炎症性肠病诊治进展课件

1、炎症性肠病诊治进展Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut (9.357) 2011; 60(5): 571-607 European evidenced-based consensus on reproduction in inflammatory bowel disease. Journal of Crohns & Colitis (1.729) 2010; 4(5): 493-510 Inflammatory bowel disease: Established and evolv

2、ing considerations on its etiopathogenesis and therapy. Journal of Digestive Diseases (1.791) 2010; 11(5): 266-76The Asia-Pacific consensus on ulcerative colitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology (2.317) 2010; 25(3): 453-68World Gastroenterology Organization Practice Guidelines for the dia

3、gnosis and management of IBD in 2010. Inflammatory Bowel Diseases (4.643) 2010; 16(1): 112-24Consensus guidelines for the management of inflammatory bowel disease. Arq Gastroenterol 2010; 47(3): 313-25近期IBD相关指南炎症性肠病 （inflammatory bowel disease，IBD）非特异性肠道炎性疾病慢性过程反复发作病因未明包括：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，U

4、C） 克罗恩病（Crohn，s disease，CD ） 西方国家常见我国相对少见，但患病有增加趋势性别：男女之比为1.9：1以中青年居多IBD发病状况UC发病率西方国家二战后上升，现开始下降；东欧、亚洲及发展中国家等原低发病率地区开始上升。CD发病率亚洲和南美10mm阳性；美国5mm阳性）；血清PPD抗体检测；干扰素法（Quantiferon，T-SPOT，TB检查）。IBD实验室生物学标志物检查乙状结肠镜、结肠镜 （重症暴发型相对禁忌。随诊；回肠末端）腹部平片（肠梗阻，穿孔），胸片（肺结核）钡剂灌肠/小肠钡剂造影（重症暴发型禁忌，初步小肠CD）胃镜 (上消化道CD)影像学及内镜检查断层影像

5、：计算机断层扫描（CT）、超声（US），MRI（包括CT和MRI肠道成像）（判断病变范围，严重程度，穿孔，排除）胶囊內镜 （CD）推进式小肠镜、双气囊小肠镜 （CD）影像学及内镜检查诊断UCCD疑似拟诊典型临床表现，需进一步完善诊断临床特征 + 影像学或内镜检查所见排除 细菌性痢疾 阿米巴痢疾 慢性血吸虫病 小肠结核 缺血性结肠炎 放射性肠炎 结肠CD慢性肠道感染（小肠结核、阿米巴 痢疾、耶尔森氏菌肠炎）性病淋巴肉芽肿放线菌病小肠淋巴瘤慢性憩室炎缺血性结肠炎白塞氏病UC NSAID肠病确诊拟诊 + 排除其它原因 + 典型组织病理学特征在TB高发地区：TB培养阴性（活检或切除肠段）UC和CD的诊

6、断标准临床影像内镜活检手术标本1.非连续性或节段性病变+2.铺路石样表现或纵行溃疡+3.透壁炎症+4.非干酪样肉芽肿+5.裂隙和瘘管形成+6.肛周病变+诊断标准：A. 具有1,2,3者为疑诊；B. 再加上4,5,6三者之一可确诊；C.具备4者，只要加上1,2,3三者之二亦可确诊WHO CD诊断标准典型特征UCCD临床内镜及影像组织病理血清标志物频繁、少量腹泻，伴排便急迫血便为主结肠表面弥漫性病变累及直肠灶可表现为斑驳样浅溃疡及糜烂自发性出血粘膜及粘膜下层弥漫性炎症隐窝结构改变抗中性粒细胞胞浆抗体腹泻，伴腹痛、营养不良口腔炎腹部包块肛周病变非连续性透壁性不规则损害主要累及回肠及右半结肠铺路石样表

7、现纵行溃疡深裂隙肉芽肿性炎可见裂隙及阿弗他溃疡；常可见全层炎抗酿酒酵母抗体UC与CD鉴别要点作者：Charles /2011/04/ibd.htmlUCCD注意UC与感染性结肠炎的鉴别初次就诊时诊断的UC，约1/3最终诊断为感染性结肠炎UC与CD的鉴别IBD鉴别诊断的几个问题CD与肠结核的鉴别（寻找结核病原学诊断敏感指标）重症IBD与肠恶性淋巴瘤的鉴别轻症IBD与IBS的鉴别IBD鉴别诊断的几个问题完整的诊断包括： 临床类型 严重程度 病情分期 病变范围 并发症例：溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙 状结肠受累IBD诊断内容临床类型： 慢性复发型 慢性持续型 爆发型 初发型轻度中度重度血便

8、（次数/天）脉搏（次/分）体温（）血红蛋白（g/dL）ESR（mm/h）或CRP（mg/L）49037.511.59037.83030Truelove和Witts分级：Journal of Crohns and Colitis 2008;2:1-23UC病情活动度评分0123腹泻便血粘膜表现临床分级正常无正常正常1-2次/日正常少许轻度易脆轻度3-4次/日正常明显中度易脆中度5次/日正常以血为主渗出、自发出血重度总分为各项之和： 2 分为症状缓解; 3 5 分为轻度活动; 6 10 分为中度活动; 11 12 分为重度活动。 Sutherland UC疾病活动度指数Harvey-Bradsha

9、w. 简化CD活动指数评分01234一般情况良无轻中重腹痛稍差差很差极差腹泻稀便每日记1分腹部包块无可以确定确定并伴触痛并发症每项1分：关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、肛周裂隙、新瘘管或脓肿总分：4为临床缓解期；5-8为中度活动期；9为重度活动期。建议先不用类固醇激素掌握好分级、分期、分段治疗的原则参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。是UC还是CD（尽管在早期治疗中，是否明确并不重要病变部位及表型；严重程度并发症；患者对症状的反应患者对药物治疗的耐受性患者目前所能得到的诊治条件病程及持续时间，包括过去一年复发的次数IBD治疗原则IBD治

10、疗与药物饮食及生活方式5-ASA激素免疫抑制剂抗生素微生态制剂生物制剂手术柳氮磺胺吡啶；5-氨基水杨酸（5-ASA）（到达远端回肠及结肠发挥药效）在美国及西欧上市的口服制剂：柳氮磺胺吡啶，美沙拉嗪，奥沙拉嗪，巴柳氮；直肠局部给药制剂：美沙拉秦灌肠剂（液体或泡沫）和栓剂。 可用于治疗结肠炎的发作及维持缓解。 IBD药物：氨基水杨酸 氨基水杨酸类用于UC缓解期治疗包括：5-ASA口服或直肠局部给药；5-ASA口服 + 局部联合治疗；直肠局部给药5-ASA比激素更有效。IBD药物：氨基水杨酸柳氮磺胺吡啶主要用于治疗累及结肠的CD病变。柳氮磺胺吡啶治疗者需同时补充叶酸。必须达到有效治疗剂量：活动期4g

11、/d，维持期2g/d。IBD药物：氨基水杨酸通常可迅速抑制炎症、缓解症状；IBD急性发作期且足量5-ASA治疗无效时有使用指征；不可用于维持缓解；副作用限制其（长期）使用；IBD药物：糖皮质激素给药途径取决于病变部位及病变程度：静脉给药（甲强龙、氢化可的松）；口服给药（泼尼松、泼尼松龙、布地奈德、地塞米松）；直肠局部给药（灌肠剂、泡沫剂、栓剂）。IBD药物：糖皮质激素6-巯基嘌呤（6-MP）及硫唑嘌呤（AZA），甲氨蝶呤（MTX），用于UC或CD；环孢素A（CsA）用于UC，他克莫司用于CD硫嘌呤及MTX起效较慢，初次给药后需2-3月见效，但CsA一周内即可见效 不作为急性发作期治疗用药（急性

12、重症UC时CsA除外）。IBD药物：免疫调节剂减轻或消除IBD的激素依赖；氨基水杨酸类及激素类药物治疗均无效或效果不佳；UC和CD氨基水杨酸类难以维持缓解；瘘管治疗首选；CD复发激素治疗后替代用药；在激素依赖病例，用于维持缓解及激素撤药；IBD药物：免疫调节剂英夫利昔单抗（infleximab）、阿达木单抗（adalimumab）、赛妥珠单抗（certolizumab）为美国食品和药物管理局（FDA）批准用药，用于中度-重度 + 标准治疗效果不佳的CD； 英夫利昔（IFX）用于激素难治性重症UC的挽救治疗； 并发感染风险，在TB及HBV较流行的发展中国家尤其在关注IBD药物： inflexim

13、abInfliximab是于瘘管治疗的唯一用药；诱发淋巴瘤的几率很低，但仍为目前关注的问题。其它肿瘤的发生率也可能增高；若患者对一种抗TNF药物不耐受或治疗失败，换用其它抗TNF药物依然有效。使用方法： 0、2、4、6周各使用5mg/kg,以后每8周使用1次IBD药物： infleximab 该药能抑制TNF-a的产生，抑制辅助Th1的活性及增加Th2细胞因子IL-4和IL-5的释放。病例报道对难治性口腔CD有效。有致畸作用。开始使用该药时要监测血常规。IBD药物： 沙利度胺甲硝唑和环丙沙星为CD治疗中最常用的抗生素； 用于各种CD并发症的治疗，如肛周病变、瘘管、炎性包块及狭窄部位细菌过度繁殖

14、； IBD药物：抗生素与益生菌尚无数据表明抗生素对UC有效，但常规作为暴发性结肠炎的经验用药。 尽管目前益生菌已作为很多IBD患者的常规用药，仍无确切证据表明益生菌对UC或CD的有治疗效果IBD药物：抗生素与益生菌25%-30%的UC ，70%-75%的CD需行手术治疗手术对CD并无根治作用，手术后CD仍可复发；目前认为全结肠切除对UC有治愈效果 IBD手术治疗IBD手术治疗UC可行的手术方式：短期回肠造口 全结直肠切除术 + 永久回肠造瘘回肠袋-肛门状吻合CD可行的手术方式： 脓肿引流节段切除肠道旷置狭窄成形回结肠或回直肠吻合严重的肛周瘘管形成时，回肠或结肠造瘘远端UC广泛UCCD轻度直肠或口服5-ASA直肠GCS(激素)局部 + 口服5-ASA结肠病变柳氮磺胺吡啶或其它5-ASA会阴病变环丙沙星回肠及/或右半结肠病变BUD中度直肠或口服5-ASA直肠GCS局部 + 口服5-ASA口服GCSAZA或6-MP（6-硫基嘌呤）MTX抗TNF药物重度直肠 + 口服5-ASA口服或静脉GCS直肠GCS静脉GCS静脉CsA或静脉IFX口服或静脉GCS皮下或肌注MTX（甲氨蝶呤）静脉infliximab或皮下adalimumab或皮下certolizumab