老人医疗服务模式探讨

1、老人医疗服务模式探讨-北京老年医疗服务体系建设北京老年医院 陈峥主要内容老年人医疗服务需求老年医疗服务体系建设第六次人口普查60岁及以上人口13.26%65岁及以上人口8.87%预计2015年60岁以上老年人口2.16亿, 占总人口16.7%80岁以上老年人口2400万, 占老年人口11.1%老年病特点丰富的社会阅历形成特有的价值观和世界观影响正确诊断临床症状不典型，没有特异性表现, 隐伏性发作, 易漏诊病理表现多样性、多病因特征、无报道过的疾病多种药物的应用导致病情复杂化伴有综合征如智能障碍、肢体活动障碍、抑郁症、营养不良、慢性疼痛不同的文化背景、宗教信仰、社会、子女的极度关注老年人的健康问

2、题健康问题骨关节疾病视、听、嗅、味等感官障碍心脑血管疾病体温降低,性功能减退癌症、前列腺增生、糖尿病、跌倒心理问题情绪问题：抑郁和谵妄自杀倾向老年痴呆 社会问题贫穷、孤独、依赖、自闭、药物滥用、代沟容易忽视的老人疾患抑郁 15%步态不稳 8-19%听力问题 25-30%视力问题 26%性功能障碍 25-50%营养不良 20%尿失禁 30%认知障碍 12%受虐待 3-10%老年人卫生服务需求50岁后因疾病残疾每5-7年增加2倍65-74岁老人26%因慢病影响生活质量,75岁以上近半数老年人因慢病导致一种以上的功能残障1/3老年住院病人出院时出现一种以上的日常生活能力下降15%病人出现药物副作用3

3、0%居家老人，50%的住院老人有尿失禁1%的75岁以上老人和12%的85岁以上老人被诊断为老年痴呆 老年病人占有60%急诊量、49%的住院日，85%长期照料床位老年病人占有联邦55%的医疗支出Lorraine C. Mion, PhD, RN ，Care Provision for Older Adults: Who Will Provide?医院常见的老人状况并发症多,没有疗效需要照料者(Caregiver)护理任务重医生单独诊断治疗或者来回转科长期占床，可以长达数年没人医护人员愿意干老年科环境需求:无障碍设施病区推委不愿意收老人“治不了,出不了,走不了”什么是老年病Aging Succes

4、sfully, Vol. XVI, No. 3老年病与普通病管理的区别老年病管理模式慢病管理急性医疗中期照护长期照护临终关怀个案管理老年综合评估多学科团队老年康复老年综合症治疗老年病人的急诊医疗能满足老年人的生活需求和完成急救任务的病区称为老年急重症监护单元（Acute Care of the Elderly Unit，ACEU）。多学科团队治疗：老年病医生，护士，社工，物理治疗师，职业治疗师，语言治疗师，营养师，临床药学师和老年病个案管理者（Case manager）。有抢救老年病人的操作规程和指南。对急性老年病人要给予全面的精神和体能评估，掌握病人的疾病、智能、精神和肢体功能状况。适时的转

5、科、转院和出院，确保病人医疗护理的连续性。生活设施要满足老年病人和家属的各种生活和医疗需求，例如无障碍设施、宽大的空间、适宜老人的门、床和洁具等。医疗设备上要能应对老年病人各种疾病抢救的需求。老年病的中间照料目的：减少占床日、功能康复、降低费用实施机构：Community hospitals Hospital-at-home schemes Rapid response teams Hospital supported discharge teams (NHS) Community Assessment and Rehabilitation Schemes (CARTs) Private/Vo

6、luntary/Social Services sector nursing/residential home rehabilitation Stroke rehabilitation outreach teams Nurse-led units Day hospitals Geriatric (Medical) Day Hospitals for older people BGS Compendium document 4.4 (published January 2006) Day Hospitals (DH) are out-patient healthcare facilities i

7、n which multi-professional assessment, treatment and rehabilitation is available on attendance for a full or part-day basis for older people in the community. 英国老年医学会推荐Day Hospitals 功能：衰弱老人的全面评估危象干预和亚急性评估防止恶化整合管理决定照料方式治疗和康复特别是处理多因素问题专科医疗和护理集合多专业门诊，如falls clinics, movement disorder clinics, leg ulcer

8、 clinics, diabetic clinics, memory clinics, continence services and TIA clinics.入院治疗绿色通道健康教育长期照料Long Term Care定义：老年人日常生活和医疗服务的一种照料服务，具体是指老年人由于生理或心理受损生活不能完全自理，因而在一定时间内甚至终身都需要别人在日常生活中给予广泛帮助，包括日常生活照料和医疗护理（在医院的临床护理，愈后的康复护理和临终关怀等）。是一种低技术医疗服务，旨在于减少、恢复和替代智能和肢体功能的损害，尽可能的帮助病人提高日常活动质量和延长寿命。需要家庭成员的积极参与、支持和决策。意

9、义：整合资源，减少费用，满足需求分级管理：分为高级和一般性照料两类。高级是指由专业医护人员实施的医疗护理长期照料，如：褥疮换药、临终关怀等；一般性照料是由护工或保姆实施的生活长期照料，如：吃饭、穿衣洗澡等。大多病人是二者兼而有之。实施地点:家庭照料：由社区站和中心实施：送餐、洗浴和购物社区照料：社区中心利用现有资源实施护理院：政府或非政府举办,30-100张床位/所临终关怀院：单独或与护理院合建韩国与瑞典老人使用LTC比较美国长期照料付费与照料时间澳大利亚的老年照料所联邦政府管理和部分出资。低水平和高水平老年照料场所（hostels 和 nursing homes）。入住必须通过老年照料评估团

10、队(ACAT)的评估和认可。Nursing home挪威老年人的长期照料国家年投入经费50%用于家庭照料和社区护理公寓，50%用于护理院。有14万人接受家庭照料，4万人住护理院。患者入住需经家庭医生的检查评估后上报，由县市管理部门批准。住护理院个人需支付自己85%的退休金作为医疗费用，而居家护理费用全免，生活费自己支付。住护理院的老人看医生的时间每周仅有17分钟，需求得不到满足的问题日益突出。护工短缺，到2030年护工需求量将从现有11万人增加到16.5万人。生命关怀是一个概念实施地点可以在家庭、护理院和急性医院重点在提高生存期质量,不主张无效的延长寿命方法是缓解疼痛和症状,开展死亡教育生命关

11、怀(舒缓或姑息治疗) (End of Life Care) (Palliative Care) (Hospice Care)治疗方法沟通Communication疼痛控制Pain Control症状缓解Control of other Symptoms心理支持Psychological Support伦理道德Ethical Consideration危重照料路径The Critical Care Pathway生命关怀(舒缓或姑息治疗) 90年代中期，为降低成本和加强各种治疗措施的管理和控制，医院开始认识到个案管理模式对于计划、管理患者的治疗和缩短住院天数的重要性，从而产生个案管理。1999年

12、美国个案管理协会（ACMC）成立。个案管理的定义是：是医院和卫生保健系统内包括病人，护士，社会工作者，医生，其他医务工作者，看护者和社会团体的合作服务模式。个案管理Case management方式：围绕信息沟通和有效的资源整合实施连续照料。目的：合理利用资源，保障病人的权利和鼓励自我决定。特点：对老年患者实施连续性的医疗服务管理和运作。组成部分: 评估、计划、实施、评价和反馈。关注点：照料的质量、效果和成本。个案管理者：通常是注册护士。任务是有计划地帮助患者度过疾病过程。个案管理Case management老年病人的综合功能评估 生物治疗功能康复改进诊断的正确性 指导康复方法选择推荐适宜照

13、料的环境和设施 推测预后随时监测临床变化 多学科团队诊疗模式老年康复脑卒中-神经康复COPD-呼吸康复心血管疾病-心脏康复痴呆，MCI-认知康复骨关节疾病-肢体功能（运动）康复视听感觉器官、括约肌、吞咽等功能康复老年康复的特点 老年康复患者常合并多种疾病甚至是严重复合疾病老年残疾常常是多因素伴随衰弱(frailty)迅速恶化的残损、残疾、残障照料者难度加大 ，逐渐难以应付需要终身康复老人主动康复态度照护者协助作用老年医学的极大挑战老年康复干预分类急性亚急性慢性康复地点医院康复院护理院门诊家庭医疗风险高中低稳定稳定康复护理需求复杂、多变中普通中普通预期结果需要进一步康复回归社区回归社区回归社区恢

14、复多学科治疗3h/天，5天/周1-3h/天，5天/周1-3h/天，5天/周1-3天/周1h/天看医生老年医生团队康复医生、治疗师、康复护士照料者宣教针对性向病人和家属宣教康复要素整合方式团队工作患者主导作用积极的态度和方法对病人和照护者的个体评估对病人和照护者的干预根据地点和环境选择适宜的治疗技术老年综合症跌倒，骨折: (Cummings et al., 1985统计美国100万骨折，其中20万髋关节骨折).尿失禁( Urinary incontinence): Diokno et al., 1986统计30%社区老人出现尿失禁。Ouslander et al., 1982统计50%护理院老人

15、有尿失禁.谵妄(Delirium): Lipowski, 1989统计1/3住院老人出现谵妄，导致病情复杂，死亡率增加和高费用。滥用药物(Mismanagement of medications): 多用药(Polypharmacy)定义为规律服用五种以上药物。 65岁以上1/3老年人多用药。疼痛、睡眠障碍、痴呆北京老年医疗服务体系建设2008年北京市老年人口构成2008年底，北京市户籍总人口为1229.9万 分年龄段合计（万人）占总人口的比例（%）男女人数（万人）占同年龄段人口比例（%）人数（万人）占同年龄段人口比例（%）60+21817.7104.447.9113.652.165+162.

16、213.277.547.884.752.280+29.42.413.746.615.753.42008年北京市60岁以上老年人口年龄构成 健 康 状 况死亡功能残疾恢复期急性病慢病健康老年护理院家庭、社区综合医院、老年医院家庭、社区卫生中心康复北京老人医疗需求与对策健康促进慢病管理住院治疗中期照护长期照护临终关怀康复院分级管理无缝隙衔接服务医疗机构内部的无缝衔接医疗机构之间的无缝隙衔接社区、家庭与医疗结构的无缝隙衔接医疗,工伤,照护,商业保险的无就缝隙衔接多学科评估队伍建立是无缝隙衔接的基础以人为本,分层管理,无缝衔接急性综合医院老年医院老年科专科医院中期照护老年医院康复医院日间医院社区卫生服务中心家庭