危重病性神经肌肉病CINMAS课件

1、ICU获得性肌无力（ICUAW）危重病性神经肌肉病CINMAS国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院 陆国平Acquired weakness in the ICUCritical illness neuromyopathy国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院患儿，男，12岁，ICU脓毒症和多器官功能衰竭机械通气皮质激素, 芬太尼、 氯丙嗪、异丙嗪、氯硝安定, 维库溴胺（非去极化肌松药）15：四肢瘫痪，腱反射消失，CK和CSF正常21：电生理重度感觉运动神经轴索退行性变3：只能活动脚趾 6：拔除气管插管 M9：上肢肌力逐渐恢复 。下肢肌力始终不能恢复国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿

2、科医院200907欧洲标准（2007） 机械通气患者经历的各个阶段国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院欧洲标准（2007） Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056困难撤机: 需要3次自主呼吸试验（SBT）；或首次SBT后在7天内成功撤机。延迟撤机: 3次自主呼吸试验（SBT）失败；或首次SBT后在7天仍未成功撤机。国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院撤机困难的原因呼吸负荷 心脏负荷中枢驱动神经肌肉 精神心理代 谢基础疾病国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院ICU获得性肌无力

3、/危重病性多发性神经肌肉病ICU aquired weakness, ICUAWCritical Illness NeuroMuscular AbnormalitieS, CINMAs Critical Illness PolyNeuropathy and Myopathy, CIPNM国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院定义与理念2009年：Stevens提出：CIP、CIM、CIMN2014年：美国胸科协会ICUAW定义：危重病期间发展的、不能用危重症以外的其他原因解释的，以广泛性的肢体乏力为表现。机械通气相关的膈肌功能障碍VIDD200907国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿

4、科医院ICUAW/CINMAS危重病性多发性神经病（CIP）：具有电生理学证据的轴突神经病性肌无力，AKP不升高常为SIRS、脓毒症和MODS的并发症急性或亚急性对称性多发性神经病，运动感觉均受累（运动为主），无颅神经受损及自主神经功能障碍。轻者仅表现为电生理异常，重者四肢松弛性瘫痪，腱反射消失，呼吸肌瘫痪危重病性肌病（CIM）：肌电生理学或组织学证据的肌无力与皮质激素和神经肌肉阻滞药应用有关急性四肢瘫性肌病，临床表现与CIP很难区分；急性重度四肢瘫痪，常伴肌肉萎缩，可伴呼吸肌瘫痪，腱反射正常或减低，无明显感觉障碍CIMN=CIP+CIM：动作电位幅度降低和间期延长，肌肉粗肌丝选择性丢失国家儿

5、童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院CIP和CIM继发于危重病，危重病患者多伴有意识障碍，原发疾病的严重性往往掩盖了临床医师对症状的及时识别常在原发病被控制或意识恢复后，才发现患者有明显的四肢无力；或因呼吸肌瘫痪，在患者长时期不能脱离呼吸机时，才引起医师的注意对称形式四肢（下肢明显）；近端肌（肩部髋部）最显著；呼吸肌少数；面部和眼肌少见；感觉功能可保留ICUAW/CINMAS国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院撤机困难和ICU住院时间延长的重要因素之一，62%撤机困难与之有关成人ICU中70%患者发生不同程度ICUAW肢体末端肌力减弱伴有萎缩、感觉功能异常、深反射减弱或消失颅神经功能

6、正常具有自限性，轻者可完全恢复，但肌电图可遗有异常ICUAW/CINMAS国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院ICUAW/CINMAS问题与危害：病情迁延撤机困难增加并发症延长了ICU滞留时间增加病死率（7倍）增加医疗费用 Witt NJ，Chest 1991Tennila，Int Care Med 2000Berek K，Intensive Care Med 1996Bercker，Crit. Care Med 2005Garnacho-Montero，Crit Care Med 2005Leijten FS，JAMA 1995Hermans and Van den Berghe C

7、ritical Care (2015) 19:274慢性危重症(Chronic critical illness, CCI ）国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院ICUAW/CINMASCIP/CIM/CIPNM（多发性）神经病(CIP) 危重病性肌病(CIM) 类格林巴利肌纤维萎缩粗肌丝肌病坏死性肌病急性运动神经病(CMND) 长时间神经肌肉阻滞(PNB) 可能机制机制尚不清楚轴突变性：脓毒症内皮活化、微血管渗漏、微血管环境改变、线粒体损伤快通道失活：导致肌纤维失兴奋骨骼肌萎缩：炎症反应、氧化应激、200907国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院Howard RS, Tan

8、SV, Graggen WJZ. Weakness on the intensive care unit. Pract Neurol 2008; 8: 280295Corticoids, Cytocides, NMBA, Aminoglycerides 病理生理机制与影响Immunohistochemical analysis on muscle biopsies of CIPNM patients. (a) :Macrophages(CD68) near a necrotic muscle fiber. (b): HLA-DR staining on the vascular endothe

9、lium. (c): VCAM is present on the vessel endothelium (d): Membrane Attack Complex (C5b-9) staining in a necrotic muscle fiber. (e): TNFaR75 is present on the endothelium of a blood vessel in the perimysium.(f): The arrows point at IFN-g staining juxtanuclear in the cytoplasm of a muscle fiber. (g) :

10、IL-10 is present on the vascular endothelium. (h): IL-12 staining is positive in the cytoplasmabgecfdhICU获得性肌无力的流行病学差异大收治病种不同诊断方法不同检查时间不同许多无反应病人并未获得肌力评估的机会，或未及时诊断而亡 儿科开展检查条件不足 实际比报告的更高流行病学国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院流行病学机械通气57d恢复意识时，26%65%出现肌无力，其中25%恢复意识后至少7d内仍然存在肌无力； 长期机械通气（10 d）患者，ICUAW 确诊率高达67%。另一项研究：I

11、CU 治疗24 h ，11%发生ICUAW，延长达710 d， 24%55%恢复意识时ICUAW200907国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院流行病学可发生于任何年龄组，多数50岁以上ICU1周：58%（2563%）脓毒症+10天：63-100%多器官功能衰竭：70%机械通气超过1周者 25-63%哮喘/NMBAs/肝移植 CIP(诊断有 SIRS)： 50-70%CIM：12-35%男性：女性2：1国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院流行病学儿童少见，危重儿童发生率为1.7% （830 cases）Banwell BL et al: Muscle weakness in c

12、ritically ill children. Neurology 2003; 61ICU住院超过7d的患儿中发生率约为33%57%。脓毒症和SIRS患儿中甚至高达68% 100%Karen L et al. Neuromuscular complications in ICU critical illness olyneuromyopathy AACN Advanced Crit Care，2007，18 may cause significant morbidity in critically ill childrenWilliams S. CINPM in pediatric inten

13、sve care: a review. Pediatr Crit Care Med， 2007，2国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院危险因素 SIRS和/或Sepsis：CIMMAs是神经病学表现多器官功能不全的持续时间 机械通气时间（5-7d） 疾病的危重程度（APACHE和SAPS 评分增高）神经-肌肉阻滞剂（NMBAs）皮质激素：大剂量（成人1000mg以上）是独立危险因素氨基糖甙类抗生素 高血糖：可能促使CINMAs发生，有争论非肠道营养 长期制动国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院危险因素 SIRS-Sepsis-MODS线粒体功能障碍微循环改变促炎细胞因子骨骼肌离

14、子通道活性变化：钠通道改变 Nav1.4. Nav1.5 半胱氨酸蛋白酶表达增加，可能增加骨骼肌内的蛋白水解，造成肌球蛋白和膜蛋白的破坏国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院Sepsis并发症、MODS之一或许可以称为危重病相关性神经功能损伤 周围神经功能不全肌肉组织功能不全危险因素 皮质激素改变肌肉纤维电兴奋性, 钠通道失活，降低刺激反应性致粗肌丝（肌球蛋白）缺失，降低肌纤维收缩力抑制肌肉蛋白质合成，致肌肉分解增加，肌肉力量降低研究认为肌病病例与长时间和联合应用糖皮质激素和NMBAs或氨基糖苷类抗生素有关国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院电生理诊断主要靠电生理检查常规运动和感

15、觉神经传导测定F波测定常规针电极肌电图( electromyography, EMG) 重复神经电刺激( repetitive nerve stimulation, RNS) 膈神经传导测定、膈肌肌电图肌肉直接刺激技术 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院电生理CIM和CIP都表现CMAP振幅减低和异常自发电位，神经传导测定和肌电图检测不能区分肌源性还是神经源性。直接肌肉刺激能进行鉴别CIP为轴突神经病，所支配肌肉的电兴奋性保持正常，dmCMAP正常CIM为原发性肌病，而不是继发于肌肉的去神经支配，dmCMAP振幅减低（肌细胞膜兴奋性减低）国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院诊

16、断电生理异常的感觉印象直接肌肉刺激：神经兴奋性减低自主动作电位表现为神经源性异常自发性活动和（或）CMAP振幅减低直接肌肉刺激：肌细胞膜兴奋性减低自主动作电位表现为肌源性混合型（CINMAS）CIPCIM国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院诊断活检与生化神经活检和肌肉活检CIP：感觉和运动纤维轴突变性，无明显炎症或脱髓鞘表现，型肌纤维萎缩（缺少神经支配）CIM：选择性粗肌丝（肌球蛋白）缺失，肌动蛋白（细肌丝）、Z带以及神经组织学正常CPK： CIP是轴突变性，正常或仅轻度升高CIM肌肉损伤和坏死，多升高 CSF：正常 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院Electron mic

17、roscopy：loss of myosin thick filaments.NormalCIMImmunohistochemical labelling for fast myosin heavy chain shows clumped reactivity NormalCIMCIMSural nerve biopsy and histogram. (A) Note the severe reduction of the number of myelinated large-diameter fibers (arrowhead), thin myelin in almost all fibe

18、rs and cluster formation of myelinated small-diameter fibers (arrow). (B) Note the profound reduction of the number of large-diameter fibers (7 mm).国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院CMAP波幅下降正常CIMSmall compound muscle action potentials with increased duration in critical illness myopathy (A), compared with a nor

19、mal control (B) (note difference in gain). 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院诊断临床特征运动和感觉神经异常颅神经不累及主要临床特征包括脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减弱和肌肉萎缩（下肢为主）早期表现肢体对疼痛刺激无反应（如压迫甲床），深反射消失以及肌力减低50%为亚临床型国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院危重病性神经病CIP诊断标准弛缓性肌无力撤机困难腱反射消失颅神经、植物神经相对不受累 末梢感觉异常CPK正常或轻度升高 动作电位波幅减小, 最大收缩时运动单位数减少，传导速度正常，出现自发电活动, 如出现纤颤、正尖波等排除脱髓鞘神

20、经病变如Guillain-Barre综合征 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院CIP诊断标准其他的特点:神经病变以肢体远端为主数周-数月恢复，较Guillain-Barre恢复快，约50% 完全恢复无特殊治疗手段，保守治疗及预防为主国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院危重病性肌病（CIM）诊断标准弛缓性四肢轻瘫(主要是近端)伴腱反射降低或消失和无感觉损害 CK无特殊变化，坏死性肌病升高运动动作电位幅度降低，有时增宽或缺失，而感觉神经动作电位相对保护，反复神经刺激衰减反应缺失，肌肉膜无电兴奋性，出现自发电活动等典型肌源性损害排除长期神经肌肉阻滞或横纹肌溶解国家儿童医学中心NCM

21、C复旦大学附属儿科医院危重病性肌病（CIM）急性四肢瘫痪性肌病或播散性非坏死性恶病质肌病：仅存在单纯的功能障碍而组织学正常，较多出现在SIRS或脓毒症粗肌丝肌病：选择性肌球蛋白缺失性肌病，坏死轻微、需电子显微镜检查诊断，哮喘、器官移植和接受大剂量皮质激素多见急性坏死性肌病：光学显微镜下即可见到散在的、弥散的或 块的坏死，哮喘、接受NMBAs多见。一般不伴有脓毒症，严重者难以恢复国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院CIP 与CIM区别（临床与电生理）CIM 临床症状无感觉障碍肌力弱近端大于远端腱反射减弱或消失CIP临床症状感觉障碍肌力减弱远端大于近端腱反射正常或减弱CIM电生理SNAP存

22、在，CMAP波幅降低运动单位电位波幅降低早期运动收缩单位数目减少肌肉兴奋性减少或丧失CIP电生理CMAP和SNAP波幅降低或减少运动单位电位正常运动收缩单位数目减少肌肉兴奋性正常CIM病理粗肌丝肌凝蛋白耗损型肌纤维萎缩（型少见）CIP病理原发轴索损伤（感觉和运动神经）急性或慢性去神经（肌肉）国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院鉴别诊断Guillain-Barre syndromeOther causes of predominant motor neuropathy (eg. lead poisoning) Diabetic neuropathy Porphyria Acute qua

23、driplegic myopathy 国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院200907国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院ICUAW筛查量表徒手肌力测试：清醒可合作的ICU患者，肌力分级，ICU-AW 筛查工具：英国医学研究委员会量表（MRCs）。【6 级肌力评定法标准：双上肢（伸腕、屈肘、肩外展）及双下肢（踝关节背屈、伸膝、屈髋）肌力测评，每组肌力05 个等级，评分05 分，总分60 分。MRCs48 分，考虑ICU-AW】。MRCs 评估系统存在潜在的上限效应，诊断为ICU-AW的患者建议进行电生理检查和（或）肌活检。握力试验：用于清醒可合作危重症患者，可反映肌肉总体力量，

24、ALI 等通过研究建议女性小于7 kg或男性小于11 kg 考虑ICU-AW。呼吸肌定量的测量参数：机械通气的最大吸气压力（MIP）36 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），ICU-AW200907国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院困难撤机与膈肌功能障碍膈肌收缩做功：整体呼吸功7580机械通气患者：存在不同程度膈肌功能障碍，撤机失败及困难撤机患者膈肌功能显著下降膈肌易疲劳和去负荷失活：膈肌功能障碍膈肌功能障碍呈时间依赖性200907国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院膈肌疲劳200907国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院膈肌功能障碍VIDD主要病例

25、生理机制单位面积膈肌收缩功能减低：线粒体功能障碍和钙离子利用障碍膈肌萎缩：机械通气抑制膈肌蛋白合成及增强膈肌蛋白水解膈肌蛋白合成及水解过程的调节机制200907国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院200907国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院超声评价膈肌200907膈肌功能评估呼吸形式改变：代偿性矛盾呼吸。膈肌疲劳或收缩乏力可靠临床征象呼吸负荷试验：评价呼吸肌力储备，通过增加生理死腔以增加呼吸做功，减少撤机失败。T管做120minSBT，通过后增加T管容积100ml，继续30minSBT（dead space addition test,DSA测试），通过可拔管撤机，未通过重

26、新通气6h，重复上述过程，失败不能撤机呼吸力学指标：自主呼吸时气道压力与跨肺压改变，常用最大吸气压MIP（-20-25cmH2O,受容量影响）、跨膈压Pdi（胃内压-食道内压）膈肌电信号200907国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院预防措施机械通气患儿尽早活动避免不必要肌松剂使用、避免过度镇静、自动、休息适时调整呼吸模式，减少呼吸机依赖积极控制脓毒症和MODS减少皮质激素使用适当血糖控制缩短ICU停留时间国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院干预措施治疗主要是支持性的，强调预防的重要性早期检测：危险患者频繁神经肌肉功能的评估控制血糖：强化胰岛素治疗可降低CINMAS发病率和持续

27、时间限制药物使用： 避免长时间NMBAs，皮质类固醇；监测药物剂量脓毒症和全身性炎症反应防治康复训练/心理纠治： 早期肢体活动被认为治疗性措施，踏车运动理疗：神经肌肉电刺激其他减少发生方法：维持内环境稳定、适量营养供给、正确镇静策略和机械通气策略国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院治疗免疫球蛋白（IVIG）治疗Retrospective analysis suggested that early application of IVIG may prevent or mitigate this severe complication. these results have to be confirmed in a prospective, placebo controlled study国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院治疗CIM/CIP 脱机多数存在失败的经历，但不可强制脱机，增加疲劳与损伤，应采取计划性脱机避免使用肌松、皮质醇和其他影响神经肌肉功能的药物，因病情需要应低剂量安全使用ASV、BIPAPEDP/IDP可能有效国家儿童医学中心NCMC复旦大学附属儿科医院ICUAW营养CIM病人中存在蛋白分解、尿氮丢失、肌肉废用肌活检发现：活检肌组织的谷氨酰胺水平减少，低蛋白/DNA，细胞外