临床诊断思维方法与原则课件

1、第二篇 第五章 临 床 诊 断 思 维南方医院内科教研室 杜庆锋 讲师第1页，共48页。主要内容及要求临床诊断思维概说 （熟悉）临床诊断思维方法 （掌握）临床诊断思维原则 （掌握）正确的诊断从哪来 （了解，自学）判断诊断正误标准 （熟悉）误诊（熟悉，自学为主）第2页，共48页。临床医学的任务是什么？科 学自然科学社会科学哲 学医 学1 临床医学所属范畴是什么?2 临床医学的任务包括了两大部分（1）认识疾病（2）防治疾病3 诊断（diagnosis)通过症状学、体征学及其他检测手段来判断疾病的本质和确定其病变的名称。第3页，共48页。第一节 临床诊断思维概说什么叫临床诊断思维？（What?)为什

2、么在临床诊断中要强调思维的重要性？（Why?)在临床诊断中如何有效地表达思维？（How?)第4页，共48页。 什么是临床诊断思维？所谓临床诊断思维即指在临床诊断过程中的辩证思维方法，以辩证唯物主义认识论为指导，论述诊断形成的辩证途径和逻辑思维方法。1 本质：以辩证唯物主义认识论为指导的思维方法2 目的：论述诊断形成的辩证途径 论述诊断形成的逻辑思维方法第5页，共48页。临床诊断中为何要强调思维的重要性？（一）医学的发展建立在思维发展的基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学第6页，共48页。临床诊断中为何要强调思维的重要性？（一）医学的发展建立在思维发展的基础上神灵医学自然哲学医

3、学生物医学生物-心理-社会医学第7页，共48页。临床诊断中为何要强调思维的重要性？（一）医学的发展建立在思维发展的基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学第8页，共48页。临床诊断中为何要强调思维的重要性？（一）医学的发展建立在思维发展的基础上神灵医学自然哲学医学生物医学生物-心理-社会医学第9页，共48页。 思维是建立在物质的基础上的 没能临床实践，就没有临床思维 -（吴阶平） 哲学不应当从自身开始，而应当从它的反面，从非哲学（自然科学与社会科学）开始。 -（费尔巴哈）（二）医学的进步促进了思维科学的发展第10页，共48页。（三）科学的思维是高医疗质量的重要因素现状一 设备现代

4、化，思维简单化现状二 病史问两句，查体写两行，化验单一大排，高昂的检查项目挨个来现状三 （1）在广泛应用现代化诊疗器械的今天，为什么误诊率非但没有 降低反而有增设趋势？ （2）医学现代化能不能取代辩证思维？ （3）电脑能不能代替人脑？第11页，共48页。（四）一个高明的医生，应该是明哲的哲学家思维是一种艺术，是辩证哲学的运用，自觉地走辩证哲学的道路，可以反任何一个工作，一个过程“大大地缩短”。辩证唯物法就像珠玉一样放射着光芒，始终不断地照耀着我40年来的研究工作，给予了我不可估量的启示。（板田昌一）哲学是全部科学研究之母。（爱因斯坦）第12页，共48页。在临床诊断中如何有效地表达思维？（一）病

5、史采集慢性病：“马鞍型”问诊法急性病：逐步升级问诊法12第13页，共48页。（二）体格检查（1）查什么? 强调全面查体，做到重点突出（2）怎么查？（3）为什么查？ 边查边想，边想边查第14页，共48页。（三）实验室检查及其他特殊检查（四）归纳、整理分析资料（完成第一次飞跃）（五）临床验证与修正（实施第二次飞跃）（1）如果诊断是正确的（2）如果诊断是趋向性的（3）如果诊断是错误的第15页，共48页。第二节 临床诊断思维方法一、从症状入手的诊断思维方法（一）刻画诊断法（二）龟缩诊断法（三）菱形诊断法第16页，共48页。病 例 典型症状：心前区疼痛 老年男性65岁，在一冬天的夜晚拿着行李投宿旅馆，与

6、服务员发生口角后愤然离去，突发心前区绞窄性疼痛伴大汗淋漓，疼痛向左肩、左前臂内侧放射，觉心悸、气短，被迫站立并停下来休息，口服硝酸甘油片后症状缓解。第17页，共48页。1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状老年男性寒冷的冬天生气第18页，共48页。1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状 突然起病第19页，共48页。1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状 心前区第20页，共48页。1

7、 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状 绞窄性第21页，共48页。1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状 严重，出大汗，被迫停下休息。第22页，共48页。1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状 休息并服用硝酸甘油。第23页，共48页。1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状 3-5分钟。第24页，共48页。1 诱

8、因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状 近两年劳累后有类似发作史。第25页，共48页。1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状 向左肩、左前臂内侧放射。第26页，共48页。1 诱 因2 起 病3 部 位4 性 质5 程 度6 缓解方式7 持续时间8 病 程9 放散部位10 伴随症状 疼痛伴心悸、气短。第27页，共48页。临床诊断：典型劳累性心绞痛。第28页，共48页。二、从疾病入手的诊断思维方法（一）程序诊断法（二）除外诊断法（三）目录诊断法（四）经验诊断法（五

9、）接近诊断法第29页，共48页。1、诊断依据（1）易患因素（2）起病（3）症状（4）体征（5）辅助检查 中年男性48岁，体胖。饮酒后夜间突发左侧第一跖趾关节剧烈疼痛，不能下地行走，查体发现第一跖趾关节局部红、肿、发热，可触及不规则质硬结节。局部X线检查如图所示。初步诊断：痛风第30页，共48页。（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症 类风湿关节炎化脓性关节炎银屑病关节炎假性痛风第31页，共48页。（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症 无症状期 急性关节炎期 痛风石与慢性关节炎期第32页，共48页。（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随

10、症 无症状期 急性关节炎期 痛风石与慢性关节炎期第33页，共48页。（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症 痛风肾病尿酸性尿路结石第34页，共48页。（2）鉴别诊断（3）分型（4）程度（5）并发症（6）伴随症 冠心病高脂血症2型糖尿病第35页，共48页。三、从系统入手的诊断思维方法（自学）第36页，共48页。第三节 临床诊断思维的原则 有病与无病 主导思维：将诊者看成病人，考虑有病的原则。 器官与功能 主导思维：首先考虑器质性疾病的原则。 一元与多元 主导思维：首先考虑一元论的原则，尽量用一个 疾病去思维贯穿多种表现。 常见与少见 主导思维：首先考虑常见病、多发病的原则。第

11、37页，共48页。全身与局部 主导思维：遵循整体观点，首先考虑全身疾病。个性与共性 主导思维：首先考虑共性的原则。良性与恶性 主导思维：遵循按恶性病查，按良性病治的原则。问号与句号 主导思维：遵循留有余地的原则。第38页，共48页。 动与静 主导思维：遵循“动”是绝对的原则，始终保持发展 的思维。 诊断与治疗 主导思维：恰当安排治疗时机的原则。 病人与疾病 主导思维：全方位治疗病人的原则。 病人与医生 主导思维：遵循医生处于主导地位的原则。第39页，共48页。第四节 正确的诊断从哪里来自学第40页，共48页。第五节 判断诊断正误的标准 黄金标准? 特征性的查体所见 特异性检查 病理所见 临床上

12、最重的黄金标准。 手术探查 治疗效果第41页，共48页。第六节 误诊误诊的概念误诊界定的划分 非过失性误诊 过失性误诊 对疾病的判断未正确，或未完全正确 错误的诊断第42页，共48页。 病人因素 医生因素 客观因素误诊原因第43页，共48页。误诊分类（自学）按过失原因分类 责任性误诊 不良的服务态度、工作作风、思维方法和职业道德 技术性误诊 兼有性误诊按误诊的形式或程度分类 部分误诊 完全误诊 拖延性误诊按误诊的后果分类 死亡性误诊 伤害性误诊 一般性误诊第44页，共48页。避免误诊的方法（自学） 树立“一切为了病人”的思想 塑造“渊博精湛医术”的形象 具备“科学灵活辩证”的思维 发挥“群体团

13、结协作”的作用 健全“各项医疗管理”制度 牢记“发展是硬道理”铭言第45页，共48页。面对21世纪的思考（自学） 思维的偏差 思维意念机械 思维程序颠倒 思维方法简化 对未来思维的思考第46页，共48页。Thanks!第47页，共48页。1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。3、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力!4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过

14、分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃!25、你不能拼爹的时候，你就只能去拼命！26、如果人生的旅程上没有障碍，人还有什么可做的呢。27、我们无法选择自己的出身，可是我们的未来是自己去改变的。励志名言：比别人多一点执着，你就会创造奇迹28、伟人之所以伟大，是因为他与别人共处逆境时，别人失去了信心，他却下决心实现自己的目标。29、人生就像一道漫长的阶梯，任何人也无法逆向而行，只能在急促而繁忙的进程中，偶尔转过头来，回望自己留下的蹒跚脚印。30、时间，带不走真正的朋友；岁月

15、，留不住虚幻的拥有。时光转换，体会到缘分善变；平淡无语，感受了人情冷暖。有心的人，不管你在与不在，都会惦念；无心的情，无论你好与不好，只是漠然。走过一段路，总能有一次领悟；经历一些事，才能看清一些人。31、我们无法选择自己的出身，可是我们的未来是自己去改变的。32、命好不如习惯好。养成好习惯，一辈子受用不尽。33、比别人多一点执着，你就会创造奇迹。50、想像力比知识更重要。不是无知，而是对无知的无知，才是知的死亡。51、对于最有能力的领航人风浪总是格外的汹涌。52、思想如钻子，必须集中在一点钻下去才有力量。53、年少时，梦想在心中激扬迸进，势不可挡，只是我们还没学会去战斗。经过一番努力，我们终

16、于学会了战斗，却已没有了拼搏的勇气。因此，我们转向自身，攻击自己，成为自己最大的敌人。54、最伟大的思想和行动往往需要最微不足道的开始。55、不积小流无以成江海，不积跬步无以至千里。56、远大抱负始于高中，辉煌人生起于今日。57、理想的路总是为有信心的人预备着。58、抱最大的希望，为最大的努力，做最坏的打算。59、世上除了生死，都是小事。从今天开始，每天微笑吧。60、一勤天下无难事，一懒天下皆难事。61、在清醒中孤独，总好过于在喧嚣人群中寂寞。62、心里的感觉总会是这样，你越期待的会越行越远，你越在乎的对你的伤害越大。63、彩虹风雨后，成功细节中。64、有些事你是绕不过去的，你现在逃避，你以后

17、就会话十倍的精力去面对。65、只要有信心，就能在信念中行走。66、每天告诉自己一次，我真的很不错。67、心中有理想 再累也快乐68、发光并非太阳的专利，你也可以发光。69、任何山都可以移动，只要把沙土一卡车一卡车运走即可。70、当你的希望一个个落空，你也要坚定，要沉着！71、生命太过短暂，今天放弃了明天不一定能得到。72、只要路是对的，就不怕路远。73、如果一个人爱你、特别在乎你，有一个表现是他还是有点怕你。74、先知三日，富贵十年。付诸行动，你就会得到力量。75、爱的力量大到可以使人忘记一切，却又小到连一粒嫉妒的沙石也不能容纳。1、这世上，没有谁活得比谁容易，只是有人在呼天抢地，有人在默默努

18、力。2、当热诚变成习惯，恐惧和忧虑即无处容身。缺乏热诚的人也没有明确的目标。热诚使想象的轮子转动。一个人缺乏热诚就象汽车没有汽油。善于安排玩乐和工作，两者保持热诚，就是最快乐的人。热诚使平凡的话题变得生动。3、起点低怕什么，大不了加倍努力。人生就像一场马拉松比赛，拼的不是起点，而是坚持的耐力和成长的速度。只要努力不止，进步也会不止。4、如果你不相信努力和时光，那么时光第一个就会辜负你。不要去否定你的过去，也不要用你的过去牵扯你的未来。不是因为有希望才去努力，而是努力了，才能看到希望。5、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快

19、，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。6、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。7、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！8、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！9、欲戴王冠，必承其重。

20、哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。11、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。12、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。13、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以