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PAGE PAGE 3成人高等学校校外直属教学机构登记表机构名称 主办学校 挂靠单位 填 表 人 填表时间 年 月 日批准时间 年 月 日批准文号 华南理工大学继续教育学院制学校主管部门部门代码建站学校名称学校代码函授站名称函授站编号通讯地址电话号码（传真）邮政编号建站单位名称建站日期站长姓名工作单位联系人姓名家庭地址学历在校学生总 数其中本科业余专科脱产序号现有专业名称层次形式学制在校生数12345678910仪器设备总值（万元）可开出实验的百分率（%）现有图书册数（册）其中专业参考书籍非专业书籍期刊每生拥有教室、图书室、实验室三项综合的建筑面积（平方米）专职教师与学历在校生之比建站 单 位 意 见机构所在地市（地级市）教育行政部门意见盖章年 月 日盖章年 月 日主 办 学 院 意 见主 办 学 校 意 见盖章年 月 日盖章年 月 日

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