劳动能力鉴定申报资料的填写二〇一七年九月

1、劳动能力鉴定申报资料的填写二一七年九月劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定所需资料 劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定所需资料 鉴定类别1、劳动功能障碍等级鉴定劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定所需资料 鉴定类别1、劳动功能障碍等级鉴定工伤保险条例中有关政策第三十五条 职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，

2、享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资；劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定所需资料 鉴定类别1、劳动功能障碍等级鉴定工伤保险条例中有关政策（二）从工伤保险基金按月支付伤残津贴，标准为：一级伤残为本人工资的，二级伤残为本人工资的，三级伤残为本人工资的，四级伤残为本人工资的。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；（三）工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工

3、伤保险基金补足差额。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。 劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定所需资料 鉴定类别1、劳动功能障碍等级鉴定工伤保险条例中有关政策第三十六条 职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资；劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定所需资料 鉴定类别1、劳动功能障碍等级鉴定工伤保险条例中有关政策（二）保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作。难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴，标准为：五级伤

4、残为本人工资的，六级伤残为本人工资的，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定所需资料 鉴定类别1、劳动功能障碍等级鉴定工伤保险条例中有关政策第三十七条 职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的

5、本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；（二）劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定所需资料 鉴定类别1、生活自理障碍等级鉴定生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理申请鉴定的单位或者个人对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定所需资

6、料 鉴定类别2、生活自理障碍等级鉴定工伤保险条例中有关政策第三十四条 工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的、或者劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定所需资料 鉴定类别3、辅助器具鉴定政策规定：工伤保险辅助器具配置管理办法 （人社部、民政部、卫计委 第27号令）关于工伤保险辅助器具配置机构评估确定工作有关问题的通知 （陕人社函2016504号）；项目及标准：宝鸡市工伤保险辅助器具配置项目和费用限额宝市人社发2014

7、10号 劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定所需资料 鉴定类别4、停工留薪期延长确认工伤职工停工留薪期是指工伤职工发生工伤或者患职业病后，需要暂停工作接受治疗，继续享受原工资福利待遇的期限。 劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定所需资料 鉴定类别5、对旧伤复发（含工伤直接导致疾病）有争议的确定（1）工伤导致疾病确认现疾患与原工伤部位有医学上的必然联系或相一致性。陕西省实施办法中政策内容第十四条劳动能力鉴定包括以下内容（四）工伤直接导致疾病确认工伤导致疾病确认由市劳动能力鉴定委员会确认后生效，省级鉴定机构不做再次确认。劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定所需资料 鉴定类别5、对旧伤复发（含工伤直接导致疾病）有争议的确定

8、（2）旧伤复发确认（革命伤残军人）病人的主诉症状到有人为的主观性，不能作为工伤旧伤复发的确认依据。复发部位必须使原工伤部位或伤口。复发部位有与原工伤致病因素有关的活动性病灶等明确体征。旧伤复发确认由市劳动能力鉴定委员会确认后生效，省级鉴定机构不做再次确认。 劳动能力鉴定一、劳动能力鉴定所需资料 鉴定类别6、因工死亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的确认主要是对供养亲属丧失劳动能力程度的鉴定。供养亲属劳动功能障碍等级鉴定由市劳动能力鉴定委员会确认后生效，省级鉴定机构不做再次确认。 1、劳动能力鉴定（劳动功能障碍等级鉴定、生活自理障碍等级鉴定） 项目名称劳动能力鉴定项目类型非行政服务事项项目类别社会保

9、险设定依据1、中华人民共和国社会保险法；2、工伤保险条例（国务院令第586号）；3、实施若干规定；4、工伤职工劳动能力鉴定管理办法（人社部、卫计委令第21号）；5、陕西省实施办法（陕西省人民政府令第97号）。受理部门宝鸡市劳动能力鉴定机构受理地址宝鸡市行政中心6号楼E座4楼416室联系电话09173262964服务对象参加工伤保险地、注册地或生产经营地在宝鸡市辖区内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及所属职工或雇工；2015年10月1日后我市公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员；其它地市级劳动能力鉴定委员会。受

10、理条件职工（工作人员）发生工伤，经人社行政部门认定为工伤（因工负伤），在工伤职工病情稳定后，可申请进行劳动能力鉴定。审批数量无限制办事程序接收审查受理面鉴复鉴申报材料申请劳动能力鉴定应当填写宝鸡市劳动能力鉴定申请表、宝鸡市劳动能力鉴定（结论）表，并提交下列材料：1、工伤认定决定书原件及复印件；已纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员提供老工伤人员工伤确认审批表或纳入统筹管理审批文件原件及复印件；2、工伤职工的居民身份证或其他有效身份证明原件及复印件；近亲属代为申请的应提供工伤职工的委托书、近亲属居民身份证和近亲属有效关系证明原件及复印件；3、工伤职工既往治疗的有效诊断证明、医疗机构出具的复印或复制的

11、完整病历材料；4、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料；5、复查鉴定需提供既往鉴定结论原件及复印件。6、其它地市级劳动能力鉴定委员会委托鉴定，需提供委托书。备注：以上资料备齐后交市劳动能力鉴定机构，等待通知，按指定时间、地点接受面鉴。法定期限90日承诺期限90日收费依据不收费2、辅助器具确认项目名称辅助器具配置项目类型非行政服务事项项目类别社会保险设定依据1、工伤保险条例（国务院令第586号）；2、陕西省实施办法（陕西省人民政府令第97号）；3、陕西省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法（陕劳社发2007110号）；4、陕西省人社厅贯彻落实有关问题的通知（陕人社发201440号）。受理部门宝鸡市劳动能

12、力鉴定机构受理地址宝鸡市行政中心6号楼E座4楼416室联系电话09173262964服务对象参加工伤保险地、注册地或生产经营地在宝鸡市辖区内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及所属职工或雇工；2015年10月1日后我市公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员。受理条件1、经过工伤认定被审批同意认定为工伤；2、按规定需要配置辅助器具。审批数量无限制办事程序接收审查受理面鉴复鉴申报材料1、申请确认配置辅助器具的应当填写宝鸡市劳动能力鉴定申请表、宝鸡市劳动能力鉴定（结论）表；2、工伤认定决定书原件及复印件；已纳入工伤保险

13、统筹管理的老工伤人员提供老工伤人员工伤确认审批表或纳入统筹管理审批文件原件及复印件；3、工伤职工的居民身份证或其他有效身份证明原件及复印件；近亲属代为申请的应提供工伤职工的委托书、近亲属居民身份证和近亲属有效关系证明原件及复印件；4、工伤职工既往治疗的有效诊断证明、医疗机构出具的复印或复制的完整病历材料（需假齿配置的提交医院的假齿配置方案）；5、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料6、已参加工伤保险的单位和工伤职工申请确认更换辅助器具的还应当提供原审批的宝鸡市工伤职工配置（更换）辅助器具确认表。法定期限60日承诺期限60日收费依据不收费3、停工留薪期延长确认项目名称停工留薪期延长确认项目类型非行政

14、服务事项项目类别社会保险设定依据1、工伤保险条例（国务院令第586号）；2、陕西省实施办法（陕西省人民政府令第97号）；3、陕西省工伤职工停工留薪期管理暂行规定（陕劳社发200846号）。受理部门宝鸡市劳动能力鉴定机构受理地址宝鸡市行政中心6号楼E座4楼416室联系电话09173262964服务对象参加工伤保险地、注册地或生产经营地在宝鸡市辖区内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及所属职工或雇工；2015年10月1日后我市公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员。受理条件1、工伤职工原停工留薪期满后，因伤情严重或者

15、情况特殊，需要继续暂停工作接受治疗。2、工伤职工或其直系亲属申请延长停工留薪期的，应在停工留薪期满前10日内，向设区市劳动能力鉴定委员会提出延长停工留薪期的书面申请，并提交工伤医疗服务机构出具的证明。工伤职工或其直系亲属未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期到期终止。审批数量无限制办事程序接收审查受理核查审批申报材料1、陕西省工伤职工延长停工留薪期确认申请表（一式四份）；2、陕西省工伤职工停工留薪期确认通知书原件及复印件；3、工伤认定决定书原件及复印件；4、个人申请；5、本人身份证原件及复印件；6、工伤医疗服务机构出具的诊断证明和门诊病历；法定期限45日承诺期限45日收费依据不收

16、费4、对旧伤复发（含工伤直接导致疾病）有争议的确定 项目名称对旧伤复发（含工伤直接导致疾病）有争议的确定项目类型非行政服务事项项目类别社会保险设定依据1、工伤保险条例（国务院令第586号）；2、陕西省实施办法（陕西省人民政府令第97号）；3、陕西省人社厅贯彻落实有关问题的通知（陕人社发201440号）。受理部门宝鸡市劳动能力鉴定机构受理地址宝鸡市行政中心6号楼E座4楼416室联系电话09173262964服务对象参加工伤保险地、注册地或生产经营地在宝鸡市辖区内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及所属职工或雇工；2015年10月

17、1日后我市公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员。受理条件1、经过工伤认定被审批同意认定为工伤；2、存在需要确定与工伤之间关系的疾病。审批数量无限制办事程序接收审查受理医检确定申报材料1、申请确定有争议的旧伤复发（含工伤直接导致疾病）的应当填写宝鸡市工伤职工旧伤复发（工伤直接导致疾病）确认表；2、工伤认定决定书原件及复印件；已纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员提供老工伤人员工伤确认审批表或纳入统筹管理审批文件原件及复印件；3、工伤职工的居民身份证或其他有效身份证明原件及复印件；近亲属代为申请的应提供工伤职工的委托书、近亲属居民身份证和近亲属有效关系证明；4、工伤职工既往治疗的有效诊

18、断证明、医疗机构出具的复印或复制的完整病历材料；5、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。法定期限90日承诺期限90日收费依据不收费5、因工死亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的确认 项目名称因工死亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的确认项目类型非行政服务事项项目类别社会保险设定依据1、工伤保险条例（国务院令第586号）；2、因工死亡供养亲属范围规定（劳动部令第18号）；3、陕西省实施办法（陕西省人民政府令第97号）；4、陕西省人社厅贯彻落实有关问题的通知（陕人社发201440号）。受理部门宝鸡市劳动能力鉴定机构受理地址宝鸡市行政中心6号楼E座4楼416室联系电话09173262964服务对象参加工伤保险

19、地、注册地或生产经营地在宝鸡市辖区内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及所属职工或雇工；2015年10月1日后我市公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体工作人员。受理条件1、经过工伤认定被审批同意认定为工伤；2、符合因工死亡供养亲属范围规定。审批数量无限制办事程序接收审查受理医检确认申报材料1、申请确认因工死亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的填写宝鸡市因工死亡职工供养亲属完全丧失劳动能力确认表；2、提交供养亲属居民身份证或其他有效身份证明原件及复印件；3、证明供养亲属丧失劳动能力的有效诊断证明、医疗机构出具的复印或复制的完

20、整病历材料；4、工伤认定决定书书原件及复印件；已纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员提供老工伤人员工伤确认审批表或纳入统筹管理审批文件原件及复印件；5、劳动能力鉴定委员会规定的其他材料。法定期限无期限承诺期限90日收费依据不收费1、宝鸡市劳动能力鉴定申请表宝鸡市劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名张XX一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号宝人社XXX认决字201XXXX号身份证件号码6XXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话固话0917XXXXXXX邮编XXXXXX手机1XXXXXXXXXX联系地址宝鸡市XX区（县）XX街道（镇、乡）XX路（村）XX号用人单位信息栏用人单位名称XXXX

21、XXXXX用人单位联系人王XX联系电话1XXXXXXXXXX邮编XXXXXX联系地址宝鸡市XX区（县）XX街道（镇、乡）XX路（村）XX号申报事项确认栏申请鉴定类型选择 请在（）内打单项选择初次鉴定（ ）复查鉴定（ ）委托鉴定（ ）配置辅助器具确认（ ）申请配置项目 。申请主体 请在（）内打单项选择用人单位（ ）工伤职工或者其近亲属（ ）社会保险经办机构（ ）申请人申请理由： 工伤职工 张XX (填写姓名)经治疗伤情相对稳定。 申请人签名（手印）：张XX 年 月 日申请单位意见： 情况属实、同意申请。 申请单位公章 年 月 日2、宝鸡市劳动能力鉴定（结论）表宝鸡市劳动能力鉴定（结论）表工伤职工

22、姓名张XX工伤认定决定书编号宝人社XXX认决字201XXXX号伤情描述鉴定依据专家组意见劳动功能障碍等级鉴定经鉴定符合伤残 级 项；生活自理障碍等级鉴定经鉴定符合伤残 护理依赖；a) 进食（ ）b) 翻身（ ）c) 大、小便（ ）d) 穿衣、洗漱（ ）e) 自主行动（ ）配置辅助器具确认经鉴定配置 。专家签名1：专家签名2：专家签名3：专家签名4：专家签名5：劳动能力鉴定委员会结论经审定，符合： 级伤残； 护理依赖； 配置辅助器具确认 。 审核人签名（印章）： 年 月 日3、宝鸡市工伤职工配置（更换）辅助器具确认表宝鸡市劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名张XX一寸近期免冠彩色照片工伤

23、认定决定书编号宝人社XXX认决字201XXXX号身份证件号码6XXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话固话0917XXXXXXX邮编XXXXXX手机1XXXXXXXXXX联系地址宝鸡市XX区（县）XX街道（镇、乡）XX路（村）XX号用人单位信息栏用人单位名称XXXXXXXXX用人单位联系人王XX联系电话1XXXXXXXXXX邮编XXXXXX联系地址宝鸡市XX区（县）XX街道（镇、乡）XX路（村）XX号申报事项确认栏申请鉴定类型选择 请在（）内打单项选择初次鉴定（ ）复查鉴定（ ）委托鉴定（ ）配置辅助器具确认（ ）申请配置项目 辅助器具名称，例如上臂假肢、矫形器等等 。申请主体 请在（）内打

24、单项选择用人单位（ ）工伤职工或者其近亲属（ ）社会保险经办机构（ ）申请人申请理由： 工伤职工 张XX (填写姓名)经治疗伤情相对稳定。 申请人签名（手印）：张XX 年 月 日申请单位意见： 情况属实、同意申请。 申请单位公章 年 月 日3、宝鸡市工伤职工配置（更换）辅助器具确认宝鸡市劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名张XX一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号宝人社XXX认决字201XXXX号身份证件号码6XXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话固话0917XXXXXXX邮编XXXXXX手机1XXXXXXXXXX联系地址宝鸡市XX区（县）XX街道（镇、乡）XX路（村）XX号用人

25、单位信息栏用人单位名称XXXXXXXXX用人单位联系人王XX联系电话1XXXXXXXXXX邮编XXXXXX联系地址宝鸡市XX区（县）XX街道（镇、乡）XX路（村）XX号申报事项确认栏申请鉴定类型选择 请在（）内打单项选择初次鉴定（ ）复查鉴定（ ）委托鉴定（ ）配置辅助器具确认（ ）申请配置项目 。申请主体 请在（）内打单项选择用人单位（ ）工伤职工或者其近亲属（ ）社会保险经办机构（ ）申请人申请理由： 工伤职工 张XX (填写姓名)经治疗伤情相对稳定。 申请人签名（手印）：张XX 年 月 日申请单位意见： 情况属实、同意申请。 申请单位公章 年 月 日劳动能力鉴定工伤保险辅助器具配置管理办

26、法 （人社部、民政部、卫计委 第27号令）文件中规定的辅助器具配置部分内容第二条 工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，配置假肢、矫形器、假眼、假牙和轮椅等辅助器具的，适用本办法。辅助器具配置所需资料 劳动能力鉴定工伤保险辅助器具配置管理办法 （人社部、民政部、卫计委 第27号令）文件中规定的辅助器具配置部分内容 第十二条 工伤职工收到予以配置的确认结论后，及时向经办机构进行登记，经办机构向工伤职工出具配置费用核付通知单，并告知下列事项：（一）工伤职工应当到协议机构进行配置； （二）确认配置的辅助器具最高支付限额和最低使用年限； （三）工伤职工配置辅助器具超目录或者超出限额

27、部分的费用，工伤保险基金不予支付。辅助器具配置所需资料 劳动能力鉴定工伤保险辅助器具配置管理办法 （人社部、民政部、卫计委 第27号令）文件中规定的辅助器具配置部分内容第十五条 工伤职工配置辅助器具的费用包括安装、维修、训练等费用，按照规定由工伤保险基金支付。 经经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外的协议机构配置辅助器具发生的交通、食宿费用，可以按照统筹地区人力资源社会保障行政部门的规定，由工伤保险基金支付。辅助器具配置所需资料 劳动能力鉴定工伤保险辅助器具配置管理办法 （人社部、民政部、卫计委 第27号令）文件中规定的辅助器具配置部分内容 第二十四条 有下列情形之一的，经办机构不予支付配置费

28、用： （一）未经劳动能力鉴定委员会确认，自行配置辅助器具的； （二）在非协议机构配置辅助器具的； （三）配置辅助器具超目录或者超出限额部分的； （四）违反规定更换辅助器具的。辅助器具配置所需资料 宝鸡市工伤保险辅助器具配置项目和费用限额辅具编号辅具名称单位主要部件或材料要求功能适用范围训练时间（天）往返次数最高支付限额最低使用年限初次配置更换一、假 肢（25项）10001 假手指只硅胶，定制仿真手指 弥补外观缺损 适用于单个手指缺损或多个手指缺损 21000110002 部分手假肢只硅胶，仿真定制，内带填充物 弥补外观缺损、辅助持物 适用于掌骨截肢 25000110003腕离断假肢具标准机械手

29、、硅胶手套，定制双层接受腔及肩背带 自身力源，利用牵引索控制假手开、闭，能主动持物 适用于腕关节离断或前臂残肢过长的截肢者 157212500310005腕离断假肢具单自由度肌电手、硅胶手套，定制双层接受腔 电动力源，肌电信号控制假手的开、闭 适用于双侧截肢且残肢肌电信号达标的腕部或半掌截肢者157225000610006前臂假肢具标准机械手、硅胶手套，被动式腕关节，定制接受腔及肩背带 自身力源，利用牵引索控制假手开、闭，腕关节可被动屈伸、旋转 适用于前臂截肢者 157212500310007前臂假肢具肌电手、硅胶手套，定制双层接受腔 电动力源，肌电信号控制假手开、闭，腕关节被动屈曲或旋转 适

30、用于前臂截肢且肌电信号达标的前臂截肢者 157228000610008肘离断假肢具标准机械手、硅胶手套，铰链式肘关节，定制接受腔及肩背带 牵引索控制假手开、闭，肘关节被动屈、伸 适用于肘关节离断或上臂残肢过长的、前臂极短残肢截肢者 2010216000310009肘离断假肢具肌电手、电动肘关节、硅胶手套，定制双层接受腔 电动力源，肌电信号控制假手开、闭，肘关节屈伸，腕关节被动屈曲或旋转 适用于肘关节截肢且肌电信号达标的肘离断、前臂极短残肢截肢者 20102400006宝鸡市工伤保险辅助器具配置项目和费用限额辅具编号辅具名称单位主要部件或材料要求功能适用范围训练时间（天）往返次数最高支付限额最低

31、使用年限初次配置更换一、假 肢（25项）10010上臂假肢具标准机械手、硅胶手套，机械肘关节，定制树脂接受腔及肩背带 牵引索控制假手开、闭和肘屈、伸功能 适用上臂截肢者 2010215500310011上臂假肢具肌电手、硅胶手套，定制双层接受腔 电动力源，肌电信号控制假手开、闭，肘关节屈伸，腕关节被动屈曲或旋转 适用于上臂截肢且肌电信号达标的上臂截肢者 2010240000610012肩离断假肢具骨骼式装饰性假肢组件，硅胶手套 弥补外观缺损、具有被动开、闭手和屈、伸肘功能，肩关节自由摆动 适用于肩关节离断或上臂残肢过短的截肢者 2010218000310013硅胶假手皮只硅胶成品外观装饰适用于

32、各部位的上肢假肢，手头的保护与美观12000210014上肢、小腿假肢硅胶套套1、带增强织物凝胶残肢套2、 铝合金(锁具)1、软化瘢痕、保护残肢，悬吊和控制假肢 2、锁住带锁具的硅凝胶套，实现硅凝胶套的悬吊作用 适用于大面积植皮、皮肤粘连、疤痕皮质、极短残肢的截肢者 295001.510015电池组锂电成品肌电假肢的电机动力，支配假肢适用于上肢各类肌电假肢的电池更换110001.510016 部分足假肢具定制硅胶制作足套式假半脚 补缺并改善行走功能 适用于跗骨近端截肢者 105212000310017赛姆假肢具定制接受腔、低踝假脚 代偿行走和站立功能 适用于踝部截肢、赛姆截肢或小腿残肢过长的截

33、肢者 1572180003宝鸡市工伤保险辅助器具配置项目和费用限额辅具编号辅具名称单位主要部件或材料要求功能适用范围训练时间（天）往返次数最高支付限额最低使用年限初次配置更换一、假 肢（25项）10018小腿假肢具定制接受腔、根据残肢部位皮肤和身体功能经评估后，选择适宜内衬、关节及假脚 代偿行走和站立功能 适用于小腿截肢者 157215000310019膝离断假肢具定制接受腔、根据残肢部位皮肤和身体功能经评估后，选择内衬、关节及假脚 代偿行走和站立功能 适用于膝关节离断、小腿极短残肢截肢者 2010222000310020大腿假肢具定制接受腔、根据残肢部位皮肤和身体功能经评估后，选择内衬、关节

34、及假脚 代偿行走和站立功能 适用于大腿截肢者 2010221000310021髋离断假肢具定制接受腔、根据残肢部位皮肤和身体功能经评估后，选择内衬、关节及假脚 代偿行走和站立功能 适用于髋关节离断或大腿残肢过短的截肢者 2010230000310022大腿假肢硅套套1、带增强织物凝胶残肢套2、铝合金 (锁具)1、软化瘢痕、保护残肢，悬吊和控制假肢2、锁住带锁具的硅凝胶套，实现硅凝胶套的悬吊作用 适用于大面积植皮、皮肤粘连、疤痕皮质、糖尿病、脉管炎、大小腿极短残肢的截肢者 2120001.510023残肢袜（易耗品，每人每年每一具假肢配发不低于10只）只织物、成品、全棉料帮助保护残肢皮肤适用于上

35、下肢残肢皮肤的保护301宝鸡市工伤保险辅助器具配置项目和费用限额辅具编号辅具名称单位主要部件或材料要求功能适用范围训练时间（天）往返次数最高支付限额最低使用年限初次配置更换一、假 肢（25项）10024小腿接受腔具碳纤增强、树脂合成接受腔、无缝内衬套容纳残肢、传递残肢与假肢之间的作用力、支撑躯干适用于小腿残肢肌肉萎缩截肢者更换2300010025大腿接受腔具四边形或坐骨包容式大腿接受腔，碳纤增强，树脂容纳残肢、传递残肢与假肢之间的作用力、支撑躯干适用于大腿残肢肌肉萎缩截肢者更换24000二、矫 形 器（26项）20001 静态型手指矫形器具聚乙烯高温板材、低温板材、金属或织物 单指或五指的矫正

36、（含展开指蹼）与固定 适用于指骨骨折及韧带损伤术后固定 2300220002动态型手指矫形器具聚乙烯板材、金属条、弹性装置 手指畸形矫正及手指功能恢复锻炼 适用于并指畸形，矫正手指槌状、鹅颈、扣眼等畸形及术后 2600220003静态型掌指矫形器具聚乙烯高温板材、低温板材、金属或织物 掌指关节固定保护 适用于指骨近节骨折及术后固定 2800220004动态型掌指矫形器具热塑板材、金属条、弹性装置 手指展开及手指功能恢复锻炼 适用于指骨近节骨折、手指挛缩畸形、尺神经、正中神经麻痹引起手指内在肌的麻痹及术后功能恢复锻炼 21200220005静态型腕手矫形器具热塑板材，固定带 腕部损伤固定，保持功

37、能位或中立位 适用于腕部骨折、单纯性脱位及术后 2800220006动态型腕手矫形器具热塑板材，金属条，弹性装置 辅助掌指关节与拇指的伸展，功能恢复与锻炼 适用于桡神经损伤及术后的功能恢复 215002宝鸡市工伤保险辅助器具配置项目和费用限额辅具编号辅具名称单位主要部件或材料要求功能适用范围训练时间（天）往返次数最高支付限额最低使用年限初次配置更换二、矫 形 器（26项）20007前臂（肘腕手）矫形器具聚乙烯高温板材或低温板材，可以带或不带肘关节铰链 限制前臂旋前旋后，前臂保护固定 适用于前臂骨折及术后 2980120008上臂（肩肘）矫形器具热塑板材，可以带或不带肩关节、肘关节铰链 上臂固定

38、 适用于上臂骨折及术后 21800120009肩外展矫形器具成品，热塑板,泡沫衬材，金属件肩关节及肱骨固定（可调式） 适用于肩关节及肱骨骨折、肩棘韧带损伤、臂丛神经损伤及术后固定 12500120010颈托具成品，EVA泡沫塑料 减轻颈椎的负荷，控制颈椎活动 适用于颈椎病或颈椎轻度损伤及术后 2500120011颈胸矫形器具定制，热塑板材起支撑、固定、减荷、保护、矫正的作用 适用于颈椎单纯性脱位、损伤术后 21800120012胸腰骶矫形器具定制，热塑板材起支撑、固定、减荷、保护、矫正的作用 适用于胸腰椎损伤的康复和术后 22000120013 脊柱过伸矫形器具金属支条或高强度热塑板材，框架式

39、结构 控制或矫正胸腰椎后凸畸形 适用于腰椎和低位胸椎压缩性骨折的保守治疗或术后固定，胸腰椎后凸畸形及术后，老年人的退行性病变 22000120014硬性围腰具背部采用半硬性塑料制成的框架式背托，腹部采用宽大的软垫式腹压垫，两侧采用弹性束紧带 加强胸腰部支撑，稳定脊柱；增强腹压，减轻脊柱负担 适用于胸腰部软组织损伤、椎间盘突出、轻度滑脱等，腰椎轻度骨性损伤的保守治疗及术后固定 25001宝鸡市工伤保险辅助器具配置项目和费用限额辅具编号辅具名称单位主要部件或材料要求功能适用范围训练时间（天）往返次数最高支付限额最低使用年限初次配置更换二、矫 形 器（26项）20015弹性围腰具成品，弹性针织材料

40、增强腹压以减轻腰骶椎负担，对腰椎起支撑、保护作用 适用于腰骶部软组织损伤、腰肌劳损、 腰椎间盘突出等引起的疼痛，以及软骨骨性损伤的预防和保守治疗 1300120016矫形鞋（单鞋）定制，牛皮（单鞋）补高或补缺或矫治 适用于下肢不等长及足部缺损、畸形 2600120017矫形鞋（棉鞋）双定制，牛皮（棉鞋）补高或补缺或矫治 适用于下肢不等长及足部缺损、畸形 2700120018足垫只定制、硅胶矫正、改善疼痛足部畸形、病变、骨刺2100120019足弓垫只硅胶成品或EVA定制支撑足纵或横弓适用于外伤引起的纵弓塌陷2100120020固定式踝足矫形器只成品，由热塑板制成（泡沫软衬）带拉带和固定带 将踝

41、关节固定在功能位，稳定和保护踝关节 适用于踝足损伤，卧床病人预防足下垂及跟腱挛缩 1600220021功能式踝足矫形器具热塑板材定制或由踝铰链支条等构成 限制踝关节运动，矫正足内、外翻，保持足内外侧的稳定 适用于矫治足下垂、足内外翻、足内外旋及踝关节不稳定等 2900120022免荷式踝足矫形器具定制，热塑板材，髌韧带承重式 限制踝关节活动，减轻足部和小腿负重 适用于小腿外伤、胫腓骨远端骨折及术后 21500320023 膝踝足矫形器具定制，热塑板材，铝合金或不锈钢支条 固定膝关节、踝关节或矫正畸形 适用于大腿、小腿骨折或神经损伤及术前、术后 238001宝鸡市工伤保险辅助器具配置项目和费用限

42、额辅具编号辅具名称单位主要部件或材料要求功能适用范围训练时间（天）往返次数最高支付限额最低使用年限初次配置更换二、矫 形 器（26项）20024 膝矫形器只定制，热塑板材 固定下肢，矫正畸形，帮助恢复膝关节功能 适用于大腿、小腿骨折或神经韧带损伤及畸形和术后 21800120025 髋膝踝足免荷式矫形器只定制，热塑板材，金属支条，由腰骶矫形器和大腿矫形器用髋铰链连接组成 用坐骨支撑体重，腰骶部辅助固定 适用于大腿骨折、下肢肌力比较弱，大腿、小腿骨折或神经损伤及术前、术后需要坐骨负重的 25000120026 截瘫行走矫形器副定制，热塑板材，机械组件 帮助截瘫病人站立或近距离行走 适用于第四胸椎

43、以下截瘫，上肢功能良好的伤残者 30152400002三、生活类辅助器具（15项）30001防褥疮床垫个内胆为橡塑气道型：双通道自动程控气囊换气，具有压力调节旋钮；全包覆式床罩，采用PVC面料或其它具有良好的防水透气性和吸湿功能的材质，且不产生滑动 增加接触面积和分散压力，可每天24小时连续使用 适用于长期卧床的重度伤残者 2800330002防褥疮坐（靠）垫个内胆包括橡塑气囊，外材料具有防水、防霉、抗菌性能，坐垫与轮椅适配 增加接触面积和分散压力 适用于需长时间乘坐轮椅者 1400230003坐便椅只铝合金材料，坐便部分为塑料材质，并配有可拆卸坐垫和马桶 辅助如厕，可折叠、可调节高度 适用于

44、行动不便者 3603宝鸡市工伤保险辅助器具配置项目和费用限额辅具编号辅具名称单位主要部件或材料要求功能适用范围训练时间（天）往返次数最高支付限额最低使用年限初次配置更换三、生活类辅助器具（15项）30004腋杖副木质、不锈钢或铝合金材质 可调节高度，减轻下肢承重，获得辅助支撑力，提高行走的稳定性 适用于下肢支撑能力较差的伤残者 200430005肘杖只铝合金材料，可调节高度；肘托为塑料材质 减轻下肢和腋下承重，获得辅助支撑力，提高行走的稳定性 适用于下肢支撑能力较差的伤残者 180430006手杖只铝合金材料，可调节高度 提高行走的稳定性 适用于平衡能力较差者 95430007框式助行器个铝合

45、金材质 稳定性优于各类拐杖，适合下肢伤残者辅助行走 适用于平衡能力较差的下肢伤残者 780430008轮式助行器个铝合金材质 稳定性优于各类拐杖，适合下肢伤残者辅助行走 适用于平衡能力较好的下肢伤残者 1100430009普通轮椅辆铝合金车架 代偿步行 适用于具备自行站立功能，但需借助轮椅代步的伤残者 1500330010坐便轮椅辆铝合金车架、硬座，带坐便桶 代偿步行及如厕 适用于长期借助轮椅代步的重度伤残者 2300430011高靠背轮椅辆铝合金车架，配备头枕、身体固定带、腿托等配件 代偿步行，靠背可在全躺位、半躺位、直立之间调整 适用于需较长时间借助轮椅活动的重度伤残者 350033001

46、2手摇三轮车辆包括双手前摇和单手平摇两种方式操控三轮车，设有倒档，车架为钢质 由使用者依靠自身力量手动驱动 适用于下肢残疾但上肢健全具有相应体力的伤残者 15003宝鸡市工伤保险辅助器具配置项目和费用限额辅具编号辅具名称单位主要部件或材料要求功能适用范围训练时间（天）往返次数最高支付限额最低使用年限初次配置更换三、生活类辅助器具（15项）30013盲杖个成品，塑料，碳纤或金属等，分为直杖及折叠杖 辅助行走 适用于盲人 160330014制氧机台由呼吸罩、储氧瓶（袋）或氧气发生器（包括从周围空气浓缩氧气的装置）、流量调节阀、压力表、导管和鼻塞等构成提供较高浓度的氧气适用于尘肺期以上及其他职业性肺

47、部疾患导致呼吸困难者4800530015护理床个钢制辅助护理长期卧床大小便失禁患者适用于四肢瘫或高位截瘫者42008四、其他辅助器具（12项）40001 耳背式助听器台电子产品，综合材料 用于听力伤残人员补偿听力 适用于听力损失大于90 dB（HL)的听力伤残人员 23500640002 耳内式助听器台电子产品，综合材料 用于听力伤残人员补偿听力 适用于听力损失小于90dB（HL)的听力伤残人员 25000640003 耳道式助听器台电子产品，综合材料 用于听力残疾人补偿听力 适用于听力损失小于81dB（HL)的听力伤残人员 26000640004光学助视器个眼镜式或台式，光学镜片 放大功能，

48、放大倍数固定 适用于低视力者 1000340005 假眼只定制，新型高分子材料弥补眼球缺陷 适用于眼球缺损者 226004宝鸡市工伤保险辅助器具配置项目和费用限额辅具编号辅具名称单位主要部件或材料要求功能适用范围训练时间（天）往返次数最高支付限额最低使用年限初次配置更换四、其他辅助器具（12项）40006 假鼻只定制，硅胶弥补鼻部缺陷 适用于鼻部缺损者 22600340007 假耳只定制，硅胶弥补耳部缺陷 适用于耳部缺损者 22500340008 假乳房只成品，硅胶弥补乳房缺陷 适用于乳房缺损者 21800340009假发只人造假发 弥补缺发或无发缺陷 适用于整体毛发缺损者 270034001

49、0全口假牙件复合树脂牙、塑料基托（甲基丙烯酸甲酯）、铸造金属基托（钴铬合金、钛） 代替缺失牙齿及相关组织，恢复咀嚼、发音、美观功能，需摘下清洗 适用于上颌或下颌牙齿的全部缺失者 6000440011半口假牙件复合树脂牙、塑料基托（甲基丙烯酸甲酯）、金属弯制卡环 铸造金属基托及卡环（钴铬合金、钛） 代替缺失牙齿及相关组织，恢复咀嚼、发音、美观功能，需摘下清洗 适用于上颌或下颌牙列从缺失一颗牙齿到仅剩一颗牙齿 4000440012单颗牙颗复合树脂牙、塑料基托（甲基丙烯酸甲酯）、金属弯制卡环 铸造金属基托及卡环（钴铬合金、钛） 代替缺失牙齿及相关组织，恢复咀嚼、发音、美观功能 适用于上颌或下颌牙齿不

50、连续缺失 6004备注：工伤保险最高支付限额包含使用训练费和使用期维修费。劳动能力鉴定名词解释工伤职工停工留薪期：指工伤职工发生工伤或者患职业病后，需要暂停工作接受治疗，继续享受原工资福利待遇的期限工伤职工停工留薪期期限：一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经省级或设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月，具体参照陕西省工伤职工停工留薪期分类目录（试行）执行延长停工留薪期所需资料 劳动能力鉴定（一）陕西省工伤职工延长停工留薪期确认申请表 致伤时间：工伤事故具体发生时间伤害部位：填写工伤认定决定书认定部位临床诊断：诊断证明书的诊断有关辅助器具配置的诊断医院名称：出具诊断证明书的医疗机构联系人：单位具体负责工伤保险工作的人员姓名原停工留薪期：起始日期为事故发生日期，确认主要 依据为陕西省工伤职工停工留薪期分类目录（试行）延长停工留薪期所需资料 陕西省工伤职工延长停工留薪期确认申请表姓 名性 别身份证号致伤时间伤害部位临床诊断医院名称家庭住址联系电话工作单位联系人电话：原停工留薪期: 月（自 年 月 日至自 年 月 日）损伤部位恢复情况及申请理由 工伤职工签名： 年 月 日用人单位意