水电解质平衡失调试验诊断课件

1、THANK YOU水、电解质平衡失调的实验诊断 中国医科大学附属第一医院 实验诊断学教研室田素飞第一节 概述体液（body water）人体内的液体是由水和溶解在水中的电解质和有机物质组成。组织间液(Interstitial fluid)13% 细胞外液(ECF)20%第三间隙液 2%血浆5%细胞内液(ICF)40%阳离子阴离子细胞外液Na+K+ Ca+ Mg+Cl- HCO3-SO42- HPO42- 有机酸细胞内液K+Mg+ Na+ Ca+HPO42- 蛋白SO42- HCO3- Cl-电解质-体液中呈溶解状态存在的带正、负电荷的离子【 体液平衡的调节】神经-内分泌调节 下丘脑、垂体后叶、

2、抗利尿激素系统 维持正常渗透压-调节水，快速而灵敏 肾素、血管紧张素、醛固酮系统 维持正常血容量-调节钠代谢，缓慢而持久 机体内环境体液量体液质水代谢紊乱电解质紊乱第二节 水、电解质平衡失调的常用检测正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L 血浆钾浓度比血清钾浓度低约0.5mmol/L红细胞钾浓度为80100mmol/L 测定方法：离子选择电极法。注意标本溶血血钾测定临床意义 钾摄入不足：饮食异常、营养不良、吸收障碍。 钾丢失过多 主要途径：通过消化道和肾脏丢失。（1）经消化道丢失：频繁呕吐、长期腹泻等。（2）经肾丢失： - 肾小管性：肾衰多尿期、肾小管性酸中毒； - 肾上腺皮质功能亢进症、醛

3、固酮增多症（ 保Na+排K+）； - 长期应用排钾利尿剂（速尿等）。 - 尿钾20mmol/L，提示存在肾性丢钾。低钾血症(Hypokalemia) 血钾低于3.5mmol/L临床意义 钾摄入过多：高钾饮食、静脉输注大量钾盐。 肾脏排钾减少-是引起高血钾最常见的原因 （1）肾小球排钾减少 - 急性肾功能衰竭少尿期或无尿期 在无尿情况下血钾将以每天0.7mmolL的速度增长 肾上腺皮质功能减退症。 （2）长期使用抗醛固酮类利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶 （3）远端肾小管上皮细胞泌钾障碍 - SLE、肾移植术后。高钾血症(Hyperkalemia) 血钾增高超过5.5mmol/L临床意义 细胞内钾释放

4、- 组织损伤和血细胞破坏：严重溶血、大面积烧伤等; 细胞内钾外移增多 - 缺氧和酸中毒 - 药物抑制Na+,K+-ATP酶，使细胞内钾外移 - 高渗性输注致血浆晶体渗透压增高细胞脱水内钾外移 - 家族性高血钾麻痹 假性高钾：标本溶血等。血钠测定钠离子的特性：（1）钠是细胞外液的主要阳离子，44%存在于细胞外液，其余分布于细胞内液（9%）和骨骼（47%）中。（2）血清钠多以氯化钠形式存在，其主要功能在于保持细胞外液容量、维持渗透压及水电解质、酸碱平衡，并具有维持神经、肌肉正常应激性的作用。测定方法：离子选择电极法。低钠血症（hyponatremia） -最常见的电解质紊乱 血钠低于135mmol

5、/L 钠摄入不足：长期低盐饮食、饥饿、营养不良、低盐疗法、不适当的输液丢失过多：主要途径：通过消化道、肾脏、皮肤黏膜丢失。（1）胃肠道丢失：如幽门梗阻、呕吐、腹泻、胃肠造瘘等丢失大量消化液而失钠。（2）肾脏丢失：（3）皮肤黏膜丢失：大面积烧伤、大量出汗，只补水不补充钠。（4）医源性丢失：浆膜腔穿刺丢失大量体液。细胞外液稀释 因摄入过多钠盐或注射高渗盐水，且伴有肾功能失常时；心脏复苏 时输入过多碳酸氢钠，透析液比例失调等 水排出过多而无相应的钠丢失（如水样泻、尿崩症、出汗过多）和 糖尿病病人由于水随大量糖尿排出。 保Na+排K+激素分泌增多：肾上腺皮质功能亢进症、原发性醛固酮增 多症，肾小管重吸

6、收钠相应增高 脑外伤、脑血管意外、垂体瘤等产生脑性高钠血症高钠血症(hypernatremia） 血钠增高超过145mmol/L,并伴有血液渗透压过高者 血氯测定氯的特性（1）氯是细胞外液的主要阴离子,但在细胞内外均有分布（2）血清中的氯以氯化钠的形式存在，其调节是被动的，与钠的水平有关。（3）氯具有调节机体酸碱平衡、渗透压及水电解质平衡的作用。参考值：96106mmol/L。测定方法：离子选择电极法。血浆渗透压测定血浆渗透压：指1L水中溶质的总量，包括阳离子、阴离子和其它溶质。血浆中主要渗透物质：Na+ 、葡萄糖、尿素 和 K+mOsm/(kg H2O)=1.86(Na+mmol/L)+葡萄

7、糖mmol/L+尿素mmol/L+9(9代表血浆中其他渗透物质K+ 、Ca2+和蛋白质等）正常血浆渗量为275300 mOsm/kg H2O临床意义 - 血浆渗透压是评价体内水平衡的最重要参数，肾功能正常患者其变化常与血钠 浓度的变化相平行 - 可除外假性低钠血症第三节 常见水、电解质平衡失调的实验诊断水、钠代谢失常多相伴发生单纯性水（或钠）增多或减少极为少见水钠失衡是体液失衡的核心所在，也往往是体液失衡的始动因素水、钠代谢障碍血Na+135mmol/L135血Na+145mmol/L细胞外液低容量性低钠血症（低渗性脱水）血钠正常性细胞外液减少（等渗性脱水）低容量性高钠血症（高渗性脱水）细胞外

8、液N等容量性低钠血症（SIADH）正常等容量性高钠血症（原发性高钠血症） 细胞外液高容量性低钠血症（水中毒）血钠正常性细胞外液过多（水肿）高容量性高钠血症（盐中毒）进水不足失水过多H2O丢失钠丢失细胞外液呈高渗原因概念治疗高渗性脱水 高渗性脱水的诊断病史：临床表现：实验室检查：1，尿钠升高2，尿比重升高3，RBC，HB，Ht升高4，血清钠升高 145 mmol/L5，血浆渗透压310 mOsm/L等渗性脱水 水、钠成比例丢失原因胃肠液丢失如呕吐、胃肠减压、腹泻、肠瘘体液隔离于第三间隙如软组织损伤和感染、腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤、全身炎症反应综合征、深静脉血栓等等渗性脱水的诊断实验室检查 血N

9、a+和Cl-正常 - 渗透压无变化HCT增高 血红蛋白浓度增高 - 血液浓缩尿比重增高 - 保钠、保水BUN增高而肌酐不高 - 容量减少病因呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤只补水分，忽视钠补充实验室检查1 血钠135mmol/l2 血浆渗透压280mOsm/l 3 尿钠少（尿钠减少先于血钠减少） 尿比重降低20:1(正常10：1) 低渗性脱水的诊断 伴细胞外液的（高容量性）低钠血症 又称水潴留性低钠或稀释性低钠血症特征:血清Na+135mmol/L，血浆渗透压20 mmol/L 100mOsm/L20mmol/L 700 Osm/kg尿钠 20mmol/L盐皮质激素过多对垂体后叶加压

10、素的评估低容量高容量尿渗量 20mmol/L渗透性利尿尿渗量 700 Osm/kg尿钠不定皮肤或呼吸丢失尿渗量 700 Osm/kg尿钠 10mmol/L出汗、腹泻尿渗量20mmol/L20mmol/L20mmol/L呕吐腹泻高碳酸血症高血压正常或低醛固酮高醛固酮高肾素低肾素正常或高肾素肾素瘤肾动脉狭窄恶性高血压Liddle综合征去氧皮质酮分泌过多库欣综合征ACTH分泌过多应用甘草制剂正常利尿药Bartter综合征低钾性软病低肾素原发醛固酮增多症摄入少或吸收不良、胃肠道丢失多高钾血症测血压排除假性高钾血症：标本溶血、白细胞破坏等钾潴留：钾过度吸收及钾负荷过度：横纹肌溶解症、肿瘤坏死、溶血慢性钾

11、潴留醛固酮降低：Addisons病、低肾素性醛固酮减少症、药物如肝素，ACEI少尿GFR5ml/min对血浆皮质醇、肾素以及醛固酮进行评估醛固酮正常或升高：原发肾小管功能紊乱（梗阻性肾病、SLE,链形细胞性肾病）和药物等病例分析病史摘要： 刘某，男，17个月，因腹泻、呕吐5天入院。发病以来，每天腹泻68次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。体格检查： 精神萎靡，体温37.5(肛)(正常36.5-37.7)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50 mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。实验室检查： 血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L 血浆渗透压265 mOsm/kg H2O 问题：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱？病例讨论一、低渗性脱水和低钠血症：1、病史：呕吐、腹泻、不能进食，大量失液、只补水，因此从等渗性脱水转变为低渗性脱水。2、体检：皮肤弹性减退、两眼凹陷、前囟下陷，为脱水貌的表现。3、实验室检查：血清Na+125mmol/L(135mmol/L)，血浆渗透