妇产科学卵巢肿瘤与输卵管肿瘤定义和治疗

1、妇产科学卵巢肿瘤与输卵管肿瘤定义和治疗2卵巢肿瘤卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官分良性、交界性和恶性卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大 恶性肿瘤之一发病逐年上升趋势缺乏早期诊断的有效方法致死率居妇科恶性肿瘤之首 晚期病例疗效不佳 III期IV期卵巢癌5年生存率303第一节 卵巢肿瘤概论第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤4组织学分类分类方法多，最常用的是世界卫生组织的卵巢肿瘤组织学分类 （2003年制定)第一节 概论分类比例上皮性肿瘤50%70%生殖细胞肿瘤20%40%性索-间质肿瘤4.3%6%恶性转移性肿瘤5%10%6第一节 概论恶性肿瘤的转移途径 转移途径: 主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴

2、转移，血行转移少见。 转移特点： 盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位镜下转移，其中以上皮性癌表现最为显著。卵巢恶性肿瘤的手术病理分期期：肿瘤局限于卵巢期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔内扩散。期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有组织学证实的盆腔外腹膜种植和（或）局部淋巴结转移；肝表面转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散至小肠或大网膜。期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，伴有远处转移。有胸腔积液且胸腔肿瘤细胞阳性为期；肝实质转移为期9第一节 概论临床表现良性肿瘤生长缓慢，早期无症状，增大后感腹胀不适，可扪及肿块 压迫症状：尿频、便秘等体征

3、：妇检可及盆腔包块囊性或实质性光滑，无粘连，活动好恶性肿瘤早期多无症状，出现症状时已属晚期： 腹胀、腹块和腹水晚期：疼痛，下肢浮肿，恶病质等体征： 实质或半实质肿块，不平整，固定腹水腹股沟、左锁骨上浅表淋巴结肿大10第一节 概论并发症蒂扭转为妇科急腹症蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成诱发因素： 体位改变 妊娠期 产褥期 症状：一侧下腹剧痛，伴恶心 呕吐，严重时休克体征：附件包块，蒂部压痛， 肌紧张处理：急诊手术，肿块切除 钳夹蒂前不可回复扭转11第一节 概论并发症破裂分外伤性破裂和自发性破裂症状：与破口大小，囊液性质有关 腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克体征：原有肿块消失 压痛

4、，肌紧张，腹水征处理：急诊手术12第一节 概论并发症感染少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所致症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块压痛、肌紧张等，白细胞计数增高处理：抗感染，手术切除肿瘤恶变原有肿瘤在短期内生长迅速， 伴腹水，消瘦处理：手术13第一节 概论诊 断 结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定：盆腔肿块是否来自卵巢；卵巢肿块的性质是否为肿瘤；卵巢肿瘤是良性还是恶性；肿瘤的可能组织学类型；恶性肿瘤的转移范围。 早期诊断是降低卵巢癌死亡率主要措施之一目前各种诊断方法尚不能达到此目的 14第一节 概论诊 断 影像学检查 B型超声检查：可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头，临床诊

5、断符合率90腹部X线摄片：畸胎瘤可显示牙齿、骨质及钙化囊壁MRI、CT检查：MRI可较好显示肿块及肿块与周围的关系，有利于病灶定位及病灶与相邻结构关系的确定；CT可判断周围侵犯及远处转移情况，对手术方案的制定有较大优势15第一节 概论诊 断 肿瘤标志物CA125：上皮性癌AFP：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤CEA：黏液性癌，胃肠道肿瘤hCG ：卵巢绒癌HE4 ：上皮性癌雌激素：功能性肿瘤雄激素：睾丸母细胞瘤16第一节 概论诊 断 腹腔镜检查 可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹水行细胞学检查 细胞学检查 抽取腹水或腹腔冲洗液和胸水，行细胞学检查 17第一节 概论

6、鉴别诊断 良性恶性年龄2050岁50岁病史病程长，生长慢病程短，迅速长大体征单侧，囊性，活动，表面光无腹水双侧，实或囊实性，固定，不规则，转移灶，血性腹水见恶性细胞超声边界清，液性暗区边界不清，实，囊，液性，杂乱一般情况良好可有消瘦，恶病质CA125 35U/m l卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 18第一节 概论鉴别诊断 良性肿瘤的鉴别诊断卵巢瘤样病变：直径3层间质浸润 32第二节 卵巢上皮性肿瘤病 理 腹膜黏液瘤来源：大多数继发于高分化阑尾黏液肿瘤或其它胃肠道原发肿瘤，少数来源于卵巢黏液性瘤破裂特点：盆腔和/或腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块，极似卵巢癌转移，瘤细胞呈良性，分泌旺盛，很少见细胞异型

7、和核分裂，多限于腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质预后：临床上恶性行为，5年生存率仅4533第二节 卵巢上皮性肿瘤病 理 良性和交界性很少见病理特点（恶性） 大体：单侧多见囊性或实质性，囊性多为血性有乳头生长 镜下：与子宫内膜癌相似常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别子宫内膜样肿瘤34第二节 卵巢上皮性肿瘤治 疗 良性肿瘤的治疗原则：手术治疗手术范围： 生育期：患侧附件切除术 或肿瘤剔出术 绝经后：全子宫双附件切除术 或附件切除术 恶性肿瘤的治疗 治疗原则： 以手术治疗为主，辅以化学、放射的综合治疗35第二节 卵巢上皮性肿瘤治 疗 恶性肿瘤的治疗手术治疗早期（FIGO I、II期）应行全面分期手术，包括

8、：足够大的腹部正中直切口留取腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查全面探查全部腹膜和腹腔脏器表面活检和（或）切除任何可疑病灶、包块和粘连部位36第二节 卵巢上皮性肿瘤治 疗 恶性肿瘤的治疗手术治疗早期（FIGO I、II期）应行全面分期手术，包括：正常腹膜随机盲检，包括右半横膈下面、膀胱返折、子宫直肠陷凹、左右侧结肠旁隐窝和双侧盆壁全子宫和双附件切除结肠下网膜切除选择性盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样黏液性肿瘤者应行阑尾切除 37第二节 卵巢上皮性肿瘤治 疗 恶性肿瘤的治疗手术治疗对于年轻的早期患者需考虑其生育问题，但应根据肿瘤的范围仔细讨论其预后、签署知情同意书后方可行保留生育功能手术 手术方式：

9、包括全面手术分期、患侧附件切除、保 留子宫和对侧附件适应证： 肿瘤局限于单侧卵巢的I期患者 38第二节 卵巢上皮性肿瘤治 疗 恶性肿瘤的治疗手术治疗 晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术手术的主要目的是切除所有原发灶，尽可能切除所 有转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切 除部分肠管、膀胱、脾脏等脏器初次手术的彻底性与预后密切相关，若最大残余灶 直径小于1cm，称满意或理想的肿瘤细胞减灭术39第二节 卵巢上皮性肿瘤治 疗 恶性肿瘤的治疗化疗对化疗较敏感，即使已有广泛转移也能取得一定疗效适应证：除经过全面分期手术的IA和IB期、且为G1的患者不需化疗外，其他患者均需化疗化疗主要用于：初次手术后辅

10、助化疗，以杀灭残留癌灶、控制复发，以缓解症状、延长生存期新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件作为不能耐受手术者主要治疗，但很少应用 40第二节 卵巢上皮性肿瘤治 疗 恶性肿瘤的治疗常用化疗药物： 顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等标准化疗方案： 以铂类为基础的联合化疗 给药途径 静脉（全身）、腹腔疗程： 早期：36疗程,晚期：68疗程41第二节 卵巢上皮性肿瘤治 疗 恶性肿瘤的治疗放射治疗：其治疗价值有限对于复发患者可选用姑息性局部放疗 细胞因子治疗：如白介素-2、干扰素、胸腺肽等，已有研究证明了细胞因子基因治疗的有效性 分子靶向治疗：作为卵巢癌的辅助治疗手段，已呈现出一定的临床

11、疗效，如贝伐珠单抗等，其临床推荐使用方案是15mg/kg,疗程间隔3周，可与任何化疗方案同时应用 确切临床价值仍需更多循证医学证据 42第二节 卵巢上皮性肿瘤治 疗 交界性肿瘤的治疗主要采用手术治疗参照卵巢癌手术方法进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，但临床I期的患者经仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术交界性肿瘤预后较好，对临床期、希望保留生育功能的年轻患者，均可考虑行保守性手术交界性肿瘤术后一般不选择辅助性化疗，只有在腹膜、大网膜有浸润种植或术后短期内复发时考虑给予化疗 复发性癌一旦复发，预后差，优先考虑患者的生活质量。手术治疗的作用有限，应仔细、全面评估后实施。用于解除并发症对二线化疗敏感的

12、复发灶再次减灭独立复发灶的切除化疗是主要的治疗手段44第三节 非卵巢上皮性肿瘤第三十一章卵巢肿瘤与输卵管肿瘤概要生殖细胞肿瘤多发生于年轻妇女，除成熟畸胎胎外，大多数为恶性。恶性肿瘤的治疗原则基本同上皮性癌，但保留生育功能手术不受期别的限制。性索间质肿瘤大多数为低度恶性或良性，常有内分泌功能。治疗原则基本同上皮性肿瘤。卵巢转移瘤预后很差，治疗原则是缓解和控制症状。46第三节 非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤 特点：来源于生殖细胞好发年轻妇女和幼女青春期前占60%90%47第三节 非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤病理 畸胎瘤（teratoma）常由2个或3个胚层组成分成3种成熟未成熟向单一胚层分化：称高度

13、特异性畸胎瘤 卵巢甲状腺肿 卵巢类癌48第三节 非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤病理 良性肿瘤，占8597大体：单侧多见，多数囊性，表面光滑， 切面单房，壁厚，囊内有“头节” 囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等镜下：头节部位，包括三个胚层恶变： 约24，常发生于“头节” 鳞癌多见，预后较差49第三节 非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤病理 恶性畸胎瘤成熟畸胎瘤恶变未成熟畸胎瘤成熟和未成熟畸胎瘤合并未成熟畸胎瘤性质：恶性大体：单侧实性，包膜不完整 表面结节状，切面似脑组织镜下：分化程度不同的胎性组织 原始神经组织为主要成份特点：恶性程度逆转现象50第三节 非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤病理 无性细胞瘤性质：未

14、分化的中度恶性肿瘤大体：单侧，实质性，包膜光滑，质地似橡皮镜下：圆形或大多角细胞，成簇，被纤维间质分隔纯无性细胞瘤预后好，对放疗特别敏感51第三节 非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤病理 内胚窦瘤又称卵黄囊瘤恶性程度高多为单侧，肿瘤较大产生甲胎蛋白（AFP)52第三节 非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤治疗 良性生殖细胞肿瘤 单侧肿瘤应行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术双侧肿瘤应行双侧卵巢肿瘤剔除术绝经后妇女可考虑行全子宫及双侧附件切除术 53第三节 非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤治疗 恶性生殖细胞肿瘤 手术治疗：建议行全面分期手术，对复发者仍主张积极手术化疗：除I期无性细胞瘤和I期、G1的未成熟畸胎瘤外，其

15、他患者均需化疗，一般为34疗程；常用的化疗方案为BEP，在考虑使用博来霉素前，应给予肺功能检查 放疗:无性细胞瘤对放疗敏感，但放疗会破坏患者卵巢功能，故已极少应用，仅用于治疗复发的无性细胞瘤54第三节 非卵巢上皮性肿瘤生殖细胞肿瘤治疗 年轻卵巢恶性生殖细胞肿瘤患者保留生育功能不受期别限制因为： 好发于青少年与儿童 肿瘤往往为单侧 复发也不累及子宫和对侧卵巢 理想的肿瘤标志物 疗效肯定的化疗方案55第三节 非卵巢上皮性肿瘤性索间质肿瘤 来源于原始性腺中的性索及间质组织，占卵巢肿瘤6性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤常有内分泌功能，又称卵巢功能性肿瘤 5

16、6第三节 非卵巢上皮性肿瘤性索间质肿瘤病理 颗粒细胞间质细胞瘤颗粒细胞瘤分为成人型和幼年性成人型为低度恶性，幼年性为高度恶性镜下见Call-Exner小体 分泌雌激素，有女性化作用卵泡膜细胞瘤多为良性，恶性少见，常与颗粒细胞瘤并存分泌雌激素，有女性化作用纤维瘤：良性，梅格氏综合征（伴胸或腹水）57第三节 非卵巢上皮性肿瘤性索间质肿瘤治疗 良性性索间质肿瘤 单侧肿瘤：行卵巢肿瘤剔除术或患侧附件切除术双侧肿瘤：应行双侧卵巢肿瘤剔除术绝经后妇女：行全子宫及双侧附件切除术 58第三节 非卵巢上皮性肿瘤性索间质肿瘤治疗 恶性性索间质肿瘤 手术治疗：参照卵巢上皮性癌，可不行后腹膜淋巴结切除；希望保留生育功能的I期患者在全面分期手