医疗与护理文件记录课件

1、第十七章 医疗与护理文件记录第一节 医疗与护理文件的记录与管理第二节 医疗与护理文件的书写返回第一节 医疗与护理文件的记录与管理医疗与护理文件包括门诊病历、住院病历及其他有关医疗护理记录。其中病历属于长久性保存的医疗文件。病历中，住院病历的记录，出、入液量记录单的记录，病室交班报告书写等均与护士关系密切。一、医疗与护理文件记录的意义（一）有利于信息交流医疗护理文件是关于病人病情变化、诊断、治疗、护理以及病情归转的全过程的客观全面、及时、动态的记录，是医护人员了解病人病情进展、进行明确诊断、决定治疗方案、制订护理措施的重要参考依据。下一页返回第一节 医疗与护理文件的记录与管理（二）提供教学资料标

2、准、完整的医疗护理记录能够系统地反映出某个病例的全貌，体现出理论在实践中的具体应用，是临床教学的资料。一些特殊病例还可以作为个案，成为教学分析与讨论的良好素材。（三）提供科研、管理的资料完整的医疗护理记录也是科研的重要资料，对科学研究具有重要的参考价值，它能促进临床医学的发展。同时，它也为流行病学研究、传染病管理、疾病调查等提供了统计学方面的资料，成为卫生管理机构制定和调整政策的重要依据。 上一页下一页返回第一节 医疗与护理文件的记录与管理（四）提供评价依据各项医疗与护理记录是医院管理中的重要信息资料，在一定程度上反映出医院的管理水平、医疗水平、护理质量、医院学术及技术水平，是检查和监督医院工

3、作，进行科学管理的可靠依据，是对医院进行评审及对护理人员进行考核的参考资料，是医疗护理业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标进行统计，方便卫生行政部门对医院工作进行评价和监督。上一页下一页返回第一节 医疗与护理文件的记录与管理（五）提供法律依据医疗与护理记录是具有法律效应的文件，是法律认可的证据。因其提供了病人在住院期间接受治疗与护理的原始证据，法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及以上诉讼案件，调查处理时都要以医疗护理病历的原始记录为依据，以明确医院及医护人员有无法律责任。 二、医疗与护理文件记录的原则医疗文件书写的基本原则是医务人员书写病历

4、的基本要求，也是评价医疗护理文书质量的依据。上一页下一页返回第一节 医疗与护理文件的记录与管理（一）客观、准确医疗护理文件对病人情况进行客观的记录。必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为应进行原始、真实、客观地描述，不应带有护理人员的主观解释和偏见。记录者必须是执行者。记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间。医疗护理记录一般要求书写不出错误，出现错误时，常要求重新书写。如不得重新书写，应当用双线画在错字上面，重新书写正确的内容，并在上面签全名。不得采用刮、粘、涂等方法去除错误，应保证原记录清晰可辨。 （二）真实、简捷医疗护理文件是医生、护士询问病史、检查病人后，对病人

5、有意义的症状、体征的分析结果的记录，应用医学术语表达出来。上一页下一页返回第一节 医疗与护理文件的记录与管理（三）及时及时指医护人员必须在规定的时间内完成医疗护理文件内容的书写。医疗与护理记录不得拖延或提早，更不能漏记错记，以保证记录的时效性。当因抢救急、危、重症病人而未能及时记录时，可在抢救结束后6 h内据实补记并注明抢救完成时间和补记时间。（四）完整医疗护理病历中的所有资料不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。各项记录中所有内容必须填写完整（如眉栏、页码），避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。上一页下一页返回第一节 医疗与护理文件的记录与管理三、医疗与护理文件的管理

6、医疗与护理文件是医院重要的档案资料，医院必须建立严格的病案管理制度，并要求各级医护人员严格遵守。病案由门诊病历和住院病历两部分组成。门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，病人住院时放在住院病历后面放入病历夹中保存，出院时交病人自己保管；住院病历无论是在病人住院期间还是出院后均应由医院保管。（一）医疗与护理文件的管理要求（1）住院病历由医疗机构负责集中、统一保管，各种医疗与护理文件按规定放置。上一页下一页返回第一节 医疗与护理文件的记录与管理（2）医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。记录和使用后必须放回保管处。（3）必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完

7、整，防止污染、破损、拆散、丢失。（4）除涉及对病人实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该病人的病历。因科研、教学需要查阅病历，需经病人就诊的医疗机构有关部门同意。阅后应当立即归还，不得泄露病人隐私。上一页下一页返回第一节 医疗与护理文件的记录与管理（5）病人及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将护理文件带出病区。因医疗活动等需要复印、复制住院病历时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。住院病历使用后立即送回保管处。（6）根据医疗事故处理条例规定，病人有权复印或者复制其门诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检

8、查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。上一页下一页返回第一节 医疗与护理文件的记录与管理（7）医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为： 住院病历，病人出院后送病案室长期保存（最少30年）。门诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起不少于15年。（8）发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在病人或者其代理人在场的情况下封存病历。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人

9、员保管。封存的病历可以是复印件。（二）病历的排列顺序1. 住院期间病历排序上一页下一页返回第一节 医疗与护理文件的记录与管理（1）体温单（按时间先后倒排）。（2）医嘱单（长期医嘱单和临时医嘱单均按时间先后倒排）。（3）住院病历（大病历）。（4）入院记录（或再入院记录）。（5）病程记录（含查房记录、病情记录等）。（6）病历讨论记录。（7）会诊记录（按时间先后倒排）。（8）手术记录、手术同意书、手术护理记录。（9）麻醉记录、麻醉同意书。上一页下一页返回第一节 医疗与护理文件的记录与管理（10）特殊治疗（检查）记录单及同意书。（11）其他知情同意书。（12）化验粘贴单（按时间先后倒排）。（13）其他

10、辅助检查单。（14）护理病历。（15）护理记录（按时间先后倒排）。（16）出院记录。（17）住院病历首页。2. 出院病历排序（1）住院病历首页。上一页下一页返回第一节 医疗与护理文件的记录与管理（2）出院记录或死亡记录。（3）入院记录（或再入院记录，入、出院记录）。（4）住院病历（俗称大病历）。（5）病程记录（按时间先后顺排）。（6）病历讨论记录（按时间先后顺排）。（7）会诊记录（按时间先后顺排）。（8）手术记录、手术同意书、手术护理记录。（9）麻醉记录、麻醉同意书。（10）特殊治疗（检查）记录单及同意书。（11）其他知情同意书。上一页下一页返回第一节 医疗与护理文件的记录与管理（12）化验粘

11、贴单。（13）其他辅助检查单。（14）护理病历。（15）医嘱单（按时间先后顺排）。（16）体温单（按时间先后顺排）。（17）护理记录（按时间先后顺排）。门诊病历出院时交由病人自行保管。上一页返回第二节 医疗与护理文件的书写一、体温单体温单在住院病历的首页，可以清楚地反映病人的一般情况和医疗文件书写的情况， 是医疗护理工作的最直接反映，也是护理管理工作的具体体现（如附录17-1）。（一）填写内容眉栏项目、住院日期、住院天数、手术后天数以及病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出、入院及手术、分娩、转科或死亡时间，出、入液量，血压，体重，页码等，住院期间排在病历首页。下一页返回第二节 医疗与护理文件

12、的书写（二）填写体温单的用物体温本（记录病人的体温）、体温单、笔（蓝黑钢笔、红、蓝笔）、尺子、相关护理记录单（出、入液量记录单）。（三）填写方法及要求【用红、蓝笔填写的内容】1. 用蓝钢笔填写眉栏（姓名、科别、病室、床号、住院号），住院日期，住院天数，手术（分娩）的天数及体温在35 以下等内容。要求各眉栏项目应填写齐全，数字均用阿拉伯数字填写。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写2. 用红笔填写入院时间、物理降温、脉搏、过敏药物符号。【具体填写方法】1. 填写眉栏用蓝钢笔填写，把所有的项目填全，数字用阿拉伯数字填写。如有年龄，应填实足年龄。2. 填写住院日期（日期）用蓝钢笔填写，把所有

13、的栏目填全，用阿拉伯数字填写。每张体温单是七天的日期，第一天的日期应填全年、月、日，以后各天只填写不相同的内容。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写3. 填写住院天数栏用蓝钢笔阿拉伯数字填写，从病人入院当天为第1天开始填写，直至出院。每张新的体温单都应填满7天。 4. 填写手术（分娩）后日数栏用蓝钢笔阿拉伯数字填写，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至第1014天。若在第10天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作分子填写或用括号进行填写。5. 填写相关时间 （1）填写内容：在入院（新入、转入）、手术、分娩、出院（出院、转出、死亡）时填写。上一页下一页返回第二

14、节 医疗与护理文件的书写（2）填写方法：用红（蓝）钢笔纵行在体温栏内42 40 之间相应时间栏内填写， 时间采用12或24小时制，用中文数字，要求具体到时和分。一个中文字占一个小格，破折号占两个小格，如“入院十时二十一分（应上下纵行填在相应时间栏内）”。6. 体温的绘制（如附录17-1） （1）符号： 体温符号：口温以蓝点“”表示，腋温以蓝叉“”表示，肛温以蓝圈“”表示。相邻温度用蓝线相连。物理或药物降温半小时后，应测量体温，测量的体温以红圈“”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书

15、写（2）绘制： 体温单纵坐标表示体温的数值，体温单上每小格代表0.2 。横坐标代表时间。将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35 42 之间的相应时间格内。若病人体温与上次体温差异较大或与病情不符，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用红笔打“”。体温在39 以上时要有降温表示。体温骤然上升（1.5 以上）或突然下降（2 以下），都应重测体温，原体温暂时不在体温单上表示，重测的体温绘制后在体温右上角用红铅笔画复试符号“”。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写体温在35 （含35 ）以下者，可在35 横线下用蓝色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。病人如有特殊情况必须外出，须经

16、医师批准书写医嘱并记录在护理记录单上。然后在体温单42 40 横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。 如需每小时测一次体温，应记录在专用护理记录单上。如高热病人经多次采取降温措施后，需将体温变化情况记录在护理记录单上。7. 脉搏、心率曲线的绘制（如附录17-1） （1）符号： 脉搏以红“”表示，相邻的脉搏用红线连接。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写脉搏如与体温相遇，体温符号先画在内，符号不变，脉搏符号变为红圈“”画在体温符号外，如“”。各自与相遇前、后的符号相连。短搏绌脉，心率以红圈“”表示，脉搏不变，以红“”表示，各自分别以红线将“

17、”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。治愈后心率脉率一致应有所表示。心率红点在内，脉率红圈在外合为一处，即“”。（2）绘制：体温单纵坐标代表脉搏（心率）的数值，每小格表示4次，横坐标同体温。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写8. 呼吸的记录（如附录17-1） 呼吸是用蓝钢笔记录，以阿拉伯数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝钢笔上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。每页首记呼吸从方格上或下开始写。在国内也有医院将呼吸绘制在体温单上。9. 大便的记录（如附录17-1） （1）用蓝钢笔记录，阿拉伯数字，每24 h为1天，记录一天的总次数，不可空格，如未解大便记“0”。

18、（2）大便失禁或人工肛门者，用“*”表示。（3）灌肠以“E”表示，用分数式书写，例如，“1/E”表示灌肠后排便一次；“ 1 E1”表 示自行排便一次，灌肠后又排便一次。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写10. 出量、入量记录用蓝钢笔、阿拉伯数字记录填写，单位在栏题内已注明，免写计量单位，在总结病人24 h总摄入量和总出量后分别填写在相应栏内。11. 体重体重以kg为单位填入。新入院病人应记录体重，住院病人每周测量体重1次并有记录； 病情危重或卧床不能测量体重的病人，分别用“平车”或“卧床”表示。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写12. 血压的记录以mmHg为单位填入。新入院

19、病人当天应记录血压，住院病人每周至少应记录1次。一日内连续测量血压时，上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。其余按需要记录在护理病历中。13. 其他其他栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏等。14. 页码用蓝钢笔逐页填写。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写二、医嘱处理医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令，是根据病人病情的需要而拟订的各种检查、治疗和护理的书面嘱咐，也是医护人员共同执行医嘱及核查医疗行为的重要依据。（一）医嘱的内容日期，时间，床号，姓名，医嘱：护理常规、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、各种检查及

20、治疗、术前准备，医生的签名。医嘱由医护共同执行。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写（二）医嘱的种类（1）长期医嘱指自医生开写医嘱起，有效时间在24 h以上，医生注明停止日期和时间后方可失效的医嘱。常见的有两种：指定时间执行的医嘱和护理常规。如护理常规类别、护理级别、病重、饮食、体位、药物、各种治疗手段等。（2）临时医嘱指自医生开写医嘱起，有效时间在24 h以内，要求在短时间内执行或立即执行的医嘱，一般只执行一次。常见的种类有： 立即执行：如西地兰0.4 mg加入25% G S 50 mL iv St。需在限定时间内执行：如HS、会诊、手术、检查、X线摄片及各项特殊检查等。另外，出院、

21、转科、死亡等也列入临时医嘱。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写需一日内连续用药数次者：如奎尼丁0.2 g q2h5。（3）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）两种。长期备用医嘱：指有效时间在24 h以上，必要时用，由医生注明停止日期后方失效的医嘱。常有两种使用方法：有使用时间限制的：在使用麻醉性镇痛药时，为了防止药物的副作用，药物使用应有时间间隔。如哌替啶50 mg im q6h prn。无使用时间限制的，如氧气吸入prn。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写临时备用医嘱：仅在医生开写医嘱起12 h内有效，病情需要时执行，只执行一次， 过期

22、尚未执行则失效。12 h是按白班（连班、正常班）、夜班（大、小夜班）而分。如安定5mg po sos。（三）开写医嘱的种类开写医嘱有医嘱本、医嘱单法两种。临床常用医嘱单法（见附录17-2和附录17-3） （四）医嘱的处理1. 医嘱的处理原则（1）先急后缓：急一般是指st的医嘱，应首先判断执行医嘱的轻重缓急，及时、合理地安排执行顺序。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写（2）先临时后长期：先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。（3）医嘱必须完整、无误方可执行。2. 医嘱处理方法（1）用物：医嘱单（医嘱本），执行卡（单）（长期医嘱、临时医嘱），钢笔（蓝、红），尺子，各种标志（护理级别、饮食）。（

23、2）临时医嘱处理：医生开写临时医嘱于临时医嘱单上（或医嘱本上，见附录17-3）， 注明日期和时间，并签上全名。值班护士将临时医嘱单上的医嘱转抄至各种临时治疗执行单上核对后执行。护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写指定执行时间的临时医嘱暂不能执行时，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。（3）长期医嘱处理：医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。长期医嘱有新增开或停止两种情况。处理新开长期医嘱时，值班护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行单（如服药单、注射单、治疗单、输液单

24、、饮食单）上，核对后执行。定期执行的长期医嘱应在执行单上将执行时间具体化。如普乃洛尔5 mg tid，在服药单上则应注明普乃洛尔5 mg po 8 am、12 n、4 pm。护士将长期医嘱转抄在各种执行单上后，视为医嘱已执行，应在长期医嘱执行单上注明时间，并签全名。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写停止医嘱时，医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期、时间，签全名。护士把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间并在执行者栏签全名。（4）备用医嘱处理： 长期备用医嘱（prn）：由医生开写在长期医嘱单上，并签上全名。值班护士将其转抄至长期医嘱执行单上，但不写具体执行时间。在有使

25、用指征时，随时可以执行。有间隔时间的长期备用医嘱，如哌替啶50 mg im q6h prn。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。无执行的不必记录。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写临时备用医嘱（sos）：由医生开写在临时医嘱单上，签上全名。如病人有使用指征，处理同临时医嘱。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱上写“未用”二字，并签全名。如医生的医嘱开写到医嘱本上，值班护士还应将执行过的医嘱转抄至医嘱单上。（5）重整医嘱处理：当长期医嘱调整的项目较多时，就需重整医嘱。重整医嘱时， 在原医嘱最后一行下面画一红线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将原来有效的

26、长期医嘱，按原始日期、时间和排列顺序抄于医嘱单红线下面。抄录完毕核对无误后签上全名。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后再整理之后的有效医嘱，在执行者栏内签上全名。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写（6）当病人手术、分娩、出院、转科、死亡后，在医嘱单上最后一项医嘱下面画一红线，在红线下写上有关内容，表示红线以上的医嘱自行停止。手术、分娩、转科，在红线下写上有关内容后，应再开写新医嘱。3. 处理医嘱的注意事项（1）医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，当在抢救急、危、重病人或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时补写医

27、嘱。执行中的用物保留，医生补记后，核对无误方可丢弃。（2）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写（3）写在医嘱单上的医嘱不需执行时，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱上用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用红钢笔签全名。（4）凡需下一班执行的临时医嘱，在护士交班记录上注明并交班。（5）医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。（6）用微机处理医嘱时，医嘱由医生直接输入微机，不得转抄转录（五）与医嘱相关的表格1. 医嘱记录单（医嘱本）（见附录17-2、附录17-3） 供医生开写医嘱用，包括长期医嘱单、临时医嘱单，存于病历中，作为整个诊疗过程的记录之

28、一和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写2. 各种治疗单包括长期医嘱执行单（服药单、注射单、输液单、饮食单、护理单）和临时医嘱执行单，护士将医嘱转抄于各种执行单上，以便于治疗和护理的实施。3. 护理标志常见的有饮食标志、护理级别标志。三、护理记录护理记录指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程进行的客观记录。护理记录分一般病人护理记录和危重病人护理记录（见附录17-5）。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写（一）一般病人护理记录一般病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。书写要求： 1. 记录内容眉栏、生命体征

29、、出、入液量、病情记录、护理医疗措施及病人反应。2. 记录方法 用蓝黑、碳素墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。一般不得涂改。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写眉栏内容：包括科室、床号、姓名、性别、住院病历号、页码、记录日期。生命体征：如实记录。出、入液量：在总结24 h总出、入液量后记录。病情栏内记录：入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。病情记录应将观察到的客观病情变化及时依据日期、时间、顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。必须体现病人感受及专科特点，病情描述准确，能动态反映病人的病情变化。上一

30、页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写治疗护理措施记录：写明采取措施的原因，用药、特殊用药的剂量、用法，观察内容及效果评价。记录次数：根据病人情况决定记录次数，一般情况下每周至少记录1次，手术前日及当天要有病人护理情况的记录，术后前3天每班至少记1次。病情变化时随时记录。护士记录后及时签全名。 （二）危重病人护理记录（见附录17-5） 上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间治疗护理过程的客观记录。凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情者，须根据医嘱做好特别护理观察记录，以便及时了解和全面掌握病人情况，观察治疗或抢救的效果

31、。1. 书写内容（1）眉栏内容：科别、床号、姓名、住院病历号、页码。 （2）记录内容：记录日期，生命体征，出、入液量，病情动态，护理措施，药物治疗效果及反应等。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写2. 书写方法及要求 （1）日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录，其他要求同一般护理记录。（2）护士应根据医嘱及时准确地记录病人的体温，脉搏，呼吸，血压，出、入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。（3）详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4 h记录一次，其中体温若无特殊变化，每日至少测量4次。（4）病情栏内记录病人24 h内病情观察情况、治疗护理措施以及效果。

32、手术病人还应记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室状况、伤口情况、引流情况等，并签全名。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写（5）危重病人护理记录要体现相应专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。（6）每班小结出、入液量。大夜班护士每24 h总结一次出、入液量。记录出、入液量时，除填写量外，还应将颜色、性状记录于病情栏内，各班小结和24 h总结的出、入液量用红双线标识，最后填写在体温单的相应栏内。（7）护士签名栏内签全名。四、出、入液量记录单（见第九章饮食护理） 五、病室交班报告上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写病室交班报告是由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期

33、间本病室病人的基本情况及需要向下一班交代的有关事宜。通过阅读病室交班报告，接班护士可及时了解整个病区的患者情况，明确需继续观察的问题和实施的护理（见附录17-6）。（一）交班内容（1）眉栏：出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重病人人数。（2）需交班病人的床号、姓名、诊断、时间、病情。（3）需向下一班交代的注意事项及特殊检查准备工作。 上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写（二）书写用物交班报告本、红、蓝色笔。（三）书写顺序（1）用红、蓝钢笔填写各项：病室、日期、时间、病人总数和入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡病人数等。（2）根据下列顺序，按床号的先后顺序书写

34、交班报告。先写离开病区的病人（出院、转出、死亡），再写进入病区的病人（入院、转入），然后写本班重点病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人），最后写特殊情况的病人和下一班应注意的问题。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写（四）书写内容与方法每位病人需先书写床号、姓名、诊断。1. 离开病区的病人出院病人：书写床号、姓名、诊断、住院天数、病情归转、在何时离开病区。转出病人：书写床号、姓名、诊断、住院天数、病情归转、在何时转入何处。死亡病人：书写床号、姓名、诊断、在何时出现何种情况、抢救经过、宣布临床死亡时间、死亡原因。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写2. 进入病区的病人新入院病

35、人：书写床号、姓名、诊断，用红笔在诊断下面写上代号“新入”，病情：主诉、现病史、诊断、简单治疗经过、何时入院、病人现在主要症状和体征、目前主要的治疗、下一班应注意的问题。转入病人：书写床号、姓名、诊断，用红笔在诊断下面写上“转入”，病情：主诉、现病史、诊断、简单治疗经过、何时从何处转来、病人现在主要症状和体征、目前主要的治疗、下一班应注意的问题。3. 书写现在病区的病人（1）书写床号、姓名、诊断，在诊断下面用红笔写上代号，写在交班报告的最左边相应栏内，内容上、下排列。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写（2）在每班交班报告的第一行写上生命体征和测量的时间。（3）报告内容应按规定的班次位

36、置书写。（4）不同的病人书写： 手术病人： 手术前：病人于何时在何种麻醉下做何种手术，术前准备情况（备皮、合血、药物过敏试验、插入的各种导管、为手术准备的各种检查及操作、术前针、饮食等）。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写手术后：用红笔在诊断下面写上“手术”。病人于何时在何种麻醉下做何种手术，术中经过（顺利、不顺利的情况介绍），何时回病房，回病房时生命体征如何，全麻病人何时清醒，术后医嘱及执行情况，病人目前情况，需下一班注意的事情。分娩病人： 分娩前：母亲：产妇何时入院，何时进入产程，产程进展的情况（宫缩、持续及间隔的时间、宫口开大的情况），有无阴道流血、胎膜早破、羊水流出，产道的情

37、况，产次、孕次。胎儿：胎位、胎次、胎心。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写分娩后：用红笔在诊断下面写上“分娩”。母亲：于何时、何种方式、娩出何性别新生儿，是否顺产，不顺产的经过，胎盘娩出是否完整，宫缩情况，阴道流血情况，排尿情况。新生儿：性别，打分情况（满分10分），吃奶情况，睡眠情况。 危、病重病人：用红笔写上符号，病危为“”、病重为“”。病人主要症状、体征、治疗，下一班应注意的问题。需下一班做的事情：如明天检查的注意问题、病人的心理问题等。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写（五）书写注意事项（1）应在经常巡视和了解病人病情的基础上认真书写。（2）字迹清楚，不得随意涂改、

38、粘贴。白班用蓝黑钢笔书写，夜班用红钢笔书写，注明页数并签全名。（3）特殊交班需交代的有关事项的书写内容应简明扼要。（4）记录患者情况时，白班、小夜班、大夜班之间空一格或另起一页。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写六、护理病历在临床应用护理程序的过程中，有关病人的健康资料、护理问题、护理措施、护理记录等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。目前，各医院护理病历的设计不尽相同，一般包括入院评估表、住院评估表、护理计划单、护理记录单、出院评估表、出院指导和健康教育计划等。1. 入院评估表用于对新入院病人进行初步的护理评估，并通过评估找出病人的健康问题，确定护理问题。主要内容包括病人的一般

39、资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写2. 住院评估表为及时、全面地掌握病人病情的动态变化，护士应对其分管的病人视病情每班、每天或数天进行评估。评估内容可根据病种、病情不同而有所不同。3. 护理计划单即护理人员对病人实施整体护理的具体方案，主要内容包括护理问题、护理目标、护理措施和效果评价等。使用标准护理计划最大的优点是可减少常规护理措施的书写，使护士将更多的时间和精力投入对病人的直接护理。但容易使护士只顾按标准计划实施护理，而忽略了病人的个体差异性。目前，多数医院不再使用护理计划单。上一页下一页返回第二节 医疗与护理文件的书写4. 护理记录单护理记录单是护士根据护理程序