泌尿系结石诊断以及治疗

1、关于泌尿系结石的诊断及治疗第一张，PPT共五十一页，创作于2022年6月泌尿系统解剖与生理解剖： 泌尿系统包括肾，输尿管，膀胱和尿道。主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同时还有非常重要的内分泌功能。肾盂，输尿管及膀胱上皮为移行上皮。第二张，PPT共五十一页，创作于2022年6月输 尿 管 输尿管左右各一，长约20-30cm，内径约0.5-0.7cm, 起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。第三张，PPT共五十一页，创作于2022年6月膀 胱膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀

2、胱三角（特点？）。是结核和肿瘤好发部位。第四张，PPT共五十一页，创作于2022年6月尿 道男性尿道全长18-20cm, 内径约5-7mm。分前列腺部，膜部和海绵体部。女性尿道长约3-5cm，内径约8mm。第五张，PPT共五十一页，创作于2022年6月尿石症的临床分类上尿路结石 肾结石 输尿管结石下尿路结石 膀胱结石 尿道结石第六张，PPT共五十一页，创作于2022年6月草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄 色或棕色，X线片中分层，形成 鹿角 形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观尿酸结石： 质硬，光滑，黄至红棕色，X光片 不显示碳酸盐结石尿结石成分及其

3、性质第七张，PPT共五十一页，创作于2022年6月第八张，PPT共五十一页，创作于2022年6月上尿路（肾脏、输尿管）结石 Upper urinary tract calculi第九张，PPT共五十一页，创作于2022年6月上 尿 路 结 石诊 断： 病 史:与活动有关的血尿和疼痛 血尿 恶心、呕吐 膀胱刺激征 并发症表现 体 检: 肾区叩击痛 鉴别诊断 第十张，PPT共五十一页，创作于2022年6月上 尿 路 结 石实验室检查尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌 酐、草酸等肾功能检查第十一张，PPT共五十一页，创作于2022年6月影 像 学 检 查B超：初诊或

4、补充检查 优点：简单、方便，无放射性，能发现小结石和阴性结 石。能显示肾结构改变。 局限：受设备和检查者经验影响，输尿管结石受肠道气体干扰。泌尿系平片（KUB）：首选检查 优点：简单、直观，95%为阳性结石，可显示。 局限：阴性结石不显影，不能了解形态、功能变化静脉肾盂造影（IVP）：决定治疗方案最根本检查 优点：显示尿路形态，功能，部分阴性结石可显示。 局限：碘过敏，造影剂肾毒性，结果受肾功影响。第十二张，PPT共五十一页，创作于2022年6月影 像 学 检 查逆行肾盂造影： IVP的补充 优点：不受肾功影响，显示病变较IVP更清楚、直接。 局限：侵入性检查CT平扫：发现小结石及输尿管中下段

5、结石MRU：显示结石部位及积水情况放射性核素肾扫描：评价肾功能受损及恢复情况内镜检查：肾镜、输尿管镜、膀胱镜第十三张，PPT共五十一页，创作于2022年6月第十四张，PPT共五十一页，创作于2022年6月第十五张，PPT共五十一页，创作于2022年6月第十六张，PPT共五十一页，创作于2022年6月第十七张，PPT共五十一页，创作于2022年6月治 疗依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位、成分肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度结石的复发趋势 尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法第十八张，PPT共五十一页，创作于2022年6月 病因治疗

6、 甲状旁腺功能亢进 切除腺瘤 尿路畸形 矫正畸形 尿路梗阻 解除梗阻 保守治疗 适应症： 结石0.6cm，光滑，无梗阻及感染 纯尿酸及胱氨酸结石 结石0.4cm,90能自行排石治 疗第十九张，PPT共五十一页，创作于2022年6月1 大量饮水：保持每天尿量2.0-2.5L以上 强调睡前及半夜饮水2 饮食调节：限制高钙、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏第二十张，PPT共五十一页，创作于2022年6月3 控制感染：敏感抗菌素4 调节尿pH值： 枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7 7.5）

7、氯化铵酸化尿液防止感染性结石第二十一张，PPT共五十一页，创作于2022年6月非甾体类抗炎镇痛药：抑制前列腺素合成，镇痛，减 轻输尿管的炎性水肿，如：双氯芬酸钠、吲哚美辛，布洛芬阿片类镇痛药：作用于中枢神经系统的阿片受体，具有较强的镇痛和镇静作用。如：曲马朵、布桂嗪、吗啡及哌替啶解痉药：M型胆碱受体阻滞剂，松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛。如：阿托品、东莨菪碱其他药物：黄体酮、钙离子通道阻滞剂硝苯地平等。5 肾绞痛的药物治疗第二十二张，PPT共五十一页，创作于2022年6月6 药 物 排 石药物排石的适应证 结石直径小于06cm。 结石表面光滑。 结石以下尿路无梗阻。 结石未引起尿路完全梗阻，停留于

8、局部少于2周 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐 采用排石疗法。 经皮肾镜、输尿管镜碎石及体外冲击波碎石术 (ESWL)后的辅助治疗第二十三张，PPT共五十一页，创作于2022年6月排 石 药 物 一受体阻滞剂：抑制输尿管平滑肌的收缩，使输尿管扩张，特别是下段输尿管结石的排出。并拓展为ESWL的辅助治疗。如坦洛新、特拉唑嗪、多沙唑嗪等 钙离子通道阻滞剂：降低输尿管平滑肌细胞内钙离子浓度，抑制输尿管收缩而缓解疼痛，有利于结石下行。硝苯地平 糖皮质激素：能消除输尿管水肿，常与一受体阻滞剂及钙通道阻滞剂合用促进排石。甲泼尼龙、地夫可特。 第二十四张，PPT共五十一页，创作于2022年6月排

9、石 药 物性激素：性激素具有扩张输尿管和促进排结石的作用。黄体酮前列腺素合成酶抑制药：阻断前列腺素的合成，减轻结石嵌顿部位的局部水肿和炎症，减轻肾盂输尿管压力、有利于尿路结石排出。双氯芬酸钠(扶他林)和吲哚美辛(消炎痛)中药：以清热利湿，通淋排石为主。八正散、三金排石汤及四逆散第二十五张，PPT共五十一页，创作于2022年6月针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）尿酸结石： 大量液体摄入（每日尿量2000-3000ml） 尿液碱化（枸橡酸钾）、 低嘌呤饮食（避免动物内脏及海产品， 菠菜、胡桃和栗子应减少。禁饮烈性酒） 抑制尿酸合成（别嘌呤醇）。 第二十六张，PPT共五十一页，创作于2022年

10、6月针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）胱氨酸结石： 减少胱氨酸摄入。 增加液体摄入以降低尿胱氨酸浓度：建议睡前和凌晨2时各饮水500ml。 碱化尿液以增加胱氨酸的溶解度：多吃柑橘及饮用果汁。保持尿液pH在7580之间，常用药物：碳酸氢钠、枸橼酸钾、枸橼酸合剂或醋酸唑胺等。 应用硫醇类药物提高胱氨酸的溶解度（D青霉胺、一巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸及卡托普利。） 第二十七张，PPT共五十一页，创作于2022年6月 磷酸镁铵结石： 彻底清除结石和根治尿路感染， 纠正解剖上的畸形和代谢上的异常。 应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收。 抗尿素酶药物应用，如乙酰异羟肟酸。针对病因的药物治疗（溶结石

11、、防结石药物）第二十八张，PPT共五十一页，创作于2022年6月针对病因的药物治疗（溶结石、防结石药物）含钙结石 噻嗪类利尿药：唯一具有降低尿钙浓度的利尿药。主要作用于肾远端小管，促进钙的吸收。氢氯噻嗪 磷酸纤维素钠：非吸收性离子交换树脂，口服后在肠道内与钙结合成不溶性复合物，减少肠钙吸收使尿钙排泄降低 正磷酸盐：抑制1，25-二羟基维生素D，合成，直接影响肾小管重吸收钙而降低尿钙 枸橼酸钾：可明显降低尿钙，并增加尿枸橼酸盐的排泄第二十九张，PPT共五十一页，创作于2022年6月(三）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL) 体外冲

12、击波碎石：安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。 适应症：肾结石2.0cm,输尿管结石1.0cm。输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。 禁忌症： 1.结石远端尿路梗阻。 2.妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。 3.心脏安有起搏器，血肌酐265umol/l。 4.急性尿路感染。 5.过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。 6.育龄妇女输尿管下段结石等。 本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。治疗次数不超过3次 第三十张，PPT共五十一页，创作于2022年6月并发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。治疗后处理

13、：卧床（结石大，碎石多），注意尿颜色及碎石沉渣，抗炎，多饮水，必要时肌注黄体酮，心痛定等，体位排石（下盏，马蹄肾），复查KUB。 体外冲击波碎石 ESWL第三十一张，PPT共五十一页，创作于2022年6月影 响 ESWL 疗 效 的 因 素结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性就越大，直径20 mm的结石若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，防止“石街”形成阻塞输尿管。结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。结石的成分：磷酸镁铵和二水草酸钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾

14、结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出。次数与间隔时间：推荐ESWL治疗次数不超过3次，间隔的 时间以10-14 d为宜。第三十二张，PPT共五十一页，创作于2022年6月（四）微创经皮肾镜取石 PCNL（mini-percutaneous nephrolithotomy）适应症：体积较大的结石（2.5cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，残留结石，复发结石，其他治疗方法失败等禁忌症：凝血机制障碍、造影剂过敏、过胖针不能到达、脊柱畸形不宜用并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。 术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色

15、，抗炎，复查KUB第三十三张，PPT共五十一页，创作于2022年6月经皮肾镜碎石经皮肾镜器械穿刺示意图第三十四张，PPT共五十一页，创作于2022年6月（四）微创经皮肾镜取石 PCNL（mini-percutaneous nephrolithotomy）疗效：单纯肾盂结石，结石取净率接近100，鹿角形肾结石，结石取净率可达到80一95。进展： MPCNL-经皮肾穿刺微造瘘碎石术：工作通道F14或F16，输尿管镜代替肾镜，缺点是对肾鹿角形结石的手术时间可能较长。 PCNL联合软镜：一种是PCNL联合软肾镜(软膀胱镜)，经肾造瘘使用；另一种是PCNL联合软输尿管镜 肾镜下联合使用新型超声碎石、钬激

16、光和气压弹道碎石：可明显提高单位时间内结石清除率，第三十五张，PPT共五十一页，创作于2022年6月(五)输 尿 管 镜 取 石 lithotripsy under uretersocope URL适应症：适用于中，下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，肥胖、结石硬、停留时间长、用ESWL困难， ESWL所致石街禁忌症：下尿路梗阻、输尿管细小、狭窄或严重扭曲不宜用并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血，狭窄，发热第三十六张，PPT共五十一页，创作于2022年6月微创手术治疗第三十七张，PPT共五十一页，创作于2022年6月输 尿 管 镜 取 石疗效：结石取净率达到8l一94，尤其适用

17、于输尿管中、下段结石，结石取净率分别达86和94，进展及未来：新型输尿管镜的开发 输尿管软镜：可拥有双向270弯曲能力，主要用于治疗输尿管上段和肾盂肾盏结石。（逆行肾盂内手术RIRS），尤适用于ESWL无效的肾结石。结石取净率最高可达到80，最适合工具是钬激光。 超细输尿管镜：，Gupta报道了使用前端为4.9 Fr、工作通道为3 Fr输尿管镜的经验。所有病例均无需扩张输尿管口(目前大多前端直径为6.98.0 Fr，操作通道大小为F4.05.0)第三十八张，PPT共五十一页，创作于2022年6月输 尿 管 镜 取 石进展及未来：新型输尿管镜的开发 数字化输尿管镜：更为精细的数字镜头开始应用于硬

18、性或软性输尿管镜具有显著提高镜头光学特性、改善成像质量，使术者视觉直观、视野更加清晰、操作更加便利。 机器人软输尿管镜系统：Desai于2008年首次报道18例应用Hansen Medical公司新型远程机器人软输尿管镜系统治疗肾脏结石。结石平均11.9 mm。将该系统软镜人工插入输尿管后，肾内碎石操作均在控制台上远程完成，粉碎至直径小于12 mm。第三十九张，PPT共五十一页，创作于2022年6月(六) 腹 腔 镜 取 石 laparoscopic lithotomy LUL适应症：各种原因无法行ESWL及URL或治疗失败的肾外型肾盂结石，较大、较硬或嵌顿时间长、周围肉芽组织增生明显的输尿管

19、结石禁忌症：腹膜后广泛粘连，过度肥胖，结石过小疗 效：可获得类似开放手术的疗效，具有创伤小、恢复快、痛苦小、并发症少等优点，可取代部分开放手术，代表了微创泌尿外科发展的方向。第四十张，PPT共五十一页，创作于2022年6月根据情况选用，应用越来越少。1.肾盂切开取石术2.肾实质切开取石术3.肾部分切除术4.肾切除术5.输尿管切开取石术（七）开放手术治疗：第四十一张，PPT共五十一页，创作于2022年6月双侧上尿路结石手术治疗原则：双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧,条件允许,双侧取石一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石。双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，原则上尽量保留肾。一般先处理易于

20、取出及安全侧。双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻 无尿时，应及时施行手术，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石治疗。第四十二张，PPT共五十一页，创作于2022年6月上尿路结石的预防： 一般性预防方法 应进行适当的体育锻炼，保持合适的体质指数， 大量饮水，增加尿量，稀释尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，每夜加饮水一次。成人24h尿量保持在225L以上。第四十三张，PPT共五十一页，创作于2022年6月上尿路结石的预防：调节饮食 吸收性高钙尿症患者应摄入低钙饮食， 草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症患者应避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、西芹、菠菜、红茶和可可粉等富含草酸的食物。 限制钠盐摄入，每日不超过2g。保持营养均衡，增加粗粮、水果及蔬菜，减少高蛋白饮食。 多饮橙汁和柠檬水，维持稀释的碱性尿是预防和溶解尿酸、胱氨酸结石的基础。当尿pH接近7.0时，不仅可溶解结石，而且可防止结石复发。 高尿酸患者应避免高嘌呤食物，如动物内脏。第四十四张，PPT共五十一页，创作于2022年6月 含钙结石：碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂及别嘌呤醇 草酸盐结石：口服vitB6，氧化镁， 减 少尿中草酸含量。 尿酸结石：可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,抑制结石形成。 伴有甲旁亢：应手术摘除腺瘤。 有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及