀释的胺碘酮未见不可处 理的血流动力学不良作用 节省时间、简化治疗方案院内心脏骤停患者抗心律失常药物比较Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients

8、 with pulseless ventricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623研究背景胺碘酮在复苏中改善短期复苏成功率， 总体生存益处没有体现院外发生心脏骤停的情况与院内存在差别目的：比较院内应用胺碘酮、利多卡因、以及两者合用对24小时生存率、存活出院的影响院内心脏骤停患者抗心律失常药物比较Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricular a

9、rrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623方法：美国三家医学研究中心回顾性分析2000年8月1日至2002年7月31日院内发生心脏骤停患者因无脉性VT/VF接受上述三种治疗的结果结果：194例符合入选标准，三组间基线资料无差异心脏骤停后24h存活率三组间无差别COX回归分析显示胺碘酮未见到生存益处院内心脏骤停患者抗心律失常药物比较Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseless vent

10、ricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623院内心脏骤停患者抗心律失常药物比较Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623院内心脏骤停患者抗心律失常药物比较Rhonda S.et al.Comparing intravenous amiodarone or

11、lidocaine, or both,outcomes for inpatients with pulseless ventricular arrhythmias*Crit Care Med 2006; 34:16171623胺碘酮缺乏生存益处可能原因两组首次接受除颤时间不同，胺碘酮（8min）vs利卡（6min），P0.73，但临床意义不同两组首次接受抗心律失常药物时间不同，胺碘酮（14min）vs利卡（6min），P135次/min房颤患者胺碘酮450mg，IV 1min,继之10ml盐水冲洗。30min后，如心室率100次/分，再次追加胺碘酮300mg对照组：地高辛0.6mg，IV，30

12、min，控制不满意时，追加0.4mg主要终点：30、60min心室率。 30、60min及24小时窦性心律转复率次要终点：用药1小时内血压、促心律失常作用、静脉炎胺碘酮在房颤中的应用控制心室率胺碘酮在房颤中的应用高剂量胺碘酮控制心室率Robert H,et al Effects of a high dose intravenous bolus amiodarone in patientswith atrial fibrillation and a rapid ventricular rateInternational Journal of Cardiology 110 (2006) 27 32

13、结论静注胺碘酮控制房颤心室率有效率好于地高辛窦律转复率高于地高辛益处：用药数分钟内迅速降低心室率不经中心静脉使操作简便2006年ACC/AHA/ESC房颤指南转复房颤转复策略可通过药物转复或电转复药物通常先于电转复新药的发展增加了药物转复的普遍性电转复的有效性高于药物转复电转和药物转复在血栓栓塞方面没有证据表明有差别 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南发作7天内的房颤药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物 Dofetilide口服A 氟卡胺口服A 依布利特静脉A 普罗帕酮口服、静脉A 胺碘酮口服、静脉aA 奎尼丁口服bB疗效较差的药物 普鲁卡因胺静脉bC 地高辛口服、静脉A 索

14、他洛尔口服、静脉A摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南药物转复发作7天以上的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物 Dofetilide口服A 胺碘酮口服、静脉aA 依布利特静脉aA 氟卡胺口服bB 普罗帕酮口服、静脉bB 奎尼丁口服bB疗效较差的药物 普鲁卡因胺静脉bC 索他洛尔口服、静脉A 地高辛口服、静脉C摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南胺碘酮转复心房颤动J Am Coll Cardiol 2003:41:255-62胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤Meta分析 6项与安慰剂对照的研究（595例患者） 7项与Ic对照研究（579例患者）胺碘酮急症转复率在6-8h及

15、24h优于安慰剂急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较：急性转复率相似早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势静脉胺碘酮转复心房颤动 2006年ACC/AHA/ESC房颤指南剂量与方法转复房颤先给静脉57mg/kg静注，30-60min1.2-1.8g/d-总负荷量10g200-400mg/d 维持静脉应用胺碘酮的安全性关于低血压主要与助溶剂所致与推注速度及剂量有关适当扩容必要时使用血管活性药物如多巴胺静脉应用胺碘酮的安全性关于肝脏副作用： 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温80所致 除肝脏症状外，GPT明显升高。 需要减量或

16、停药，给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功静脉胺碘酮治疗现状和不良反应 单中心调查阜外心血管病医院黄兴福 杨艳敏 朱俊 研究目的通过对住院患者静脉使用胺碘酮情况进行回顾性分析，进一步了解目前实际情况以及存在问题，旨在总结经验，指出存在问题，为临床合理治疗提供建议统计住院患者静脉使用胺碘酮出现不良反应的发生情况，为预防和治疗相关的不良反应提供帮助研究方法资料来源：通过阜外医院的信息中心，使用“静脉可达龙，或静脉胺碘酮”作为关键词，检索从2003年10月到2005年9月的全部住院患者。记录研究项目：年龄、基础疾病、心功能状态、心律失常性质，详细记录胺碘酮的使用状况，谷丙转氨酶（AL

17、T）、胆红素、需干预的低血压、需干预的严重心动过缓并记录过敏反应的情况。研究结果2年共检出1487名静脉使用胺碘酮的患者，占同期住院患者的4.54%。排除资料不完整或年龄小于14岁的病例共273例， 1214例患者归入本研究的分析，1214例中922例（75.9%）来自心外科，292例（24.1%）来自心内科。病例年龄在1490岁之间，平均年龄56.3岁13.2岁应用现状总结胺碘酮主要用于器质性心脏病（97.5%），心功能2级以上的占93.2%。胺碘酮用于房颤、房扑占60.6%，其中86.5%（637/736）的病例来自心脏术后早期。 胺碘酮预防术后房颤比例低，占1.6%。胺碘酮用于室颤、持续室速占9.7%。应用现状总结可能的不合理用药情况：用于控制房早、窦性心动过速占了8.7；31.6%的静脉应用胺碘酮的患者直接予以静脉维持量，而未应用负荷量；24.1%的患者不是在负荷量即刻开始应用维持量，而延迟应用维持量；首剂负荷剂量均值为98.1mg，其中首剂小于150mg者占 68.7。不良反应总结肝功能轻度异常（2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（ 10倍正常上限）的发生率为1.1%相关危险因素分析男性更容易发生肝损害肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常不良反应总结需干预的严重低血压的发生率低（0.