优化抗感染治疗减少附加损害课件

1、优化抗感染治疗减少附加损害 感染药效学药代动力学毒理学耐药免疫附加损害不良反应附加损害相关的耐药菌株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 菌株产AmpC酶菌株多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌多重耐药(MDR)不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌（CDAD）四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮真菌的定植和感染ICU部门耐药细菌导致感染1999 versus 1994-98Organism# Isol

2、ates% Increase* Flu-R Pseudomonas spp.265749%3rdG-C-R E. coli 155148% MRSA254640%VRE474440%IMP-R Pseudomonas spp.183920%* Percent increase in proportion of pathogens resistant to indicated antimicrobialSource: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) SystemMRSA Among ICU Patients1995-2004S

3、ource: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) SystemVRE Among ICU Patients1995-2004Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System3rd-G RK Among ICU Patients1995-2004Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) SystemFQRP Among ICU Patients1995-2004Source:

4、 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System160万25万2/32.7万10% ID related to Res. Bug我们的情况如何？PUMCH抗菌药物管理前后用量对比2005年4-7月403株大肠埃希菌的耐药率2006年4-7月343株大肠埃希菌的耐药率美国CDC于2002年4月在医疗机构展开了防止细菌耐药性的策略性战役 包括4方面策略 抗微生物治疗的策略性战役防止住院病人出现耐药细菌感染的12个步骤 12 切断链条 11 隔离病原菌 10 及时停用抗菌药物 9 知道何时对万古霉素说不 8 治疗感染而非定植 7 治

5、疗感染而非污染 6 使用部门的数据 5 控制抗菌药物的应用 4 专家会诊 3 目标性治疗 2 拔除插管 1 疫苗 防止传播理智地使用抗菌药物诊断和有效的治疗预防感染我们今天能做什么事实:恰当的抗菌治疗才能挽救生命 方案: 标本培养 针对可疑病原菌和病区抗菌谱进行经验性治疗根据培养结果和敏感试验结果进行目标治疗Link to: IDSA guidelines for evaluating fever in critically ill adults有效地诊断和治疗步骤3: 针对病原菌病人不恰当抗感染治疗的比例Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-

6、74 Community-onset infectionHospital-onset infectionHospital-onset infection after initial community-onset infectionInappropriate Antimicrobial Therapy (n = 655 ICU patients with infection)Patient Group% inappropriate17.1%34.3%45.2%BSI不同治疗的结局A = Appropriate Therapy（正确治疗） I = Inappropriate Therapy（不正

7、确治疗）Clin Infec Dis 24:584-602, 1997事实:ID专家的介入能改善重症感染患者预后方案:对重症患者咨询ID专家建议有效地诊断和治疗步骤 4: 专家会诊ID专家组成Infectious Diseases SpecialistsOptimal Patient CareInfection Control ProfessionalsHealthcare EpidemiologistsClinicalPharmacistsClinical PharmacologistsSurgical InfectionExpertsClinicalMicrobiologists事实：耐药

8、细菌的流行因时间、地域、病人特点、病区、住院时间而不同方案：了解区域的药敏结果了解患者的特点Link to: NCCLS Proposed Guidance for Antibiogram Development理智地使用抗菌药物步骤6: 使用病区数据TMP/SMX 在不同病人中耐药性的区别*San Francisco General HospitalMartin JN, et al: J Infect Dis 1999;180:1809-18 * 30,886 patient-isolatesStaphylococcus aureusEscherichia coliEnterobacter

9、spp.Klebsiella pneumoniaeMorganella spp.Proteus spp.Serratia spp.Citrobacter spp.% Resistant Patient-IsolatesNon-HIV units (n = 28,966 patient-isolates)HIV units (n = 1,920 patient-isolates) Prevalence of TMP/SMX use among AIDS patients不同病人中喹诺酮耐药的肺克分布情况Patient CharacteristicsPercentResistantPatient-

10、isolatesSan Francisco General Hospital 1996-1997 对于重症感染者下列因素中哪些对于治疗方案的选择影响最小理智地使用抗菌药物步骤7: 治疗感染而非污染事实：抗菌药物滥用的主要原因是治疗污染而非感染方案：使用正确的采样前消毒剂培养血液而不是皮肤和导管阜使用正确的方法获得标本和培养Link to: CAP standards for specimen collection and management血培养污染的可能性(649 institutions; 570,108 blood cultures)Contamination Rate* (perce

11、ntile)10th50th90thHospitalized adultsHospitalized childrenNeonates* percent of cultures contaminatedSource: Schifman RB et al: Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993. Interpreting a “Positive” Blood CultureTrue Bacteremia: Unlikely Uncertain LikelyS. aureusS. pneumoniae

12、EnterobacteriaceaeP. aeruginosaC. albicansCorynebacterium spp.Non-anthracis Bacillus spp.Propionibacterium acnescoagulase-negative staphylococcipre-test probabilitypatient risk factorsprosthetic devicesclinical evidencepost-test probability# positive / # cultures compare antibiograms compare genotyp

13、es表皮葡萄球菌的临床意义Positive Predictive Value (%) 55 20 98 5 Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333CVC阳性血培养结果对BSI的预测价值 CatheterPeripheral Vein Sample Sample Predictive Value Positive63% 73% Predictive Value Negative99% 98%Source: DesJardin JA, et al: Ann Intern Med 1999;131:641-7* 55 paired cultures from

14、 hospitalized hematology/oncology patients03060Time (min)Temp体温Chills寒战Blood Cultures血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平如何提高检出率 需使用含树脂的培养瓶才能达到最佳的检出率至少应采集2份血培养每次应抽取足量的血液绝大多数的细菌在5天内可被检出事实：抗菌药物滥用的主要原因是治疗定植而非感染方案：治疗肺炎而非气管吸取物培养结果治疗菌血症而非导管尖端或阜的培养结果治疗泌尿道感染而非尿管培养结果Link to: IDSA guideline for evaluating fever in critic

15、ally ill adults理智地使用抗菌药物步骤8: 治疗感染而非定植纤支镜诊断能减少可疑VAP患者的抗菌药物使用量和生存率 Invasive Non-invasive DiagnosisDiagnosis Antimicrobial-free11.07.5p 50% of the mastectomy are given PAWRONG7.0%7.6%1.1%84.3%*Longer than 24 hours0.4%0.5%0.6%1.0%3.1%4.1%4.7%5.6%11.3%13.0%18.4%37%*TZP n=2039.4% of Colo & Chole use 3rd&4

16、th CephMissing=127 (4%)我们今天能做什么64例感染拭子培养21例（33）脓液报告13例（20）WBC涂片3(5%)例主要依赖临床诊断女发病至死亡时间：40天病例一 病例特点“神经干细胞移植术”后3天出现发热（Tmax 38.8度）、头痛伴恶心、呕吐予罗氏芬2g iv drip qd治疗血常规：WBC 12.46*109/l, GR% 61.5%无效病例特点发病4天后LPCSF： 淡黄微混 细胞总数2700M/L， WBC 2500M/L，多核95% 潘氏试验（） 生化：pro 0.93g/l, Glu 0.75mmol/l, Cl 122mmol/l 抗酸染色（）血培养（

17、）Where is CSF culture?病例特点患者体温升至39度,逐渐出现意识模糊但呼之能应头痛加重，自觉颈部僵硬，有恶心查体:颈强直CSF 测压200mmH2O，涂片找细菌、真菌均（） Where is CSF culture?多次血常规提示WBC增高，以中性粒细胞为主脑脊液为黄色混浊液，测压110mmH2O, 压颈试验示椎管仍有不全梗阻复查血常规：WBC 20.39*109/l, Neut% 89.2%院外抗微生物及其它治疗D1D4D7D9NSC_TranxF/CROMP?D10D12D15D17D18D19hF/N/VVan/EfpVanLPVanLPVanLPPUMCH入院后持续

18、发热、头痛、恶心、呕吐后背部散在红色充血性丘疹；双下肢针刺觉存在，肌力II-III级；颈抵抗，颌胸距5指入院后CSF：常规：淡黄混浊 细胞总数 2240/ul, 白细胞1680/ul 蛋白定性（） 生化：pro 403mg/dl, Glu 10mg/dl, Cl 104mmol/l 细菌学： 涂片（TBFungiBac）阴性； 培养 MRSCoN 烟曲霉菌 血: 培养（）痰：粪肠球菌嗜麦芽窄食单孢菌绿脓杆菌尿：培养（）入院后抗微生物及其它治疗D1D2D10D11D13D21D20D19MemItcHycAmBB.H.L.C.C.H.LCDLC N.mNeutrophilDex. LCI全球耐药

19、细菌院内感染趋势1950s to 1970s1960s to 1980sPresentFuturePenicillin-resistant staphylococciMRSAMRSAVRSAAminoglycoside-resistant Gram-negative bacilliMultiply resistant Gram-negative bacilliPan-resistant Gram-negative bacilliVREMultiply resistant enterococciMDR-TB如何在选择预防感染的药物时避免附加损害如何在有效的经验治疗同时避免附加损害如何在选择目标治

20、疗的药物时避免附加损害更多地处方疗效确切且附加损害低的药物是现阶段进行抗感染治疗的核心理念应对策略感染诊断和治疗提高送检率提高检出率诊断目标治疗经验治疗预防用药抗感染治疗的处方比例经验治疗目标治疗经验性选择抗菌药物的条件 广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌对主要（被干预）耐药细菌有效：如产ESBL菌、VRE等不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性临床干预有效的依据符合药物经济学原则可选择药物：不同目的药物选用不同抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟亚胺培南抗菌谱广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌较广，对厌氧菌，肠球

21、菌和难辨梭菌无效广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌对厌氧菌活性+-+对ESBL活性+-+对绿脓杆菌活性+临床疗效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干预使用文献报道+抗生素干预使用后结果降低ESBL，VRE, MRSA, CDAD发生率，同时恢复三代敏感性，药物本身耐药率以降低*降低ESBL发生率，恢复三代敏感性,但引起VRE显著上升*降低ESBL发生率， 耐亚胺培南绿脓杆菌爆发，耐亚胺培南药鲍曼不动杆菌爆发*Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37*Smith, et al. 1999 (Chest )*Kerry M. Empey, et al, Pharma

22、cotherapy 22(1):81-87, 2002 三代头孢是头孢菌素酶ESBLs和AmpC酶强诱导剂哌拉西林可能诱导青霉素酶的产生，他做巴坦对青霉素酶的抑制活性很强目前细菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药的主要原因过度使用三代头孢菌素后诱导细菌产ESBLs和AmpC酶造成的多重耐药和交叉耐药，而不是使用哌拉西林/他唑巴坦引起。产ESBL和AmpC酶细菌在不同病人间的交叉感染，造成了耐药菌分离率高哌拉西林/他唑巴坦用量增加，耐药率降低的原因Jan E. Patterson et al, Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 21, No

23、. 7, 2000抗感染经验治疗的策略广谱疗效确切安全性好低附加损害部门、病种资料经验性治疗应该考虑的因素特治星是一线选择？哌拉西林/他唑巴坦与伊米配能/西司他丁治疗NP的多中心双盲对照研究Infection 34. 2006. No.3 127-134基础数据临床疗效评估呼吸道分泌物改善情况评估细菌学显效评估常见不良反应评估哌拉西林/他唑巴坦与伊米配能/西司他丁治疗NP的多中心双盲对照研究结论P/T与I/C治疗NP的疗效相同P/T与I/C治疗NP的安全性没有差别Infection 34. 2006. No.3 127-134PUMCH胰腺外科SSI的调查暨感染经验性治疗的药物选择推荐发生SSI48例检出73株细菌胰腺外科手术SSI2003/012005/12前瞻性调查结果胰腺外科手术SSISSI发生率为7.13%，国际上报道为7.3%；SSI的独立危险因素是手术时间；SSI与是否预防使用抗菌药物、术前评分、基础疾病、切口类型等诸多因素无关；手术时间(H)感染率(%)728胰腺SSI主要检出细菌分布图G-菌对抗菌药物的敏感率示意图肠球菌对抗菌药物的敏感率示意图替加环素体外的广谱抗菌活性The clinical significance of in vitro activity is unknown.For list of indi