临床医学导论课件

1、临床医学导论Introduction to Clinic Medicine第1页，共100页。2普通基础课临床医学 临床医学导论第2页，共100页。医学发展与中西方医学比较第3页，共100页。4第一节 现代医学的主要发展器官移植 微创外科的发展史及现状医学影像学的发展123第4页，共100页。5器官移植-外科学发展的里程碑 器官移植 (Organ transplantation) 用手术的办法，将保持活力的器官全部或一部分移植到自身的另一部位或另一个体体内的某一部位，吻合主要血供通道和其他 功能性管道主干，替代 原有病变器官的全部或 部分功能。第5页，共100页。6器官移植发展简史 技术上的三

2、大难关 1）血管缝合术：1905年法国卡雷尔发明。 2）移植器官保存： 1967年和1969年由美国的F.O.贝尔泽和G.M.科林斯创制出降温灌洗技术。 3） 免疫抑制方法：排斥反应 1960年代陆续发现有临床实效的免疫抑制药：硫唑嘌呤、泼尼松环磷酰胺等。第6页，共100页。7器官移植现状 全球超100万例次 40万绝症患者重生 2008年统计：我国移植总量居世界第二第7页，共100页。8器官移植现状肾脏：最先开展的器官（1954年），目前效果最好，最长存活40年。 我国：1960年吴阶平院士率先开展，我国超100余家医院可以开展，年移植量仅次于美国，术后最长存活20年。第8页，共100页。9

3、肝脏:1963年美国首例，数量仅次于肾移植，术后最长存活40余年。 我国移植量居全球第二。器官移植现状第9页，共100页。10心脏:1967年南非首例， 最长存活20年。 我国：1978年成功，为亚洲首例。胰腺:1966年美国首例，多与肾脏联合移植。 我国：1989年成功，发展中。肺: 1963年美国首例，80年代长足进展。 我国：相对滞后，90年代开始快速发展。器官移植现状第10页，共100页。11骨髓移植：将正常人的造血干细胞通过静脉输注到患者体内，重建患者的造血功能和免疫功能。 1956年美国首例，现已在临床中广泛开展。各种血液肿瘤、再生不良性贫血症、重度地中海型贫血症器官移植现状第11

4、页，共100页。12 1989年12月3日，美国匹兹堡大学的器官移植专家，经过21个半小时的努力，成功地为辛迪马丁妇女进行了世界首例心脏、肝脏和肾脏多器官移植手术。 器官移植展望第12页，共100页。132011年7月8日，瑞典卡罗林斯卡大学医院成功完成了全球首例人造器官移植。2011年至今，全球有600多人接受过5个器官移植手术器官移植展望人造气管支架第13页，共100页。14法蒂玛安萨里今年在美国迈阿密一家医院诞下一名女婴，因她先前接受过肝脏、胰腺、胃、大肠和小肠移植，成为世界上首例接受5个器官移植后成功分娩的患者。器官移植展望第14页，共100页。15对疾病的诊断还是治疗，都必将会在肉体

5、和精神上遭受到一定的损伤、创伤或伤害，但其程度则可能有所不同。病人付出尽量小的代价而达到同样良好的效果 医生不断追求的目标微创外科-现代外科发展史上的革命第15页，共100页。16 微创外科(Minimally Invasive Surgery MIS 、Minimal Access Surgery MAS): 通过微小创伤或微小入路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作，以达到治疗目的的医学科学分支 最杰出、最典型的代表是内镜技术，如电视腹腔镜技术 特点：对病人的创伤明显小于传统外科手术。 微创外科-现代外科发展史上的

6、革命第16页，共100页。17微创外科的发展1901年 俄罗斯妇科医师Ott 微创外科检查1983年 美国外科医生Semm 世界上首例腹腔镜阑尾切除术1987年 法国妇产科医师Philipe Mouret “顺手牵羊”完成了世界首例腹腔镜下胆囊切除术 从此，微创外科正式跨入历史舞台。第17页，共100页。18腹腔镜手术现场微创外科的发展第18页，共100页。19 2000年 美国FDA正式批准外科手术系统（Da Vinci surgical system, DVSS）用于临床微创外科的发展第19页，共100页。20微创外科的发展外科手术机器人系统第20页，共100页。21微创外科的发展机器人手

7、术的优势：高清晰三维影像，且能够将手术部位放大10-15倍，使手术的效果更加精准。机器手臂灵活、稳定、精确，能够完成各类高难度的精细手术。创伤小。第21页，共100页。22我国微创外科的现状1991年 国内首例经腹腔镜胆囊切除术成功1995年 中华医学会外科学分会成立微创外科、内镜外科学组除腹部外科以外，妇科、泌尿外科、胸外科、骨科、心血管外科甚至整形外科均已采用内镜完成多种手术2007年起 陆续引进手术机器人系统第22页，共100页。23医学影像学的发展概念：医学影像学（Medical Imaing）是指通过各 种成像检查技术获得有关机体内部组织和器官的活体形态结构、生理功能和病理状态的图像

8、，然后根据图像所显示的特点进行疾病诊断以及监视下直接对某些疾病进行治疗的一门新兴的医学科学。第23页，共100页。24医学影像学的研究内容医学影像学包括影像诊断学（diagnostic imaging）和介入影像学（interventional imaging）影像诊断学：X线成像诊断、超声诊断、X线计算机体层成像、核素显象诊断、磁共振成像、分子影像学。介入影像学：介入放射学和介入超声学第24页，共100页。25X线成像检查的临床应用1895年 德国物理学家威廉康拉德伦琴发现 X 射线，获1901年第一届诺贝尔物理学奖普通检查：荧光透视和摄影，临床应用最广泛特殊检查：体层摄影、软X线摄影、放大

9、摄影、荧光摄影造影检查：将对比剂引入缺乏自然对比的组织或器官或周围间隙第25页，共100页。26计算机X线成像（computed radiography, CR)数字X线成像技术（digital radiography, DR)直接数字X线成像（direct digital radiography, DDR）医学影像学的过去、现在和将来第26页，共100页。27数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA)医学影像学的过去、现在和将来第27页，共100页。28超声成像 (Ultrasound，US) 包括超声诊断学、超声治疗学和生物医学超声工程医学

10、影像学的过去、现在和将来第28页，共100页。29 核素显像： 利用放射性核素或其标记物在体内各器官 分布的特殊规律，使用相机和发射体层成像（ECT）设备从人体外器官显像的一种技术。包括单光子发射体层显像（ SPECT） 和正电子发发射体层显像（PET）。 优势：能反映脏器或组织的血流、代谢和功能状况。医学影像学的过去、现在和将来第29页，共100页。30X线计算机体层成像（computed tomography , CT） 1972年英国科学家Hounsfeild 发明，获1979年诺贝尔医学与生理学奖。 头部CT全身CT螺旋CT医学影像学的过去、现在和将来第30页，共100页。31磁共振成

11、像 (Magnetic Resonance Imaging, MRI） 继CT之后医学影像诊断技术的又一重大进展，20世纪70年代末开始用于临床。 医学影像学的过去、现在和将来第31页，共100页。32图像存档和传输系统（ Picture Archiving and Communication Systems，PACS)，意思为影像归档和通信系统。医学影像学的过去、现在和将来第32页，共100页。33介入医学（介入影像学） 1964年美国首例经皮冠脉血管成形术，目前已成为和内科治疗、外科治疗并列的第三大临床治疗手段，属微创外科范畴。 包括介入诊断学和介入治疗学。医学影像学的过去、现在和将来第3

12、3页，共100页。34第二节 21世纪医学发展趋势第34页，共100页。35（一）基因医学什么是基因？ 1953年 美国生物学家James Watson 和Francis Crick共同发现了DNA分子结构的双螺旋模型 Nature 1962年同获诺贝尔医学奖 第35页，共100页。36基因医学人类基因组计划（Human Genome Project） 1986年提出 1990年正式启动 10年 27亿美元 6国参与（中国）主要任务：人类的DNA测序2003年4月，人类基因组序列图“生命天书” 绘制成功，完成了 4张图谱的测定第36页，共100页。37后基因组时代（the post genom

13、ic era） Step1 基因的结构信息（生命天书） Step2 基因的功能和实际应用：测定基因的DNA序列、解释生命的所有遗传信息转移到从分子整体水平对生物学功能的研究上，在分子层面上探索人类健康和疾病的奥秘。 分子生物时代-结构基因组时代功能基因组时代基因医学第37页，共100页。38后基因组时代（the post genomic era） 基因医学 蛋白质组学（Proteomics） 以蛋白质组为研究对象的新的研究领域，主要研究细胞内蛋白质的表达及其功能与基因的关系，从而阐明疾病的分子机制。 基因 蛋白质 生物学功能第38页，共100页。39基因时代的遐想与思考“基因卡” 目前已可以预

14、测1300多种疾病“基因治疗” 遗传、肿瘤、病毒疾病领域“基因超人” 基因医学第39页，共100页。40基因医学 2006 年10月30日，世界首对孪生“设计婴儿”（图中间的婴儿）在英国降生，为了避免孩子以后患上亨廷顿氏病，贝克夫妇利用基因测试技术筛选胚胎，他们生出了一对健康的双胞胎 第40页，共100页。41（二）再生医学干细胞(Stem Cell) 一种具有持久或终身自我更新、高度增殖和多向分化潜能的细胞，分为胚胎干细胞和成体干细胞。第41页，共100页。42各种成体干细胞脂肪干细胞神经干细胞骨骼干细胞再生医学横向分化功能第42页，共100页。43再生医学（regenerative med

15、icine） 现代临床医学的一种崭新治疗模式，以再生、再造、代替和新生为基本治疗原理的现代干细胞移植治疗术，主要利用干细胞具有的向各种细胞分化转变能力治疗疾病。包括人体组织工程、干细胞移植和药物/基因疗法三大研究方向。再生医学第43页，共100页。44再生医学史上的精彩片段1990年，同种异体胰岛细胞移植治疗糖尿病 2001年，胚胎干细胞诱导分化为能产生胰岛素的细胞2001年8月，自体骨髓干细胞直接注入心肌梗死患者的冠状动脉，10周后，心肌梗死面积缩小神经元可再生骨、皮肤、肝细胞、血管再生再生医学第44页，共100页。45牵动未来生命的议题胚胎干细胞的“生命权”之争 2003年12月 我国发布

16、人胚胎干细胞研究的伦理指导原则 2006年 欧盟决定不资助“涉及毁坏人类胚胎”研究再生医学第45页，共100页。46牵动未来生命的议题皮肤细胞-细胞胚胎 诱导多功能干细胞（induced pluripoted stem cell, ips细胞）的解围之举用iPS细胞通过四倍体囊胚注射得到存活并具有繁殖能力的小鼠，从而在世界上第一次证明了iPS细胞的全能性。第一个出生的iPS小鼠被命名为“小小”（Tiny）【首席科学家曾凡一和中国科学院动物所研究员周琪等】再生医学第46页，共100页。47展望再生医学取下一个皮肤细胞，你想再造什么？人造精子 “基因”儿女第47页，共100页。48（三）核酸疫苗瘟

17、疫与人类文明的博弈15世纪天花中世纪欧洲的鼠疫，1351年鼠疫消退时，3000万人死亡，6万伦敦居民剩2.5万霍乱：印度5000名英军死亡；1830年，莫斯科1/2死亡；1832年，西欧和北欧7000多人死亡；曼哈顿5万死亡1918年西班牙大流感：2500万-5000万死亡第48页，共100页。49疫苗点燃文明之光中国人发明“人痘接种术”英国 琴纳（Jenner） 发明“牛痘”法国 路易斯巴斯德 (Louis Pasteur) 疾病细菌学说 发明预防接种方法 核酸疫苗第49页，共100页。50疫苗（Vaccine） 由减毒的或灭活的病原微生物制得的、具有刺激机体产生针对病原微生物的特异抗体或细

18、胞免疫的生物制品。由细菌制成的称为菌苗，而由病毒、立克次体、螺旋体等制成的称为疫苗。核酸疫苗第50页，共100页。51传统疫苗 灭活疫苗 减毒活疫苗 eg: 麻疹疫苗 卡介苗亚单位疫苗（组分疫苗） eg: 伤寒多糖疫苗 乙肝疫苗 核酸疫苗第51页，共100页。52核酸疫苗核酸疫苗（DNA疫苗） 将含有编码外源性蛋白质基因的真核表达质粒DNA直接接种到机体后，通过宿主细胞的转录翻译系统合成抗原蛋白，诱导机体产生特异性细胞和体液免疫应答的一种新型免疫策略。 第52页，共100页。53核酸疫苗的优越性核酸疫苗工艺简便，成本较低，适于大批量生产DNA分子稳定，可制成DNA疫苗冻干苗，便于运输和保存既能

19、诱导体液免疫，又能诱导细胞免疫组成多价疫苗第53页，共100页。54（四）介入医学介入医学（Interventional Medicine） 依靠医学影像设备的引导，利用穿刺和导管技术对疾病进行诊断和治疗，并以治疗为主的一门学科。 优点：定位准确 创伤小 并发症少 疗效好 三大临床治疗手段: 内科治疗、外科治疗、介入治疗第54页，共100页。55介入医学“通”：再通术第55页，共100页。56介入医学“堵”：栓塞术第56页，共100页。57介入医学“注”：灌注技术气管镜介入灌注药物第57页，共100页。58介入医学“消”：消融技术第58页，共100页。59第三节 21世纪的医学实践模式 -循证

20、医学第59页，共100页。60“放血疗法”的风行世界和最终消亡以经验和理论推导为主， 今天强调以科学证据为主-指导临床诊断和治疗第60页，共100页。61循证医学发展史1972年 第一个随机对照实验（Randomized Controlled Trial, RCT） 有关早产儿激素治疗的发展和认识1990年 首篇“系统综述”发表 英国Iain Chalmers 系统综述（Systematic review）：通过全面收集所有相关的研究，对其逐个进行严格评价和分析，得出综合结论的方法，也称“系统评价”。1992年 国际上第一个循证医学组织-英国Cochrane中心创立第61页，共100页。62A

21、rchie Cochrane（1909-1988） 循证医学发展史Archie Cochrane（1909-1988）Iain Chalmers第62页，共100页。63循证医学循证医学（evidence-based medicine, EBM） 遵循现有最好的证据，进行临床实践和制定宏观医疗卫生决策。是当今世界医学领域最重要、最活跃、最前沿的新兴学科。 核心思想：运用最新、最有力的证据来诊断和治疗 最终目的: 寻找和使用最佳证据，指导临床决策 第63页，共100页。64循证医学最佳证据具体医疗环境患者价值取向循证医疗决策第64页，共100页。65循证医学五部曲： 明确患者最关心的问题是什么

22、通过检索科学文献来寻找相关的证据 严格评价这些证据的质量 把最佳证据应用于临床决策 评价决策效果，不断提高临床决策水平循证医学第65页，共100页。66第四节 中西方医学教育比较第66页，共100页。第67页，共100页。终身医学教育-医学教育连续统一体高等院校基本医学教育毕业后医学教育(GME)继续医学教育(CME)第68页，共100页。基本医学教育(Undergraduate Medical Education) 医学院校按考试分数并参考平时学习情况录取学生。 学生入学后不分专业，目的是使医学生具有较广泛的医学基础知识，为今后进一步进行专科训练打下坚实的基础。第69页，共100页。 医学院

23、的入学条件：1、文理学院本科毕业，具有学士学位，并修过医学预科教育课程，比如胚胎学，细菌学，遗传学等。2、参加全国的统一的医学院入学考试( The Medical College Admission Test，MCAT）。3、去相关的研究机构或医院工作一段时间或参加志愿者活动。医学院的录取主要以大学成绩、 MCAT 考试成绩及其他基本的技巧( 学术能力, 个人品质-成熟、 自律、 献身,领导能力等品质)第70页，共100页。 第 1、 2 年学习临床前的( pre- clinical ) 医学基础理论, 由教室与实验室的核心课程组成, 这些课程包括解剖、 生物化学、 生理学、 药理学、 组织学

24、、 胚胎学、 微生物学、 病理学、 病理生理学、 神经科学等课程。 第 3、 4 年的时间在临床各科轮转。 完成 4 年学业, 获得医学博士学位(M. D.）第71页，共100页。医学生从第三年就着手准备参加 USMLE( United States Medical Licensing Examination)，分为三部分,：ST EPI 主要测试对基础学科关键概念的理解能力与基础知识的应用能力，考试内容以医学基础课为主。 STEPII 分为两部分，主要评估对医学知识与临床学科知识的掌握程度.第72页，共100页。毕业后医学教育Graduate Medical Education 毕业后医学教

25、育是指医学生完成医学院校基本医学教育毕业后，进行某一学科规范化的专业培训，是医学教育的第二个阶段。 医学生毕业获得博士学位，必须经过毕业后医学教育-住院医师培训（Residency Training）才能成为专科医生。 第73页，共100页。1889 年,现代住院医师制度- 霍普金斯住院医师系统( Hopkins residency system) , 由 John s Hopkins Hospital 开业之时从德国引进到美国,传播于全美其他医学院. 到 19世纪 30 年代,住院医师制度已经成为医生专业培训的唯一途径。住院医师按学习年限分为 Intern、 Major resident、

26、Senior resident、 Chief resident. 住院医师实行轮转培训,每月换一次科室。在这个阶段, 住院医师还要完成 STEPIII of USMLE 考试,它主要测试解决临床实际问题的能力.完成了住院医师培训并通过了 STEPIII of USMLE 考试, 即成为具有独立从事临床工作资格的执业医师。第74页，共100页。住院医师培训的申请全国住院医师培训配对项目（1）National Resident Matching Program， NRMPNRMP始于1952年目的：为申请者和培训医院提供一个公平竞争和选择机会公布：由有资格开展住院医师培训的医院（约1700所）公布

27、招收住院医师培训的专业（二级或三级学科）、名额、条件等。申请、面试：网上申请，开始面试。第75页，共100页。住院医师培训的申请全国住院医师培训配对项目（2）National Resident Matching Program， NRMP 1995年，共有15,892名美国医学毕业生、14,033 名“独立”申请者（主要包括美国的医生、外国符合条件的医学毕业生）竞争由NRMP公布的7,800个住院医师培训项目：第一年20,751个职位，第二年2,079个职位。 美国医学院毕业生申请住院医师培训录取比例高达92%-98%, 外国医学毕业生约为30%。第76页，共100页。住院医师培训特别培训（F

28、ellowship）： 三级或四级学科培训 例如，经过4年的眼科培训后，将来若要从事眼科美容、眼科病理、青光眼手术的医生，还需经过1-2年的专门培训，获得培训证书。第77页，共100页。住院医师培训的组织机构与管理管理机构：全国毕业后医学教育认可委员会（The Accreditation Council of Graduate Medical Education, ACGME） 创始于1981年 负责对全国7800个培训项目进行管理第78页，共100页。培训经费 联邦政府或州政府：提供住院医师工资和医疗、人身保险费等； 医院：提供教学设备和设施，如教室、手术室、教学仪器设备等； 科室：承担住院

29、医师培训项目的科室（如内科、外科）提供教师、项目主任（Program Director）及其工资等。 Boston地区教学医院住院医师培训费用平均每个住院医师每年约$150,000-$200,000第79页，共100页。美国继续医学教育的发展 起步于20世纪50年代。 1972年正式确定为医学教育的第三个阶段。 各州制定法律，规定医生必须接受继续医学教育，与行医执照制度密切相关。例如：内科医师的资格证书每 10年要更新一次。为此,需要完成至少 5次网上的模拟考试和 1次 (一天 )正式考试。州政府的行医执照则是每 2年换发一次。每三年获得150个学分(Credits)，其中由经过认可的单位主办

30、的项目，不得少于60学分。未获得规定学分不予换发执照。第80页，共100页。医生可以从两种途径获得 CME学分：一是参加专业会议或学习班,一般 2天的会议可得 16个学分。二是参加医生所在或所靠挂的医院提供的学术讲座。美国的医院也有定期评价制度。其中有一条规定就是要求必须为医师和护士提供保质保量的CME。第81页，共100页。ACCME的任务 综观和评价继续医学教育发展； 开展改进继续医学教育的组织和过程的研究； 开发评价继续医学教育的方法或促进其发展，特别是其与病人保健和医学教育延续的关系； 向其成员组织提出对提供继续医学教育的机构和组织进行审查和评估政策；第82页，共100页。ACCME的

31、任务 对提供继续医学教育的机构和组织进行认可； 开发州医学学会认可地方机构和组织的标准，负责保证标准的执行； 阶段性地审查其在继续医学教育中的作用，使其适合公众和专业 第83页，共100页。第84页，共100页。高等医学教育三、五、七、八年制；改革（思考）：数量、规模、层次、结构、专业、质量、效益。第85页，共100页。序号课程名称学期涵盖内容1运动系统3形态学、机能学、影像学、临床技能学，外科学2呼吸系统4形态学、机能学、病原学、影像学、临床技能学、内科学、外科学3消化系统4形态学、机能学、病原学、影像学、临床技能学、内科学、外科学4循环系统4形态学、机能学、影像学、临床技能学、内科学、外科

32、学5血液系统5形态学、机能学、临床技能学、内科学6内分泌系统5形态学、机能学、病原学、临床技能学、内科学、外科学7泌尿生殖系统6形态学、机能学、临床技能学、内科学、外科学、妇产科学8神经系统7形态学、机能学、影像学、临床技能学、神经病学、外科学9风湿免疫系统8形态学、机能学、影像学、临床技能学、内科学、外科学10临床基本技能3-8诊断学、内科学、外科学、妇产科学、神经病学整合的“9+1”课程体系第86页，共100页。中美临床医学教育比较美国中国医学院校数目127180学生数量6.7万60万师生比1:1或更高1:4-1:12入学条件学士学位及MCAT考试高中毕业及高考教育模式两段式：基础课和临床

33、实习三段式：基础课、临床专业课和临床实习学制4+43,5,7,8课程设置大量的小组讨论时间实验学时数多教学方法自我教学，CAI,SP等传统教学法教材使用无统一教材卫生部统一教材考试制度医学院各学科的结业考试及USMLE医学院各学科的结业考试及毕业考试教育经费政府拨款，学杂费收入，研究基金及各类捐赠政府拨款，学杂费收入第87页，共100页。临床住院医师规范化培训试行办法（1993）培训对象：医学本科毕业后从事临床工作的住院医师培训基地：二级甲等及以上条件的医院可以二级学科为单位，申请为基地培训时间：5年培训内容：政治思想、职业道德、临床实践、专业理论知识、外语培训过程与考核： 第一阶段：3年 第二阶段：2年 住院医师培训合格证书第88页，共100页。临床住院医师规范化培训大纲 培训对象：高等医学院校医学本科毕业的住院医师；医学研究生毕业后从事临床工作，按其临床工作实际水平参加相应年度的培训 培训目标：达到卫生技术人员职务试行条例规定的主治医师水平 考核：轮转考核；阶段考核；综合考核 学科：内科、外科、妇产科、