化疗后中性粒细胞缺乏并发热的治疗要点解读

1、化疗后中性粒细胞缺乏并发热的治疗要点解读 内 容肿瘤病人感染的特点中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南要点解读小 结 肿瘤病人感染的特点宿主的易感因素主要的病原学类型肿瘤并发感染的临床特点宿主易感因素(1)与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷(2)中性粒细胞减少(3)粘膜屏障的破坏(4)皮质激素和其它淋巴毒性药物(5)造血干细胞移植(6)脾切除和功能性无脾病原学特点60s,70s: 以 G-菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主80s至今：G+菌开始有上升的趋势 原因为：广泛应用留置静脉导管 广泛采用抗G-菌药物预防等G+菌主要有：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、肠球菌（包括VR

2、E）、链球菌属G-菌依然主导：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等真菌感染：主要致病菌为念珠菌，曲霉菌耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌素的耐药率均达到9%16%，个别甚至达30%以上混合感染多肿瘤并发感染的临床特点(1) 临床表现不典型,炎症反应不完全, 发热常为唯一表现(2) 诊断困难,多次血液、体液等标本培养 致病菌的阳性率不一致(3) 感染的常见部位是上呼吸道、肺部、消 化道、皮肤软组织和血流(4) 感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南定义危险评估的作用及粒缺性发热高危和低危患者的识别初次评估期间应

3、做的特殊检查和培养初始经验性抗菌治疗及其治疗场所更换抗菌药物的时机及更换方法经验性抗菌治疗疗程集落刺激因子在治疗中的作用环境保护措施中性粒细胞缺乏/中性粒细胞缺乏伴发热定义中性粒细胞缺乏（粒缺）的定义： ANC0.5109/L或预计48小时内 ANC将0.5109/L术语“严重的”有时被用于描述ANC0.1109/L的中性粒细胞减少中性粒细胞缺乏伴发热(粒缺性发热)的定义： 单次口温测量38.3或口温38.0且持续1h 不主张测腋温及肛温 Febrile Neutropenia（FN）发热在粒缺肿瘤患者较为常见 化疗1个周期的实体瘤患者约10 50%出现发热 化疗1个周期的血液恶性肿瘤患者80

4、%以上出现发热 粒细胞计数越低，感染发生率越高感染比例(%)粒细胞数(mm3)1000粒细胞缺乏粒细胞减少Nirenberg A et al. Oncol Nurs Forum. 2006; 33(6):1193-201. 肿瘤粒缺患者的发热多由感染所致粒缺伴发热肿瘤患者，64.5%的发热由感染所致64.5%Sacar S et al. J Infect Developing Countries 2008; 2(5):359-363. 粒缺性发热的发病率/死亡率粒缺性发热的发病率 AML诱导化疗70 90% 老年人接受CHOP35 45% NHL患者化疗10 20% 粒缺性发热的估计死亡率 血

5、液恶性肿瘤可达11% 实体瘤5% G+细菌5% G-细菌18%绝大多数中性粒细胞减少期间出现发热的患者，找不到感染部位，也无阳性培养结果。尽管如此，专家组还是推荐对每位粒缺性发热患者在出现临床表现后（例如2小时内）立即应用经验性抗菌治疗，因为这些患者的感染有可能迅速进展，早期处理可以大幅改善临床结局 。患者发生严重感染并发症的风险评估 风险评估可确定经验性抗菌药物治疗的方式（口服或静脉给药）治疗场所（住院或门诊）抗菌治疗疗程 常用评估方法有临床评估和MASCC评估临床评估低危患者中性粒细胞缺乏预期在7天内消失无活动性内科合并症良好的肝肾功能这些低危特点最常见于实体瘤患者不严格符合低危标准的任何

6、患者均应按照高危患者指南进行治疗。 高危患者：符合以下任一项标准严重中性粒细胞缺乏（ 0.1109/L ） 或预期中性粒细胞缺乏持续7天有任一种内科合并症，包括： 血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎，妨碍吞咽或引起严重的腹泻 胃肠道症状，包括腹痛、腹泻 新发的神经系统或精神状态的改变、血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新出现的肺部浸润或低氧血症，或有慢性肺部疾病肝、肾功能不全（定义为转氨酶水平5正常值、肌酐清除率30mL/min) 。MASCC感染风险评估MASCC风险指数评分特征分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压（收缩压90mm Hg）5无慢性阻塞性肺疾病4实体瘤或血液恶性肿瘤

7、且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗3年龄60岁2Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 高风险患者：MASCC评分21分，应入院给予经验性治疗 低风险患者：MASCC评分21分，可口服给药和/或门诊经验性治疗需要着重指出的是，中性粒细胞减少时间并未包括于MASCC评估方案的危险标准之中；但是，专家组认为它是一项重要的决定因素。 初次评估的实验室检查及细菌培养实验室检查全血细胞计数白细胞分类计数血小板计数血浆肌酐浓度尿素氮浓度电解质浓度肝转氨酶浓度总胆红素浓度血

8、培养至少两组血培养中心静脉插管：分别来自导管内和外周静脉无中心静脉插管：来自不同穿刺部位可疑感染部位培养患者体重0.5109/LFreifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93抗细菌治疗持续时间集落刺激因子在粒缺性发热治疗中的作用预防性应用 （1）应考虑对中性粒细胞缺乏并发热预期危险20%的患者预防性使用集落刺激因子（CSFs）。 （2）在提示中性粒细胞减少期间有较大发热和/或严重感染危险时，尤其应考虑应用CSFs预防。如果危险10%，获益较低，通常不推荐应用CSFs。如果考虑应用，CSF治疗应在化疗结束后立即开

9、始。治疗性应用 CSFs一般不推荐用于确诊的中性粒细胞缺乏并发热治疗。 粒细胞集落刺激因子G-CSFG-CSF作为初级预防Examples of Disease Settings and Chemotherapy Regimens with a High Risk for FN (20%)Examples of Disease Settings and Chemotherapy Regimens with a High Risk for FN (10-20%)特殊情况实体瘤患者高FN风险G-CSF治疗性应用In a Cochrane meta-analysis including 1518 patients from 13 trials, Clark and colleagues reported a shorter length of hospita